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【摘要】：探讨如何加强对髙血压患者有效性随访。为出院后的高血压患者制定随访方案，在随访过程中主动了解出院患者健康问题，及时开展健康教育和健康指导，帮助其建立良好的生活方式及遵医行为。有效性随访改善了髙血压出院患者的生活方式和遵医行为，自我健康管理能力逐步提高，对提高高血压患者自我健康管理具有积极意义。
【关键词】： 随访； 髙血压； 健康管理
高血压是严重影响人类健康的慢性疾病，中国的高血压具有患病率高、致残率高、死亡率高的“三高”特征，同时又存在着知晓率低、服药率低、控制率低的“三低”现象。高血压病的治疗需要患者终生坚持非药物治疗及药物治疗，有效性随访可提高健康认识，以达到理想的治疗效果。影响血压控制的因素复杂，但是很大程度上取决于高血压患者的自我管理能力[1]。做好高血压患者出院后有效性随访，将医疗服务延伸至社区和家庭，使住院患者的院外治疗能得到专业的技术服务和指导。
1 隨访人员配置
安排高年资、中级职称以上且具有丰富的临床医疗人员从事随访工作，为随访工作有效开展提供基本保证。首先建立髙血压患者随访档案，记录患者姓名、性别、年龄、诊断、入出院时间、主治医师、转归情况、联系电话、家庭住址、随访时间及内容等，在患者出院后4 周内采用电话随访和家庭访视相结合的方法。在随访过程中，针对在随访过程中发现部分患者及家属出院后自我保健意识松懈，认为出院后治疗不重要，时常有不按时服药、不合理饮食、不规律作息等问题进行适时健康宣教，以提高高血压患者个体自我管理能力。此外，通过有效的质量控制措施，对参与随访的医务人员和责任护士等工作质量进行监控，保障随访质量[2]。
2 健康教育工作开展
根据随访中患者存在的健康问题，利用电话随访、家访，对个体疾病恢复情况进行评估，针对性的健康指导； 在院内组织召开出院患者病友联谊会，每周举办1 次健康大讲堂讲座； 医疗专家深入社区开展健康教育及髙血压病义诊活动； 免费发放高血压病健康教育处方、教育手册、新健康报纸等多种髙血压健康教育知识书面宣传，且主要健康教育内容以： 不同类型的高血压基本知识、促使患者的能够正确的认识高血压，并能够正确的认识高血压的相关药物，选择性价比较好的药物，并严格的遵循医嘱合理用药； 利用现代信息及媒介如医院电子滚动屏、健康网站、科室医生微博、微信等多种方式广泛地传播髙血压病防治健康教育知识，提高居民健康意识。
3 良好生活方式养成
建立良好生活方式将是预防和控制慢性疾病最好的策略之一，也是最有效、最简便、最可行、最经济的有力武器和法宝[3]。帮助高血压患者树立健康的饮食习惯，告知其应遵循低盐、低脂、低热量的饮食原则，多食含钾量高的食物、富含维生素丰富的蔬菜水果。 根据患者的身体状况、年龄大小，合理选择运动的强度、种类以及频率和运动持续时间，如身体素质较好，年龄较小的患者，可以选择游泳等运动项目，对于身体状况较差，年龄较大的患者，可以选择慢跑、散步、或者打太极等运动方式。高血压患者在运动过程中，要循序渐进，可以根据个人情况，制定合理的运动计划。 提升高血压患者对运动重视的程度，配合患者制定适宜的运动周期， 保持心情愉快、平稳乐观，提高应激能力。
4 药物治疗依从性
高血压患者必须通过药物控制血压，因此，要指导患者正确服药，定期用药，向患者讲解用药的重要性和必要性，做到长期用药，通过合理的服用降压药，来稳定患者血压，使血压降到理想水平。高血压患者血压是否控制在正常水平与患者是否正确服用降压药有着直接的关系，为此，要指导患者正确使用降压药物，并准确把握服用剂量，包括用法用量以及用藥副反应，严格按照医嘱用药，同时，在治疗过程中，要根据患者的病情和个体差异性，采用分级治疗的方式，不可以随意增加药量或者减少剂量，更不能将保健品作为降压药服用。在用药过程中，密切观察用药反应，一旦发现不适或者异常，及时就诊治疗。本研究随访中发现少数患者未能按照医生处方所开的药物及服药的次数、间隔时间、药量按时服用，或根据自身感觉自行增减药量乃至自行停止服药。为此，随访工作人员采取面对面的方法向患者及其家属讲解高血压的特点和危害、服药的重要性、用药量、服药方法和不良反应，并交代其家属督促患者按时服药，以保持治疗的连续性。并通过相关应急处理方案的降解，促使患者在发生突发情况时，可以采取正确的应急处理方式，为患者的及时就医提供基础[4]。
5 病情监测
在随访中，随访人员教会有条件的患者及家属掌握测量血压的方法及注意事项，每天定时、正确测量。测量后及时记录测量的时间、数值，注明是否服药后测量。以便为治疗提供准确的依据
高血压一旦发生，就需要终身管理。有效的随访是预防严重的心脑血管疾病等并发症的关键。随访是出院后督导的有效方法医疗人员对出院患者实施随访有助于提高患者对健康指导的依从性。当患者出院离开后，随着时间的推延，对医生、护士的嘱咐将逐渐淡忘，依从性降低。及时随访给予患者提醒、指导和关怀，使之继续较好地遵守医嘱，增强患者对特定知识的了解，可改变患者不良的生活方式，帮助患者增强战胜疾病的信心。同时增加患者对医院的信赖，极大提高医院的服务质量和整体形象，有利于促进医患关系的和谐。有效地控制患者的血压，既减少了并发症的发生，又可以减轻患者家属和社会的负担，有着较高的社会价值和经济效益[5]
参考文献：
[1][张向阳. 社区健康教育对高血压患者自我管理能力的影响[J]. 国际护理学杂，2011，30（ 5） ： 727 - 728.
[2] 刘熔雪. 护理干预对老年高血压患者自我管理行为的影响研究
[J]. 临床护理杂志，2012，11（ 1） ： 18 - 20.
[3] 郑丽杰，徐俊，荣超. 农村社区高血压患者健康管理效果评价[J]. 中国卫生事业管理，2015，32（ 4） ： 255 - 256.
[4]邱小灵，吴小勇，叶学英. 自我健康管理模式在社区高血压患者中的应用效果评价[J]. 中国当代医药，2013，20
[5]桂小柯，张丽杰，陈禹保，等高血压早期预警和健康管理平台的构建[J]中国卫生标准管理， （2014（21）：1-3 ）
【关键词】： 随访； 髙血压； 健康管理
高血压是严重影响人类健康的慢性疾病，中国的高血压具有患病率高、致残率高、死亡率高的“三高”特征，同时又存在着知晓率低、服药率低、控制率低的“三低”现象。高血压病的治疗需要患者终生坚持非药物治疗及药物治疗，有效性随访可提高健康认识，以达到理想的治疗效果。影响血压控制的因素复杂，但是很大程度上取决于高血压患者的自我管理能力[1]。做好高血压患者出院后有效性随访，将医疗服务延伸至社区和家庭，使住院患者的院外治疗能得到专业的技术服务和指导。
1 隨访人员配置
安排高年资、中级职称以上且具有丰富的临床医疗人员从事随访工作，为随访工作有效开展提供基本保证。首先建立髙血压患者随访档案，记录患者姓名、性别、年龄、诊断、入出院时间、主治医师、转归情况、联系电话、家庭住址、随访时间及内容等，在患者出院后4 周内采用电话随访和家庭访视相结合的方法。在随访过程中，针对在随访过程中发现部分患者及家属出院后自我保健意识松懈，认为出院后治疗不重要，时常有不按时服药、不合理饮食、不规律作息等问题进行适时健康宣教，以提高高血压患者个体自我管理能力。此外，通过有效的质量控制措施，对参与随访的医务人员和责任护士等工作质量进行监控，保障随访质量[2]。
2 健康教育工作开展
根据随访中患者存在的健康问题，利用电话随访、家访，对个体疾病恢复情况进行评估，针对性的健康指导； 在院内组织召开出院患者病友联谊会，每周举办1 次健康大讲堂讲座； 医疗专家深入社区开展健康教育及髙血压病义诊活动； 免费发放高血压病健康教育处方、教育手册、新健康报纸等多种髙血压健康教育知识书面宣传，且主要健康教育内容以： 不同类型的高血压基本知识、促使患者的能够正确的认识高血压，并能够正确的认识高血压的相关药物，选择性价比较好的药物，并严格的遵循医嘱合理用药； 利用现代信息及媒介如医院电子滚动屏、健康网站、科室医生微博、微信等多种方式广泛地传播髙血压病防治健康教育知识，提高居民健康意识。
3 良好生活方式养成
建立良好生活方式将是预防和控制慢性疾病最好的策略之一，也是最有效、最简便、最可行、最经济的有力武器和法宝[3]。帮助高血压患者树立健康的饮食习惯，告知其应遵循低盐、低脂、低热量的饮食原则，多食含钾量高的食物、富含维生素丰富的蔬菜水果。 根据患者的身体状况、年龄大小，合理选择运动的强度、种类以及频率和运动持续时间，如身体素质较好，年龄较小的患者，可以选择游泳等运动项目，对于身体状况较差，年龄较大的患者，可以选择慢跑、散步、或者打太极等运动方式。高血压患者在运动过程中，要循序渐进，可以根据个人情况，制定合理的运动计划。 提升高血压患者对运动重视的程度，配合患者制定适宜的运动周期， 保持心情愉快、平稳乐观，提高应激能力。
4 药物治疗依从性
高血压患者必须通过药物控制血压，因此，要指导患者正确服药，定期用药，向患者讲解用药的重要性和必要性，做到长期用药，通过合理的服用降压药，来稳定患者血压，使血压降到理想水平。高血压患者血压是否控制在正常水平与患者是否正确服用降压药有着直接的关系，为此，要指导患者正确使用降压药物，并准确把握服用剂量，包括用法用量以及用藥副反应，严格按照医嘱用药，同时，在治疗过程中，要根据患者的病情和个体差异性，采用分级治疗的方式，不可以随意增加药量或者减少剂量，更不能将保健品作为降压药服用。在用药过程中，密切观察用药反应，一旦发现不适或者异常，及时就诊治疗。本研究随访中发现少数患者未能按照医生处方所开的药物及服药的次数、间隔时间、药量按时服用，或根据自身感觉自行增减药量乃至自行停止服药。为此，随访工作人员采取面对面的方法向患者及其家属讲解高血压的特点和危害、服药的重要性、用药量、服药方法和不良反应，并交代其家属督促患者按时服药，以保持治疗的连续性。并通过相关应急处理方案的降解，促使患者在发生突发情况时，可以采取正确的应急处理方式，为患者的及时就医提供基础[4]。
5 病情监测
在随访中，随访人员教会有条件的患者及家属掌握测量血压的方法及注意事项，每天定时、正确测量。测量后及时记录测量的时间、数值，注明是否服药后测量。以便为治疗提供准确的依据
高血压一旦发生，就需要终身管理。有效的随访是预防严重的心脑血管疾病等并发症的关键。随访是出院后督导的有效方法医疗人员对出院患者实施随访有助于提高患者对健康指导的依从性。当患者出院离开后，随着时间的推延，对医生、护士的嘱咐将逐渐淡忘，依从性降低。及时随访给予患者提醒、指导和关怀，使之继续较好地遵守医嘱，增强患者对特定知识的了解，可改变患者不良的生活方式，帮助患者增强战胜疾病的信心。同时增加患者对医院的信赖，极大提高医院的服务质量和整体形象，有利于促进医患关系的和谐。有效地控制患者的血压，既减少了并发症的发生，又可以减轻患者家属和社会的负担，有着较高的社会价值和经济效益[5]
参考文献：
[1][张向阳. 社区健康教育对高血压患者自我管理能力的影响[J]. 国际护理学杂，2011，30（ 5） ： 727 - 728.
[2] 刘熔雪. 护理干预对老年高血压患者自我管理行为的影响研究
[J]. 临床护理杂志，2012，11（ 1） ： 18 - 20.
[3] 郑丽杰，徐俊，荣超. 农村社区高血压患者健康管理效果评价[J]. 中国卫生事业管理，2015，32（ 4） ： 255 - 256.
[4]邱小灵，吴小勇，叶学英. 自我健康管理模式在社区高血压患者中的应用效果评价[J]. 中国当代医药，2013，20
[5]桂小柯，张丽杰，陈禹保，等高血压早期预警和健康管理平台的构建[J]中国卫生标准管理， （2014（21）：1-3 ）