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摘要：从泌尿系结石的病因病机以及其主症（疼痛）的机制着手，通过分析四逆散的病机、主证及其方义，查阅四味药物的现代药理作用，并举例四逆散加味治疗泌尿系结石的案例，阐述了“厥阴少阳为枢”理论指导下的方证对应，循经治疗，四逆散能够输转气机，疏通经络，燮理三焦调畅气血，因势利导，引石下移，对缓解泌尿系结石疼痛方面有较好的療效。
关键词：四逆散；厥阴；少阳；泌尿系结石
中图分类号：R6914文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）08-0056-02
[WT5HZ][JZ]Analysis of Sini Powder in the Treatment of Urinary Calculus
[WT5BZ][JZ]ZHAO Yang，WANG Wen-ping，WEI Dan-xia，TAN Yan-yun
[WT5"BX][JZ]（The Third Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine/[JZ]Traditional Chinese Medicine Hospital of Kunming City，Kunming 650011，China）
[WTHZ]【Abstract】[WTBZ]From the pathogenesis of urinary calculi and the mechanism of its main disease（pain），through analyzing the pathogenesis，principal syndrome and prescription of Sini Powder，and looking up the modern pharmacological effects of four flavor medicine，citing the cases of modified Sini Powder in the treatment of urinary calculi，the paper expounds prescriptions corresponding to syndromes and treatment along meridian under the guidance of “Jueyin Shaoyang Pivot” theory and pointed out Sini Powder can transport qi function，dredge the channel，harmonize tri-jiao，adjust qi and blood and cause stone to move down and has a better effect on remission of urinary calculi pain
[WTHZ]【Key words】[WTBZ]Sini Powder，Jueyin，Shaoyang，urinary calculi
泌尿系结石是泌尿外科常见疾病之一。在我国北方发病率为 1%～5%，南方高达5%～10%。泌尿系结石最典型的临床症状是疼痛，也是多数患者就诊、治疗的强烈信号。小结石以及大结石经体外冲击波碎石（ESWL）后的在移动过程中刺激平滑肌，患者出现剧痛难忍，辗转不安、大汗、恶心呕吐，乃至手足厥冷，大汗淋漓，以头抢地，严重者可出现疼痛性休克。此时西医主要采取解痉、止痛的方法对症处理。跟随魏丹霞老师临证时，老师每每采用四逆散加味进行排石治疗，在缓解绞痛、促进结石排出等方面取得了较好疗效。笔者现将其具体总结如下：
1中医对泌尿系结石的形成及疼痛的认识
11中医传统认为泌尿系结石形成的病因病机主要与湿热久蕴、气血滞瘀有关泌尿系结石祖国医学上称之为“石淋”，传统认为由湿热久蕴，煎熬尿液成石。结石嵌顿在人体组织局部，常损伤局部结构，引起纤维组织增生，妨碍结石的排出，结石在尿路中长期停留，尿路长期受累受压，血液循环得不到改善，导致血瘀。李明权[1]认为，泌尿系结石是因感受外邪、饮食不节、情志失调等引起湿热蕴结下焦，日久则煎熬津液结为砂石，而砂石的阻络以及湿性的重浊黏滞进一步导致了气滞血瘀。李洪武[2]认为，肾结石病机以肾虚为根本，砂石淤积内结为标，兼夹以湿热、气滞、血瘀为病。杨赵峰[3]认为本病多属气滞血瘀，下焦湿热蕴蒸，肾阳受损，肾气虚弱所致。
12气机逆乱为泌尿系结石疼痛之关键根据《中医病症诊断疗效标准》2016版[4]，其临床诊断症状为：⑴发作时腰腹绞痛，痛及前阴，面色苍白，冷汗，恶心呕吐。可伴有发热恶寒，小便涩痛频急，或有排尿中断。⑵肉眼可见血尿，或小便有砂石排出。有学者[5]认为肾绞痛主要因为结石阻滞经脉气机不畅，气为血帅，气滞则血瘀，气血运行不畅，不通则出现淤阻之象而引起疼痛。还有学者[3]提出是因为砂石不能随尿排除，则小便排出困难，尿时疼痛。如砂石较大，易阻塞尿路，导致排尿突然中断，疼痛难忍。导师魏丹霞认为肾与输尿管结石是引发剧烈腰腹疼痛患者就诊的主要原因，由于湿热内蕴日久，煎熬尿液结聚成石，湿为阴邪，最易阻碍气机，肾主水和膀胱的气化功能失常，则水道通降失利，愈结愈甚，嵌顿梗阻，不通则痛，绞痛发作。足太阳膀胱经夹脊络肾，足厥阴肝经属肝，络胆，绕阴器、抵少腹。足少阳胆经，属胆，络肝，与心有联系，肝胆相表里。人体脏腑外应经络，[HJ2.3mm]肾与膀胱气机逆乱，则见腰痛不可以俯仰，少腹疼痛牵及阴部，胸胁胀满，烦燥不安。
2应用四逆散辨治泌尿系结石的探析
四逆散，《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”，伤寒论原文将它归属于少阴病篇。魏丹霞教授师从国医大师郭子光，传承其“四逆散，厥阴少阳为枢”学术思想，认为四逆散证的根本病机应为气郁致厥，阴阳气不相顺接。 21泌尿系结石疼痛四逆散方证分析少阳与厥阴为表里，厥阴风木主升，少阳相火主降，升降相因，共为气机升降之枢。厥阴主阴气入，而少阳主阳气之出，共主气机出入之枢，足厥阴肝经为阴尽阳生阶段。泌尿系结石为湿热久蕴，气滞血瘀，肾气虚弱之病，肾疼痛发作时，气机运行不畅而逆乱，升降出入失常，则阴阳气不相顺接，以致厥阴风木之气会被郁滞，肝气乘脾，脾气不能正常布达阳气，四肢失于温煦，而出现“四逆”。四逆散一方注重调解厥阴气血阴阳之枢机，行气活血，疏肝理脾，故能迅速输转泌尿系结石气机阻滞疼痛诸证，可使气机得以运转通畅，阳气通而气血行，阴阳调而水火济。
22四逆散治疗泌尿系结石肾绞痛的释义伤寒论中云：“四逆散方：甘草（炎），枳实（破，水清，炙干）、柴胡，芍药。上四味，各十分，摘锦，白软和，服方寸匕，日三服。”魏丹霞教授认为四逆散中柴胡入肝经，既可疏肝解郁，又可升清阳，引阴从阳，顺接阴阳。枳实具有破气消积，化痰散痞之效。柴胡、枳实伍用，一升一降，既能调理肝胆气机，又能调理脾胃气机，以治疗气机郁滞；芍药具有平肝止痛，养血调经，敛阴止汗的功效。芍药与柴胡合用以补养阴血，条达肝气，有敛阴泄热之效，合肝“体阴而用阳”之性。枳实与芍药相配又能理气和血，使气血调和。甘草调中，与芍药相配，酸甘养阴，以阴调阳。这四味药合用，透邪解郁，使邪去郁解，气机调畅，清阳得伸，疼痛缓解，四逆自愈。
23四逆散单味药现代排石的药理作用研究四逆散中的四味药单味药也各有特点，分别可以对泌尿系结石有促进其排出，解痉以缓解疼痛的作用。柴胡性味辛、苦，微寒；具有疏散退热、疏肝解郁、升举阳气之功效。经药理学研究[6]发现，又具有解热、镇痛、抗炎、保肝等作用。枳实，始载于《神农本草经》，其性味苦、辛、酸，温。药理研究[7]表明，枳实对胃肠平滑肌呈现出双重功能，既能兴奋胃肠，使蠕动增强，又有降低肠平滑肌张力和解痉作用。此外，枳实因能抑制小鼠的痛阈还有镇痛作用；白芍，性味苦、酸，微寒。《中华本草》[8]中提到白芍有明显镇痛作用，且芍药或芍药苷对平滑肌有抑制或解痉作用。甘草，性味甘，平。甘草，功能补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。《全国中草药汇编》[9]中认为甘草有解痉的作用，甘草煎剂、流浸膏对动物离体肠管均有抑制作用，对乙酰胆碱、氯化钡、组织胺等引起的肠痉挛有解痉作用。甘草对动物离体肠管及在体胃均有松驰作用。
24典型病例朱某，男，41岁，右侧腰部胀痛不适2天，性生活后阵发绞痛，心烦。尿频、尿急、尿痛不明显，睡眠欠佳。B超提示肝脏脂肪性改变，右输尿管轻度积水。尿常规红细胞3+，潜血2+。舌红苔黄稍腻，脉滑涩，体微肥，手指冷。魏丹霞教授辨证患者为输尿管结石阻碍厥阴少阳之枢机，方以四逆散配伍“四金”（柴胡10 g，枳实10 g，芍药15 g，生甘草5 g，海金沙15 g，金钱草15 g，鸡内金10 g，郁金10 g）加味荔枝核10 g等，连服3剂，同时嘱患者多饮水，多跳动，顺利排除06×04×03 cm3结石一粒，疼痛缓解。四逆散使患者气机畅达，厥阴少阳枢机运转，“四金”（海金沙、金钱草、金钱草、郁金）功能清热除湿，利水通淋。荔枝核温中散结，理气、止痛。诸药合用，共奏枢转气机，清热除湿，散结消石之功。
3小结
四逆散为《伤寒论》疏肝解郁、调和肝脾之经典方，其临床地位不可忽视。导师认为四逆散证以厥阴少阳枢机不畅为病机，以气郁致厥为主证，“四逆”乃手足不溫也，此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宜痛，是为逆冷。”。泌尿系结石疼痛时因厥阴少阳枢机不利之致厥，气机逆乱而致烦燥辗转，甚至休克。方证对应，循经治疗，故四逆散能疏通经络，燮理三焦调畅气血，因势利导，引石下移，使患者痛苦得以缓解。本方也可让结石由“静”变“动”，促进排石的排出。
参考文献：
[1]李飞燕，梁勇，何玉华，等李明权教授应用四逆散治疗泌尿系结石经验介绍[J].新中医，2006，（1）：23-24
[2]李洪武肾结石的中医诊治综述[J].医学信息，2011，24（4）：1684
[3]杨赵峰中医药治疗泌尿系结石临床研究近况[J].社区中医药，2012，32（14）：194-195
[4]ZY/T0011-0010-94中医病证诊断疗效标准[S].
[5]杨晓溪，常青，崔建美等肾绞痛的中医药研究进展[J].甘肃中医学院学报，2009，26（3）：43-45
[6]刘哲枸橼酸氢钾钠治疗泌尿系混合性结石的疗效分析（附44例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2005，20（12）：745-746
[7]王红勋枳实与枳壳的现代药理与临床应用研究[J].中国卫生标准管理，2014，（16）：39-40
[8]宋立人《中华本草》[M].上海：上海科学技术出版社，1999
[9]谢宗万《全国中草药汇编》[M].北京：人民卫生出版社，1975
关键词：四逆散；厥阴；少阳；泌尿系结石
中图分类号：R6914文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）08-0056-02
[WT5HZ][JZ]Analysis of Sini Powder in the Treatment of Urinary Calculus
[WT5BZ][JZ]ZHAO Yang，WANG Wen-ping，WEI Dan-xia，TAN Yan-yun
[WT5"BX][JZ]（The Third Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine/[JZ]Traditional Chinese Medicine Hospital of Kunming City，Kunming 650011，China）
[WTHZ]【Abstract】[WTBZ]From the pathogenesis of urinary calculi and the mechanism of its main disease（pain），through analyzing the pathogenesis，principal syndrome and prescription of Sini Powder，and looking up the modern pharmacological effects of four flavor medicine，citing the cases of modified Sini Powder in the treatment of urinary calculi，the paper expounds prescriptions corresponding to syndromes and treatment along meridian under the guidance of “Jueyin Shaoyang Pivot” theory and pointed out Sini Powder can transport qi function，dredge the channel，harmonize tri-jiao，adjust qi and blood and cause stone to move down and has a better effect on remission of urinary calculi pain
[WTHZ]【Key words】[WTBZ]Sini Powder，Jueyin，Shaoyang，urinary calculi
泌尿系结石是泌尿外科常见疾病之一。在我国北方发病率为 1%～5%，南方高达5%～10%。泌尿系结石最典型的临床症状是疼痛，也是多数患者就诊、治疗的强烈信号。小结石以及大结石经体外冲击波碎石（ESWL）后的在移动过程中刺激平滑肌，患者出现剧痛难忍，辗转不安、大汗、恶心呕吐，乃至手足厥冷，大汗淋漓，以头抢地，严重者可出现疼痛性休克。此时西医主要采取解痉、止痛的方法对症处理。跟随魏丹霞老师临证时，老师每每采用四逆散加味进行排石治疗，在缓解绞痛、促进结石排出等方面取得了较好疗效。笔者现将其具体总结如下：
1中医对泌尿系结石的形成及疼痛的认识
11中医传统认为泌尿系结石形成的病因病机主要与湿热久蕴、气血滞瘀有关泌尿系结石祖国医学上称之为“石淋”，传统认为由湿热久蕴，煎熬尿液成石。结石嵌顿在人体组织局部，常损伤局部结构，引起纤维组织增生，妨碍结石的排出，结石在尿路中长期停留，尿路长期受累受压，血液循环得不到改善，导致血瘀。李明权[1]认为，泌尿系结石是因感受外邪、饮食不节、情志失调等引起湿热蕴结下焦，日久则煎熬津液结为砂石，而砂石的阻络以及湿性的重浊黏滞进一步导致了气滞血瘀。李洪武[2]认为，肾结石病机以肾虚为根本，砂石淤积内结为标，兼夹以湿热、气滞、血瘀为病。杨赵峰[3]认为本病多属气滞血瘀，下焦湿热蕴蒸，肾阳受损，肾气虚弱所致。
12气机逆乱为泌尿系结石疼痛之关键根据《中医病症诊断疗效标准》2016版[4]，其临床诊断症状为：⑴发作时腰腹绞痛，痛及前阴，面色苍白，冷汗，恶心呕吐。可伴有发热恶寒，小便涩痛频急，或有排尿中断。⑵肉眼可见血尿，或小便有砂石排出。有学者[5]认为肾绞痛主要因为结石阻滞经脉气机不畅，气为血帅，气滞则血瘀，气血运行不畅，不通则出现淤阻之象而引起疼痛。还有学者[3]提出是因为砂石不能随尿排除，则小便排出困难，尿时疼痛。如砂石较大，易阻塞尿路，导致排尿突然中断，疼痛难忍。导师魏丹霞认为肾与输尿管结石是引发剧烈腰腹疼痛患者就诊的主要原因，由于湿热内蕴日久，煎熬尿液结聚成石，湿为阴邪，最易阻碍气机，肾主水和膀胱的气化功能失常，则水道通降失利，愈结愈甚，嵌顿梗阻，不通则痛，绞痛发作。足太阳膀胱经夹脊络肾，足厥阴肝经属肝，络胆，绕阴器、抵少腹。足少阳胆经，属胆，络肝，与心有联系，肝胆相表里。人体脏腑外应经络，[HJ2.3mm]肾与膀胱气机逆乱，则见腰痛不可以俯仰，少腹疼痛牵及阴部，胸胁胀满，烦燥不安。
2应用四逆散辨治泌尿系结石的探析
四逆散，《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”，伤寒论原文将它归属于少阴病篇。魏丹霞教授师从国医大师郭子光，传承其“四逆散，厥阴少阳为枢”学术思想，认为四逆散证的根本病机应为气郁致厥，阴阳气不相顺接。 21泌尿系结石疼痛四逆散方证分析少阳与厥阴为表里，厥阴风木主升，少阳相火主降，升降相因，共为气机升降之枢。厥阴主阴气入，而少阳主阳气之出，共主气机出入之枢，足厥阴肝经为阴尽阳生阶段。泌尿系结石为湿热久蕴，气滞血瘀，肾气虚弱之病，肾疼痛发作时，气机运行不畅而逆乱，升降出入失常，则阴阳气不相顺接，以致厥阴风木之气会被郁滞，肝气乘脾，脾气不能正常布达阳气，四肢失于温煦，而出现“四逆”。四逆散一方注重调解厥阴气血阴阳之枢机，行气活血，疏肝理脾，故能迅速输转泌尿系结石气机阻滞疼痛诸证，可使气机得以运转通畅，阳气通而气血行，阴阳调而水火济。
22四逆散治疗泌尿系结石肾绞痛的释义伤寒论中云：“四逆散方：甘草（炎），枳实（破，水清，炙干）、柴胡，芍药。上四味，各十分，摘锦，白软和，服方寸匕，日三服。”魏丹霞教授认为四逆散中柴胡入肝经，既可疏肝解郁，又可升清阳，引阴从阳，顺接阴阳。枳实具有破气消积，化痰散痞之效。柴胡、枳实伍用，一升一降，既能调理肝胆气机，又能调理脾胃气机，以治疗气机郁滞；芍药具有平肝止痛，养血调经，敛阴止汗的功效。芍药与柴胡合用以补养阴血，条达肝气，有敛阴泄热之效，合肝“体阴而用阳”之性。枳实与芍药相配又能理气和血，使气血调和。甘草调中，与芍药相配，酸甘养阴，以阴调阳。这四味药合用，透邪解郁，使邪去郁解，气机调畅，清阳得伸，疼痛缓解，四逆自愈。
23四逆散单味药现代排石的药理作用研究四逆散中的四味药单味药也各有特点，分别可以对泌尿系结石有促进其排出，解痉以缓解疼痛的作用。柴胡性味辛、苦，微寒；具有疏散退热、疏肝解郁、升举阳气之功效。经药理学研究[6]发现，又具有解热、镇痛、抗炎、保肝等作用。枳实，始载于《神农本草经》，其性味苦、辛、酸，温。药理研究[7]表明，枳实对胃肠平滑肌呈现出双重功能，既能兴奋胃肠，使蠕动增强，又有降低肠平滑肌张力和解痉作用。此外，枳实因能抑制小鼠的痛阈还有镇痛作用；白芍，性味苦、酸，微寒。《中华本草》[8]中提到白芍有明显镇痛作用，且芍药或芍药苷对平滑肌有抑制或解痉作用。甘草，性味甘，平。甘草，功能补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。《全国中草药汇编》[9]中认为甘草有解痉的作用，甘草煎剂、流浸膏对动物离体肠管均有抑制作用，对乙酰胆碱、氯化钡、组织胺等引起的肠痉挛有解痉作用。甘草对动物离体肠管及在体胃均有松驰作用。
24典型病例朱某，男，41岁，右侧腰部胀痛不适2天，性生活后阵发绞痛，心烦。尿频、尿急、尿痛不明显，睡眠欠佳。B超提示肝脏脂肪性改变，右输尿管轻度积水。尿常规红细胞3+，潜血2+。舌红苔黄稍腻，脉滑涩，体微肥，手指冷。魏丹霞教授辨证患者为输尿管结石阻碍厥阴少阳之枢机，方以四逆散配伍“四金”（柴胡10 g，枳实10 g，芍药15 g，生甘草5 g，海金沙15 g，金钱草15 g，鸡内金10 g，郁金10 g）加味荔枝核10 g等，连服3剂，同时嘱患者多饮水，多跳动，顺利排除06×04×03 cm3结石一粒，疼痛缓解。四逆散使患者气机畅达，厥阴少阳枢机运转，“四金”（海金沙、金钱草、金钱草、郁金）功能清热除湿，利水通淋。荔枝核温中散结，理气、止痛。诸药合用，共奏枢转气机，清热除湿，散结消石之功。
3小结
四逆散为《伤寒论》疏肝解郁、调和肝脾之经典方，其临床地位不可忽视。导师认为四逆散证以厥阴少阳枢机不畅为病机，以气郁致厥为主证，“四逆”乃手足不溫也，此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宜痛，是为逆冷。”。泌尿系结石疼痛时因厥阴少阳枢机不利之致厥，气机逆乱而致烦燥辗转，甚至休克。方证对应，循经治疗，故四逆散能疏通经络，燮理三焦调畅气血，因势利导，引石下移，使患者痛苦得以缓解。本方也可让结石由“静”变“动”，促进排石的排出。
参考文献：
[1]李飞燕，梁勇，何玉华，等李明权教授应用四逆散治疗泌尿系结石经验介绍[J].新中医，2006，（1）：23-24
[2]李洪武肾结石的中医诊治综述[J].医学信息，2011，24（4）：1684
[3]杨赵峰中医药治疗泌尿系结石临床研究近况[J].社区中医药，2012，32（14）：194-195
[4]ZY/T0011-0010-94中医病证诊断疗效标准[S].
[5]杨晓溪，常青，崔建美等肾绞痛的中医药研究进展[J].甘肃中医学院学报，2009，26（3）：43-45
[6]刘哲枸橼酸氢钾钠治疗泌尿系混合性结石的疗效分析（附44例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2005，20（12）：745-746
[7]王红勋枳实与枳壳的现代药理与临床应用研究[J].中国卫生标准管理，2014，（16）：39-40
[8]宋立人《中华本草》[M].上海：上海科学技术出版社，1999
[9]谢宗万《全国中草药汇编》[M].北京：人民卫生出版社，1975