【摘 要】
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根本原因分析法(rootcauseanalysisRCA)是一种质量结构探寻程序,是一种流程分析方法学,是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而
【机 构】
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江苏省无锡市第二人民医院 214000
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根本原因分析法(rootcauseanalysisRCA)是一种质量结构探寻程序,是一种流程分析方法学,是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而不是仅限于个人执行上的检讨,是风险管理工具,可应用在任何风险管控系统上,它可以协助找到高风险事件的问题根源,理清事件的本质,为何会发生,并找到预防事件再度发生的方案.脑卒中患者因运动、感觉、平衡功能障碍,跌倒坠床事件常有发生.现将2014年1月～ 2015年8月间在我院神经内科病房发生意外跌倒坠床的4例患者进行RCA分析,旨在加强安全防范意识及探讨有效的预防方案,现总结分析如下:rn1.1一般资料意外跌倒坠床事件的4例患者均符合全国第四届脑血管病会议通过的诊断标准,并经头颅CT或MRI检查确定.4例都为男性,年龄在62～81岁.其中跌倒2例,坠床2例.在夜间3例,白天1例.结果:1例左股骨颈骨裂;1例头皮挫裂伤;1例头皮肤擦伤;1例无明显损伤.
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