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【中图分类号】R71【文献标识码】C【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘要】剖宫产术后覆盖子宫瘢痕的前置胎盘均属于凶险型胎盘，其易发生胎盘置入，临床需采用较为特殊方式行诊治工作。临床诊断凶险型前置胎盘常经多普勒超声，及MRI辅助检查诊断。处理过程中包括早期明确诊断、积极手术准备、麻醉方式、术中止血方式选择。进而有效改善孕妇与婴儿的手术预后效果。
【关键字】凶险型前置胎盘、诊断、处理
1993年Chattopadbyay[1]提出凶险型前置胎盘为存在剖宫产史，前置胎盘覆盖于子宫瘢痕，且胎盘植入。近些年国外研究表明，凶险型胎盘发生与剖宫产率关系密切，剖宫产次数增多随之该病症发生率加大。1次剖宫产后该病发生率为2%～3%，2次后则发生率为40%。临床前置胎盘可经产前超声检查有效诊断出，凶险型前置胎盘可导致严重产科并发症，因此产科医生高度重视孕前筛查宣教、产前诊断等工作。。本文简要概述了当今凶险型前置胎盘的诊断、治疗进展。
1、发病机制
凶险型前置胎盘 级和II级的胎盘植入范围主要为子宫动脉上行支供血，III级包含了子宫动脉上、下行分支，IV级的血供除了子宫动脉，还包含了骼内动脉其他分支。现凶险型前置胎盘发病机制尚未明确。临床常认为与蜕膜发育不良或过度的滋养细胞侵袭有关，导致蜕膜组织和胎盘绒毛组织侵袭能力失衡。在剖宫产后切口处子宫内膜，瘢痕难以愈合使得绒毛与胎盘侵入肌层，因此凶险型前置胎盘多伴有胎盘植入。随着剖宫产次数增加，子宫内膜损伤加重，瘢痕情况加重，胎盘植入发生率显著提高。因此临床认为凶险型前置胎盘病因也包括血管生成因子异常表达、滋养层细胞分泌侵袭相关因子。
2、诊断
患者具有剖宫产史；孕中晚期伴有无痛性阴道出血，且伴有先異常胎产、先露高浮等症状时应警惕是否出现凶险型前置胎盘。该病产前诊断多采用超声检查，若超声检查不确定时即可经MRI辅助检查[2]。目前主要包括彩色多普勒超声、三维多普勒超声和MRI3种检测手段。
临床常采用影像学检查对胎盘植入进行诊断，其中多采用多普勒超声与灰阶超声。Comstock研究表明，妊娠10周孕妇声像图呈孕囊覆盖在子宫疤痕，后期则被确诊存在植入型胎盘。可认为早孕期异常声像图呈局灶胎盘实质内隙血流，于子宫下段基层存在孕囊，促进形成前置胎盘[3]。即使早孕期超声诊断的预测价值不确定，但仍需重视早孕期孕妇行影像学随访，妊娠第2、3个月仍需注意存在的胎盘植入。
典型超声声像呈广泛胎盘实质内腔隙血流，胎盘回声暗区厚度超过1cm，具有很多暗区，在胎盘基板到绒毛板全层分布，加大帧率即出现层流式和脉冲式血流，胎盘和肌层边界不清。非胎盘组织存在有脉冲搏动血管。此时病灶胎盘实质内腔隙血流，可在子宫浆膜和膀胱交界处存在较多血管，胎盘基底存在静脉丛，胎盘基底血流信号消失。
不典型超声声像时，可采用MRI辅助检查。异常MRI呈宫腔中存在胎囊，子宫峡部水平突向子宫前壁。胎囊和膀胱间包周围肌层表现异常，宫颈管结构完整。若局部蜕膜层存在缺失，胎盘附着时子宫肌层变薄，子宫肌层明显侵入，则诊断为凶险型前置胎盘胎盘植入。由于MRI辅助诊断依靠子宫肌层与胎盘组织关系，特异性强，敏感度低，因此单独诊断不可采用MRI，需行临床综合分析。
3、治疗
凶险型前置胎盘常经剖宫产手术终止妊娠。术前应制定多学科个性化治疗方案，其学科包括妇产科、血库、麻醉科、泌尿科以及放射科等医生共同参与。最好经择期手术，选择良好时机，且做好充分准备。凶险型前置胎盘经多学科医疗团队合作治疗，可有效降低患者死亡率。
3.1终止妊娠时机 国内教科书主张中央型前置胎盘期待至妊娠36周最合适。英国2005年指南主张期待至妊娠37周以后，建议对于一般性前置胎盘患者终止妊娠时机应在妊娠38周以上。凶险型前置胎盘择期手术，可有效缩短手术时间，降低ICU住院率，且控制发生输血并发症。临床选择合适终止妊娠时机严重影响了孕妇及围产结局。在妊娠35周孕妇，高于90%患者伴有胎盘粘连出血。当今临床上认为，减少急诊手术，降低并发症，可于妊娠34～35周患者接受剖宫产手术[4]。刘兴会[5]认为应根据有无胎盘植入、前置胎盘类型、确诊时孕周、剖宫产次数、阴道流血量、有无合并休克、胎儿是否存活、是否临产等因素综合判定，应该遵循个体化原则，注意平衡孕妇及胎儿两方面的利益。
3.2麻醉方式选择 麻醉的选择根据凶险性前置胎盘胎盘植入程度而定，可选择全麻、连硬外、联合麻醉。目前临床多选择经个体化麻醉，由于盆腔广泛浸润、术中出血量大，因此首选全身麻醉。无论选择哪种麻醉方式，均需建立口径较大的静脉通道，促进输注血制品，同时需血流动力学监测，注重防范血栓栓塞、神经压迫等。
3.3 术中止血方式选择 由于纱布有很强的吸血作用，不易观察出血及疗效，感染机会较大，并且宫腔填塞松紧程度掌握困难而限制了在临床上的应用。曾月娥[6]等认为宫腔纱条填塞法是以物理性压迫为原理，通过压迫刺激子宫感受器，增强子宫收缩力，同时纱条压迫胎盘剥离面，有利于血小板聚集、激活及凝血因子的释放，加速血栓形成，从而达到止血效果，其操作简单且疗效肯定，是临床常用的止血方法。胡路琴[7]等研究指出：刺激子宫平滑肌细胞间缝隙连接，有效改善宫缩；其天然前列腺素F2α成分促使血小板大量聚集，释放多种血管活性物质，使血小板勃性变形并形成血栓；同时伴随凝血因子的大量释放，大量凝血块形成并堵塞胎盘剥离面的开放血窦，从而达到有效的止血效果。张建英[8]等认为明胶海绵具有大面积吸水表面，可以吸入比本身重量大数倍的血液，并使血液在其内凝固。宫腔内填塞可吸收明胶海绵，可加快其渗血面的血栓形成，稳定血凝块，促进凝血，明显减少活动性出血及缓慢的渗血，且大量明胶海绵可起压迫作用，达到止血的目的。其本身可在4-6周内被机体吸收，可以留置体腔内或创腔内，适用于不易止血的毛细血管渗血。也有研究报道[9]在剖宫产和子宫切除术前堵塞子宫附近血管，如用18mm气囊堵塞骼总动脉或骼内动脉，可明显减少术中出血量。陈敦金教授近年提出的经子宫后路子宫修补术，采用子宫下段横行环状压迫缝合术联合子宫下段修补术为主的子宫外压迫法处理凶险型前置胎盘伴胎盘植入取得了良好的效果。。文献统计，约90% 的患者术中出血超过3000ml，10% 的患者超过10 000ml。总之，55% 的产妇需要输血，且21% 的病例输血量超过5U 红细胞[10]。 3.4 手术方式选择 胎盘植入程度、手术经验、临床条件及患者意愿均决定是够行子宫切除。当今临床上并无统一规范，需个体化处理。保守手术治疗中可伴有严重并发症，包括出血、感染、弥漫性血管内凝血等，需再次行剖腹探查且行子宫切除[11]。鲁小华[12]认为凶险型前置胎盘往往发生严重的产后出血、休克、DIC，其诊断及处理不同于普通型前置胎盘，必要时需要急诊进行子宫切除，紧急情况下可以进行阴道填塞或腹腔填塞。保守治疗孕妇可能于产后数月内均存在严重死亡可能，仍需在产后期参与随访治疗。因此笔者认为无生育要求患者最优选择为切除子宫。其中需注意植入性胎盘保守手术治疗的死亡率与严重并发症发生率易被低估，因此需制定个体化方案进行最优治疗。现介入医学不断发展，已于凶险型前置胎盘治疗过程中广泛应用。相关研究指出，放置球囊导管可避免子宫切除，保留生育能力。可放置选择近端主动脉、髂内动脉远端。文献报道，在胎盘娩出前行双侧髂内动脉或子宫动脉结扎，可有效降低子宫切除几率，但因设备及技术限制，该术式仍存在一定的局限性[13-14]。
综上所述，临床妊娠期中凶险型前置胎盘为严重并发症，且发生率与死亡率逐年上升。患者经产前明确诊断、积极手术准备、手术多科室写作、制定个体化手术方案等均有效提高孕妇与婴儿的预后质量。其中是否保留子宫根据患者意愿进行。
参考文献
[1]Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM. Placenta previa and accreta after previous cesarean section [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 1993， 52： 151- 156.
[2]Arduini M，Epicoco G，Clerici G. B- Lynch suture，intrauterine balloon，and endouterine hemostatic suture for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa accrete[J].Int J Gynaecol Obstet， 2010， 108： 191- 193.
[3]Lo c S，Clémence A， Gilles K， et al. Maternal Outcome After Conservative Treatment of Placenta Accreta [J]. Obstet Gynecol， 2010， 115（ 3） ： 526- 534.
[4]吳春茹， 周爱青， 贺全勤. 瘢痕子宫合并前置胎盘再次剖宫产 48例临床分析[J] .中国实用医刊， 2013， 40（8）：91- 92.
[5]刘兴会，姚强，凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，’2011，27（2） ：85-88
[6]曾月娥.宫腔纱条填塞治疗剖宫产术中出血78例的临床疗效[J].临床和实验医学杂志，2011，10（14）：1119，1122
[7]胡路琴，刘正平，刘雁. 凶险型前置胎盘剖宫产术中采用胎盘边缘切口的26例临床分析[J].现代妇产科进展2013，22（8）685-686
[8]张建英，陈 莉，张丽翎.分娩期软产道特质性出血的止血方法[J].中国妇幼保健，2010，25（27）3983-3984.
[9]孙雯苏，春宏，刘玉冰等.经子宫后路子宫修补术处理穿透性胎盘植入二例[J]. 中华围产医学杂志， 2013， 16（8）： 511-512.
[10]bcl-2 expression by small interfering RNA induces autophagiccell death in MCF-7 breast cancer cells[J]. Autophagy，2008，4（ 5） ： 669-679
[11]张一清.凶险型前置胎盘40例临床分析[J].浙江医学，2013，35（12）：1192- 1194.
[12]鲁小华. 植入型凶险型前置胎盘34例临床分析[J].中外医学研究，2013.11（2）：172-173
[13]石琪，李佳平.子宫下段局部全层压迫缝合术联合改良B-Lynch缝合术治疗凶险型前置胎盘4例[J/CD].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2012，8（4）：532.
[14]李新琳，漆洪波.宫腔阴道填塞联合子宫横行捆绑术治疗凶险型前置胎盘导致的剖宫产术后出血的I临床疗效分析[J/CD].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2012，8（1）：67—68
【摘要】剖宫产术后覆盖子宫瘢痕的前置胎盘均属于凶险型胎盘，其易发生胎盘置入，临床需采用较为特殊方式行诊治工作。临床诊断凶险型前置胎盘常经多普勒超声，及MRI辅助检查诊断。处理过程中包括早期明确诊断、积极手术准备、麻醉方式、术中止血方式选择。进而有效改善孕妇与婴儿的手术预后效果。
【关键字】凶险型前置胎盘、诊断、处理
1993年Chattopadbyay[1]提出凶险型前置胎盘为存在剖宫产史，前置胎盘覆盖于子宫瘢痕，且胎盘植入。近些年国外研究表明，凶险型胎盘发生与剖宫产率关系密切，剖宫产次数增多随之该病症发生率加大。1次剖宫产后该病发生率为2%～3%，2次后则发生率为40%。临床前置胎盘可经产前超声检查有效诊断出，凶险型前置胎盘可导致严重产科并发症，因此产科医生高度重视孕前筛查宣教、产前诊断等工作。。本文简要概述了当今凶险型前置胎盘的诊断、治疗进展。
1、发病机制
凶险型前置胎盘 级和II级的胎盘植入范围主要为子宫动脉上行支供血，III级包含了子宫动脉上、下行分支，IV级的血供除了子宫动脉，还包含了骼内动脉其他分支。现凶险型前置胎盘发病机制尚未明确。临床常认为与蜕膜发育不良或过度的滋养细胞侵袭有关，导致蜕膜组织和胎盘绒毛组织侵袭能力失衡。在剖宫产后切口处子宫内膜，瘢痕难以愈合使得绒毛与胎盘侵入肌层，因此凶险型前置胎盘多伴有胎盘植入。随着剖宫产次数增加，子宫内膜损伤加重，瘢痕情况加重，胎盘植入发生率显著提高。因此临床认为凶险型前置胎盘病因也包括血管生成因子异常表达、滋养层细胞分泌侵袭相关因子。
2、诊断
患者具有剖宫产史；孕中晚期伴有无痛性阴道出血，且伴有先異常胎产、先露高浮等症状时应警惕是否出现凶险型前置胎盘。该病产前诊断多采用超声检查，若超声检查不确定时即可经MRI辅助检查[2]。目前主要包括彩色多普勒超声、三维多普勒超声和MRI3种检测手段。
临床常采用影像学检查对胎盘植入进行诊断，其中多采用多普勒超声与灰阶超声。Comstock研究表明，妊娠10周孕妇声像图呈孕囊覆盖在子宫疤痕，后期则被确诊存在植入型胎盘。可认为早孕期异常声像图呈局灶胎盘实质内隙血流，于子宫下段基层存在孕囊，促进形成前置胎盘[3]。即使早孕期超声诊断的预测价值不确定，但仍需重视早孕期孕妇行影像学随访，妊娠第2、3个月仍需注意存在的胎盘植入。
典型超声声像呈广泛胎盘实质内腔隙血流，胎盘回声暗区厚度超过1cm，具有很多暗区，在胎盘基板到绒毛板全层分布，加大帧率即出现层流式和脉冲式血流，胎盘和肌层边界不清。非胎盘组织存在有脉冲搏动血管。此时病灶胎盘实质内腔隙血流，可在子宫浆膜和膀胱交界处存在较多血管，胎盘基底存在静脉丛，胎盘基底血流信号消失。
不典型超声声像时，可采用MRI辅助检查。异常MRI呈宫腔中存在胎囊，子宫峡部水平突向子宫前壁。胎囊和膀胱间包周围肌层表现异常，宫颈管结构完整。若局部蜕膜层存在缺失，胎盘附着时子宫肌层变薄，子宫肌层明显侵入，则诊断为凶险型前置胎盘胎盘植入。由于MRI辅助诊断依靠子宫肌层与胎盘组织关系，特异性强，敏感度低，因此单独诊断不可采用MRI，需行临床综合分析。
3、治疗
凶险型前置胎盘常经剖宫产手术终止妊娠。术前应制定多学科个性化治疗方案，其学科包括妇产科、血库、麻醉科、泌尿科以及放射科等医生共同参与。最好经择期手术，选择良好时机，且做好充分准备。凶险型前置胎盘经多学科医疗团队合作治疗，可有效降低患者死亡率。
3.1终止妊娠时机 国内教科书主张中央型前置胎盘期待至妊娠36周最合适。英国2005年指南主张期待至妊娠37周以后，建议对于一般性前置胎盘患者终止妊娠时机应在妊娠38周以上。凶险型前置胎盘择期手术，可有效缩短手术时间，降低ICU住院率，且控制发生输血并发症。临床选择合适终止妊娠时机严重影响了孕妇及围产结局。在妊娠35周孕妇，高于90%患者伴有胎盘粘连出血。当今临床上认为，减少急诊手术，降低并发症，可于妊娠34～35周患者接受剖宫产手术[4]。刘兴会[5]认为应根据有无胎盘植入、前置胎盘类型、确诊时孕周、剖宫产次数、阴道流血量、有无合并休克、胎儿是否存活、是否临产等因素综合判定，应该遵循个体化原则，注意平衡孕妇及胎儿两方面的利益。
3.2麻醉方式选择 麻醉的选择根据凶险性前置胎盘胎盘植入程度而定，可选择全麻、连硬外、联合麻醉。目前临床多选择经个体化麻醉，由于盆腔广泛浸润、术中出血量大，因此首选全身麻醉。无论选择哪种麻醉方式，均需建立口径较大的静脉通道，促进输注血制品，同时需血流动力学监测，注重防范血栓栓塞、神经压迫等。
3.3 术中止血方式选择 由于纱布有很强的吸血作用，不易观察出血及疗效，感染机会较大，并且宫腔填塞松紧程度掌握困难而限制了在临床上的应用。曾月娥[6]等认为宫腔纱条填塞法是以物理性压迫为原理，通过压迫刺激子宫感受器，增强子宫收缩力，同时纱条压迫胎盘剥离面，有利于血小板聚集、激活及凝血因子的释放，加速血栓形成，从而达到止血效果，其操作简单且疗效肯定，是临床常用的止血方法。胡路琴[7]等研究指出：刺激子宫平滑肌细胞间缝隙连接，有效改善宫缩；其天然前列腺素F2α成分促使血小板大量聚集，释放多种血管活性物质，使血小板勃性变形并形成血栓；同时伴随凝血因子的大量释放，大量凝血块形成并堵塞胎盘剥离面的开放血窦，从而达到有效的止血效果。张建英[8]等认为明胶海绵具有大面积吸水表面，可以吸入比本身重量大数倍的血液，并使血液在其内凝固。宫腔内填塞可吸收明胶海绵，可加快其渗血面的血栓形成，稳定血凝块，促进凝血，明显减少活动性出血及缓慢的渗血，且大量明胶海绵可起压迫作用，达到止血的目的。其本身可在4-6周内被机体吸收，可以留置体腔内或创腔内，适用于不易止血的毛细血管渗血。也有研究报道[9]在剖宫产和子宫切除术前堵塞子宫附近血管，如用18mm气囊堵塞骼总动脉或骼内动脉，可明显减少术中出血量。陈敦金教授近年提出的经子宫后路子宫修补术，采用子宫下段横行环状压迫缝合术联合子宫下段修补术为主的子宫外压迫法处理凶险型前置胎盘伴胎盘植入取得了良好的效果。。文献统计，约90% 的患者术中出血超过3000ml，10% 的患者超过10 000ml。总之，55% 的产妇需要输血，且21% 的病例输血量超过5U 红细胞[10]。 3.4 手术方式选择 胎盘植入程度、手术经验、临床条件及患者意愿均决定是够行子宫切除。当今临床上并无统一规范，需个体化处理。保守手术治疗中可伴有严重并发症，包括出血、感染、弥漫性血管内凝血等，需再次行剖腹探查且行子宫切除[11]。鲁小华[12]认为凶险型前置胎盘往往发生严重的产后出血、休克、DIC，其诊断及处理不同于普通型前置胎盘，必要时需要急诊进行子宫切除，紧急情况下可以进行阴道填塞或腹腔填塞。保守治疗孕妇可能于产后数月内均存在严重死亡可能，仍需在产后期参与随访治疗。因此笔者认为无生育要求患者最优选择为切除子宫。其中需注意植入性胎盘保守手术治疗的死亡率与严重并发症发生率易被低估，因此需制定个体化方案进行最优治疗。现介入医学不断发展，已于凶险型前置胎盘治疗过程中广泛应用。相关研究指出，放置球囊导管可避免子宫切除，保留生育能力。可放置选择近端主动脉、髂内动脉远端。文献报道，在胎盘娩出前行双侧髂内动脉或子宫动脉结扎，可有效降低子宫切除几率，但因设备及技术限制，该术式仍存在一定的局限性[13-14]。
综上所述，临床妊娠期中凶险型前置胎盘为严重并发症，且发生率与死亡率逐年上升。患者经产前明确诊断、积极手术准备、手术多科室写作、制定个体化手术方案等均有效提高孕妇与婴儿的预后质量。其中是否保留子宫根据患者意愿进行。
参考文献
[1]Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM. Placenta previa and accreta after previous cesarean section [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 1993， 52： 151- 156.
[2]Arduini M，Epicoco G，Clerici G. B- Lynch suture，intrauterine balloon，and endouterine hemostatic suture for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa accrete[J].Int J Gynaecol Obstet， 2010， 108： 191- 193.
[3]Lo c S，Clémence A， Gilles K， et al. Maternal Outcome After Conservative Treatment of Placenta Accreta [J]. Obstet Gynecol， 2010， 115（ 3） ： 526- 534.
[4]吳春茹， 周爱青， 贺全勤. 瘢痕子宫合并前置胎盘再次剖宫产 48例临床分析[J] .中国实用医刊， 2013， 40（8）：91- 92.
[5]刘兴会，姚强，凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，’2011，27（2） ：85-88
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[7]胡路琴，刘正平，刘雁. 凶险型前置胎盘剖宫产术中采用胎盘边缘切口的26例临床分析[J].现代妇产科进展2013，22（8）685-686
[8]张建英，陈 莉，张丽翎.分娩期软产道特质性出血的止血方法[J].中国妇幼保健，2010，25（27）3983-3984.
[9]孙雯苏，春宏，刘玉冰等.经子宫后路子宫修补术处理穿透性胎盘植入二例[J]. 中华围产医学杂志， 2013， 16（8）： 511-512.
[10]bcl-2 expression by small interfering RNA induces autophagiccell death in MCF-7 breast cancer cells[J]. Autophagy，2008，4（ 5） ： 669-679
[11]张一清.凶险型前置胎盘40例临床分析[J].浙江医学，2013，35（12）：1192- 1194.
[12]鲁小华. 植入型凶险型前置胎盘34例临床分析[J].中外医学研究，2013.11（2）：172-173
[13]石琪，李佳平.子宫下段局部全层压迫缝合术联合改良B-Lynch缝合术治疗凶险型前置胎盘4例[J/CD].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2012，8（4）：532.
[14]李新琳，漆洪波.宫腔阴道填塞联合子宫横行捆绑术治疗凶险型前置胎盘导致的剖宫产术后出血的I临床疗效分析[J/CD].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2012，8（1）：67—68