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【关键词】妇科导尿管相关尿路感染；预防对策；研究进展
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309804文章编号：1004-7484（2013）-09-5525-02
医院感染是当前医院管理中的难题，无论是国内或国外管理者都认识到医院感染是影响医院质量的重要问题。美国疾病控制中心统计的住院患者医院感染中，尿路感染列为首位（占42%）[1]。妇科医院感染占首位却是尿路感染，约为400%-67%。在这些尿路感染的病例中，有750%-800%是由留置导尿管所引起，称之为导尿管相关性尿路感染[2]（CAUTI），而相关报道妇产科留置导尿管引起的尿路感染率高达90%以上[3-4]，故导尿致尿路感染（CAUTI）是临床上常见的医院感染，多年来许多学者对CAUTI现状进行了多方面的研究，本文综述如下。
1CAUTI相关危险因素
11妇科因素
111第一由于女性生殖器解剖的特点，尿道口与肛门、阴道口相邻，周围常积有外阴部尿道和阴道的分泌物，并有大量细菌存在，而女性尿道直而短，导尿或作膀胱镜检查前若清洗不彻底，消毒不严，细菌随器械上行，引起尿路感染[5]。
112目前，在不复杂的妇科手术后留置尿管24小时已作为一项常规，留置尿管伴随细菌数量增加和尿液细菌培养阳性率增高[6]；而妇科大面积清扫手术和子宫脱垂等手术中不可避免地损伤了盆腔神经，引起膀胱功能障碍，这些手术需长期留置尿管，不可避免会发生泌尿系感染[7]。
12细菌进入尿路的途径目前大多数学者认为留置尿管时细菌进入膀胱的途径有三[8]：通过尿道周围黏膜经导管腔外进入膀胱引起腔外感染；反复打开导尿管的密闭系统污染了导管内腔；引流袋的污染细菌上行进入膀胱，引起腔内感染。以第一种为多见。
13细菌生物膜的形成细菌生物膜是指附着生物材料或机体腔道表面，由细菌自身及其分泌的藻酸盐酸多糖、纤维蛋白使得细菌互相粘连形成的膜状物[9]。这种生物膜在细菌表明形成了屏障，可以保护细菌免受尿液流冲刷，并阻碍抗菌药物对细菌的杀灭作用，造成细菌的耐药。
14导管因素目前使用的导尿管大多数为乳胶管和硅胶管，尿管材料对壳垢的形成亦有影响，乳胶管由于管壁厚内径相对细使尿液流动慢易易引起尿盐沉积结壳，阻塞管腔，另外，乳胶导尿管为单腔，留置后难固定易造成膀胱和尿道黏膜的损伤；硅胶管因其表面光滑、壁薄内径相对粗、尿液流动快、对粘膜刺激及反应小等优点不易形成壳垢[8-10]，并且全硅胶导尿管为双腔气囊导尿管方便留置易于固定已广泛应用于临床。
2CAUTI的防治策略
到目前为止，预防和治疗CAUTI的方法主要有：①留置导尿管后膀胱内抗菌溶液冲洗或每天更换尿管，因易导致外源性感染而被淘汰：②卫生部2010年颁布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》，在临床工作中要严格执行：包括严格掌握留置导尿的适应证、留置导尿者应选用封闭式导尿系统、保持尿道口相对无菌、选择材质和粗细合适的导尿管、控制尿液pH及渗压、减少留置尿管时间、使用抗菌药物；③逐渐被重视并有待进一步研究的方法，如导尿管被覆银或抗菌药（米诺环素联合利福平或呋喃妥因），不同材料导尿管和物理因子的应用等；谨慎选择，有效防治CAUTI[2]。
21腔外途径感染的预防①应选择粗细、型号适当、质地柔软、对黏膜刺激小的气囊尿管。②置管前严格手卫生、冲洗会阴部，严格遵循无菌操作技术原则，动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜，正确铺无菌巾，充分消毒尿道口，防止污染。③导尿管插入深度适宜，确定气囊完全送进入膀胱后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉导尿管有阻力感，方能防止尿管脱出和尿漏。④保持尿道口相对无菌。留置导尿后，每天用005%碘伏消毒外阴及尿道口周围两次。每次大便后及时清洁会阴肛门外，保持尿管清洁无菌[11-15]，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。
22腔内感染途径的预防①采用密闭式引流系统，持续保持尿液引流系统的密闭，留取标本时应密闭状态下取尿。②集尿袋更换的时间，章华真等研究表明集尿袋中尿液更容易细菌污染[16]；对于更换集尿袋期限各家报道意见不一。章华真，陈培红等探讨了留置导尿管患者更换一次性集尿袋的最佳时间，结果显示每3天更换1次为最佳[17]。③严禁膀胱冲洗。对留置导尿的患者，在许可的情况下，鼓励其多饮水（每天饮水3000ml以上），多排尿，进行生理性膀胱冲洗。如有尿管阻塞时，则应更换尿管。④保证体位引流法，导尿管和引流袋应始终低于膀胱的水平高度，但导尿管又应该始终高于引流袋的水平高度。妥善固定尿管，保持引流尿液通畅。随时注意观察尿液颜色、尿量。避免尿管受压、扭曲、堵塞。⑤尿管的护理及操作应遵守操作规程，严格无菌原则。
23缩短留置导尿管时间对机体来说尿管是外来物，留置时间过长可破坏尿道正常的生理环境，使局部抵抗力降低易引起感染。留置导尿管持续时间与尿路感染有明显关系，申正义等报道插管第3天菌尿发生率267%，第7天菌尿发生率667%，第10天菌尿发生率9337%[18]，刘丁等研究也表明留置导管<10d，尿路感染率为391%，>10d者为823%，>15d尿路感染发生率达100%[19]。由此可见，尿管留置时间越长，感染率越高。
24抗菌药物的应用CAUTI是泌尿生殖系统的常见疾病，由于目前临床医生治疗CAUTI往往限于经验化、大剂量、大包围的诊治模式，增加了诊治成本，还增加了耐药菌株的产生，缺乏针对性的有效治疗；导致近年来CAUTI的菌谱与传统认识和既往报道有较大差别改变。文献[20]报道CAUTI中大肠埃希杆菌占85%，葡萄球菌占10%-15%；但伴随着氟喹诺酮类和头孢菌素类抗生素的过度使用，肠球菌引起的感染性疾病呈上升趋势，在美国该菌占到医院感染病原菌的第二位[21]；张家敏，李雪梅等[22-23]研究结果均显示女性尿路感染菌株以大肠埃希菌为主，其次为肠球菌属；邵茵等的宫颈癌根治术后泌尿系统感染细菌谱及敏感性分析，结果显示女性尿路感染菌株以肠球菌为主，其次是大肠埃细菌[24]；表明肠球菌容易引起女性尿路感染。提示妇产科发生CAUTI时，除了要考虑是革兰阴性杆菌感染，还要考虑是否是肠球菌感染。经验性用药可以使用：头孢曲松、头孢他啶、β-内酰胺类+酶抑制剂，氨基糖苷类，氟喹诺酮类及碳青霉烯类、四环素、替考拉宁等抗菌药物；在经验用药前应采集中段尿送培养，根据药敏结果及时调整抗菌药物，规范用药，尽早控制感染，预防二重感染的发生。 3展望
综上所述，预防和控制CAUTI发生是每一位医务人员刻不容缓的责任。此外，使用益生菌、研制尿路常见病原菌疫苗[25]、发展插管微创技术亦为预防措施的研究方向。
参考文献
[1]Rizvi RM，Nazim MHThe fre quen cyo furi nary sym pto msin women at 2 tending gynae cology clinics at the AgaKhan University Hospital Karachi，Pakistan[J]J Pak Med Assoc，2005，55（11）：489
[2]袁望舒，刘忠良，张海娜，等导尿管相关尿路感染的防治现状及展望[J]中华医院感染学杂志，2011，21（9）：1936-1938
[3]宋红娟，洪祖军2081例产妇导尿后尿路感染与产程关系的观察[J]中国妇幼保健，2010，25：434-435
[4]杨英，妇科手术后导尿管相关尿路感染的原因与预防处理[J]中外医学研究，2011，9（18）：147-148
[5]戴奎歆，高清，薛英杰，等，女性尿路感染的治疗[J]中国乡村医药杂志，2010，4（17）：77-78
[6]邵茵，马利国，李明娥，等，宫颈癌根治术后泌尿系感染细菌谱及敏感性分析[J]中国初级卫生保健，2010，5（24）：38-39
[7]戴晓玲，田美茹，李红梅，等宫颈癌术后预防尿路感染的护理[J]中国社区医师，2009，11（4）：4
[8]王月梅，留置导尿管病人尿路感染的原因与预防[J]齐齐哈尔医学学报，2008，3（29）：
[9]张翠华，任辉导尿管细菌生物膜相关性尿路感染的预防[J]护理研究，2005，19（10）：1985-1987
[10]刘兵，王嘉，李莉华导尿引起尿路感染预防对策及研究进展[J]中华医院感染学杂志，1999，9（3）：191-192
[11]JWWarrenThe Cathetor and Urinary Tract InfectionMed Clin No rth Am，1991，75（2）：481
[12]周洁，韦莉萍，欧阳新华，等不同导尿管材料对大肠埃希菌生物膜形成的影响[J]中华医院感染杂志，2006，16（6）：612-614
[13]JNNnacey，BDelakuntToxicity Study of First and Second Generation Hydrogel-Coated Latex Urinary CathetersBrit J Urol，1991，67（3）：314
[14]杨丽娴，林楚芳，马惜珍，等导尿管外涂氯霉素预防尿路感染的临床研究[J]中华医院感染学杂志，2006，16（9）：1012-1014
[15]章华真，文国华，王晓薇，等留置尿管的感染来源与集尿系统的更换期限的研究[J]现代实用医学，2009，21（1）：39-40
[16]陈培红，陈爱清，陈秀萍，等一次性集尿袋更换时间探讨[J]护理学杂志，2002，17（3）：171-172
[17]申正义，田德英医院感染病学[M]北京：中国医药科技出版社，2007：989-1005
[18]刘丁，陈萍，成瑶，等留置导尿管患者泌尿道感染前瞻性研究[J]中国感染与化疗杂志，2007，7（6）：432-434
[19]Barsic B，Beus I，Marton E，etalNoso comial in fection sinc riti call yil lin fectious disease patients：result sofa 72 year focal surveillance[J]Infection，1999，27（1）：16-22
[20]邱华红，钟海萍福州市134株肠球菌的耐药性分析[J]国外医学（临床生物化学与检验学分册），2005，（6）：383-384
[21]张家敏，张小贤，等女性尿路感染病原体分布及耐药性监测[J]中国妇幼保健，2007，22（22）：3263-3264
[22]李雪梅，赖增新，段穷，等肠球菌引起泌尿系统感染的耐药状况分析[J]中国煤炭工业医学杂志，2010，13（7）：979-980
[23]邵茵，马利国，李明娥，等宫颈癌根治术后泌尿系统感染细菌谱及敏感性分析[J]中国初级卫生保健，2010，24（5）：38-39
[24]陈波曼，余加林细菌生物膜形成和耐药机制研究进展[J]中国抗生素杂志，2005，30（10）：641-644
[25]王睿，裴斐，柴栋，等抗藻酸盐血清与加替沙星联合对铜绿假单胞菌生物被膜形态的影响[J]中华医学杂志，2002，82（18）：1276
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309804文章编号：1004-7484（2013）-09-5525-02
医院感染是当前医院管理中的难题，无论是国内或国外管理者都认识到医院感染是影响医院质量的重要问题。美国疾病控制中心统计的住院患者医院感染中，尿路感染列为首位（占42%）[1]。妇科医院感染占首位却是尿路感染，约为400%-67%。在这些尿路感染的病例中，有750%-800%是由留置导尿管所引起，称之为导尿管相关性尿路感染[2]（CAUTI），而相关报道妇产科留置导尿管引起的尿路感染率高达90%以上[3-4]，故导尿致尿路感染（CAUTI）是临床上常见的医院感染，多年来许多学者对CAUTI现状进行了多方面的研究，本文综述如下。
1CAUTI相关危险因素
11妇科因素
111第一由于女性生殖器解剖的特点，尿道口与肛门、阴道口相邻，周围常积有外阴部尿道和阴道的分泌物，并有大量细菌存在，而女性尿道直而短，导尿或作膀胱镜检查前若清洗不彻底，消毒不严，细菌随器械上行，引起尿路感染[5]。
112目前，在不复杂的妇科手术后留置尿管24小时已作为一项常规，留置尿管伴随细菌数量增加和尿液细菌培养阳性率增高[6]；而妇科大面积清扫手术和子宫脱垂等手术中不可避免地损伤了盆腔神经，引起膀胱功能障碍，这些手术需长期留置尿管，不可避免会发生泌尿系感染[7]。
12细菌进入尿路的途径目前大多数学者认为留置尿管时细菌进入膀胱的途径有三[8]：通过尿道周围黏膜经导管腔外进入膀胱引起腔外感染；反复打开导尿管的密闭系统污染了导管内腔；引流袋的污染细菌上行进入膀胱，引起腔内感染。以第一种为多见。
13细菌生物膜的形成细菌生物膜是指附着生物材料或机体腔道表面，由细菌自身及其分泌的藻酸盐酸多糖、纤维蛋白使得细菌互相粘连形成的膜状物[9]。这种生物膜在细菌表明形成了屏障，可以保护细菌免受尿液流冲刷，并阻碍抗菌药物对细菌的杀灭作用，造成细菌的耐药。
14导管因素目前使用的导尿管大多数为乳胶管和硅胶管，尿管材料对壳垢的形成亦有影响，乳胶管由于管壁厚内径相对细使尿液流动慢易易引起尿盐沉积结壳，阻塞管腔，另外，乳胶导尿管为单腔，留置后难固定易造成膀胱和尿道黏膜的损伤；硅胶管因其表面光滑、壁薄内径相对粗、尿液流动快、对粘膜刺激及反应小等优点不易形成壳垢[8-10]，并且全硅胶导尿管为双腔气囊导尿管方便留置易于固定已广泛应用于临床。
2CAUTI的防治策略
到目前为止，预防和治疗CAUTI的方法主要有：①留置导尿管后膀胱内抗菌溶液冲洗或每天更换尿管，因易导致外源性感染而被淘汰：②卫生部2010年颁布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》，在临床工作中要严格执行：包括严格掌握留置导尿的适应证、留置导尿者应选用封闭式导尿系统、保持尿道口相对无菌、选择材质和粗细合适的导尿管、控制尿液pH及渗压、减少留置尿管时间、使用抗菌药物；③逐渐被重视并有待进一步研究的方法，如导尿管被覆银或抗菌药（米诺环素联合利福平或呋喃妥因），不同材料导尿管和物理因子的应用等；谨慎选择，有效防治CAUTI[2]。
21腔外途径感染的预防①应选择粗细、型号适当、质地柔软、对黏膜刺激小的气囊尿管。②置管前严格手卫生、冲洗会阴部，严格遵循无菌操作技术原则，动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜，正确铺无菌巾，充分消毒尿道口，防止污染。③导尿管插入深度适宜，确定气囊完全送进入膀胱后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉导尿管有阻力感，方能防止尿管脱出和尿漏。④保持尿道口相对无菌。留置导尿后，每天用005%碘伏消毒外阴及尿道口周围两次。每次大便后及时清洁会阴肛门外，保持尿管清洁无菌[11-15]，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。
22腔内感染途径的预防①采用密闭式引流系统，持续保持尿液引流系统的密闭，留取标本时应密闭状态下取尿。②集尿袋更换的时间，章华真等研究表明集尿袋中尿液更容易细菌污染[16]；对于更换集尿袋期限各家报道意见不一。章华真，陈培红等探讨了留置导尿管患者更换一次性集尿袋的最佳时间，结果显示每3天更换1次为最佳[17]。③严禁膀胱冲洗。对留置导尿的患者，在许可的情况下，鼓励其多饮水（每天饮水3000ml以上），多排尿，进行生理性膀胱冲洗。如有尿管阻塞时，则应更换尿管。④保证体位引流法，导尿管和引流袋应始终低于膀胱的水平高度，但导尿管又应该始终高于引流袋的水平高度。妥善固定尿管，保持引流尿液通畅。随时注意观察尿液颜色、尿量。避免尿管受压、扭曲、堵塞。⑤尿管的护理及操作应遵守操作规程，严格无菌原则。
23缩短留置导尿管时间对机体来说尿管是外来物，留置时间过长可破坏尿道正常的生理环境，使局部抵抗力降低易引起感染。留置导尿管持续时间与尿路感染有明显关系，申正义等报道插管第3天菌尿发生率267%，第7天菌尿发生率667%，第10天菌尿发生率9337%[18]，刘丁等研究也表明留置导管<10d，尿路感染率为391%，>10d者为823%，>15d尿路感染发生率达100%[19]。由此可见，尿管留置时间越长，感染率越高。
24抗菌药物的应用CAUTI是泌尿生殖系统的常见疾病，由于目前临床医生治疗CAUTI往往限于经验化、大剂量、大包围的诊治模式，增加了诊治成本，还增加了耐药菌株的产生，缺乏针对性的有效治疗；导致近年来CAUTI的菌谱与传统认识和既往报道有较大差别改变。文献[20]报道CAUTI中大肠埃希杆菌占85%，葡萄球菌占10%-15%；但伴随着氟喹诺酮类和头孢菌素类抗生素的过度使用，肠球菌引起的感染性疾病呈上升趋势，在美国该菌占到医院感染病原菌的第二位[21]；张家敏，李雪梅等[22-23]研究结果均显示女性尿路感染菌株以大肠埃希菌为主，其次为肠球菌属；邵茵等的宫颈癌根治术后泌尿系统感染细菌谱及敏感性分析，结果显示女性尿路感染菌株以肠球菌为主，其次是大肠埃细菌[24]；表明肠球菌容易引起女性尿路感染。提示妇产科发生CAUTI时，除了要考虑是革兰阴性杆菌感染，还要考虑是否是肠球菌感染。经验性用药可以使用：头孢曲松、头孢他啶、β-内酰胺类+酶抑制剂，氨基糖苷类，氟喹诺酮类及碳青霉烯类、四环素、替考拉宁等抗菌药物；在经验用药前应采集中段尿送培养，根据药敏结果及时调整抗菌药物，规范用药，尽早控制感染，预防二重感染的发生。 3展望
综上所述，预防和控制CAUTI发生是每一位医务人员刻不容缓的责任。此外，使用益生菌、研制尿路常见病原菌疫苗[25]、发展插管微创技术亦为预防措施的研究方向。
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