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[摘要] 目的 探讨改良型选择性贲门周围血管离断术对门静脉高压症治疗的价值。 方法 自2010年1月～2013年1月，我院以改良型选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症98例为实验组，以98例经典的贲门周围血管离断术作为对照组。测量患者手术前、切脾 选择性贲门周围血管离断术后自由门静脉压力，入院时、手术后2周的门静脉血流量，观察术后复发出血、肝性脑病、门静脉高压性胃病发生率，腹水、食管胃底静脉曲张恢复情况及存活率。结果 改良型选择性贲门周围血管离断术后的患者在复发出血率、门脉高压性胃病发生率方面均明显减低（P<0.05），腹水、食管胃底曲张程度改善（P<0.05），自由门静脉压和门静脉血流量明显下降（P<0.01），但不增加肝性脑病发生率（P>0.05）。 结论 改良型选择性贲门周围血管离断术具有分流术和断流术所拥有的优点，是一种较合理的手术方式。
[关键词] 门静脉高血压；改良型选择性贲门周围血管离断术；肝硬化；消化道出血
[中图分类号] R657.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）33-0043-04
[Abstract] Objective To explore the value of improved selective pericardial devascularization in the treatment of portal hypertension. Methods A total of 98 patients with portal hypertension were treated by improved selective pericardial devascularization in our hospital from January 2010 to January 2013 were selected as experimental group. 98 cases who were given typical pericardial devascularization were selected as the control group. The free portal vein pressure before the surgery and after splenectomy and selective pericardial devascularization was measured. At the time of admission， and 2 weeks after operation， the portal vein blood flow was measured. The incidence of recurrent hemorrhage， hepatic encephalopathy， portal hypertensive gastropathy， recovery of ascites and esophageal and gastric varices and survival rate were observed after the surgery. Results The rate of recurrent bleeding and the incidence of portal hypertensive gastropathy were significantly decreased in the patients who were give modified selective pericardial devascularization（P<0.05）. Ascites and esophageal varices were improved（P<0.05）. Free portal vein pressure and portal venous blood flow were decreased significantly（P<0.01）， but the incidence of hepatic encephalopathy was not increased（P>0.05）. Conclusion Modified selective pericardial devascularization has the advantages of both shunt and disconnection， which is a reasonable method of operation.
[Key words] Portal hypertension； Improved selective pericardial devascularization； Liver cirrhosis； Gastrointestinal bleeding
肝硬化門脉高压症所采取外科治疗的主要术式长期以来均为非选择性贲门周围血管离断术[1]，但其一直以来都存在局限性。迄今为止临床实践中仍没有哪种手术方式可以完全有效地阻止门脉高压症的上消化道出血再次发生。在大量手术方式的相对选择下，杨镇教授[2]经过改良传统贲门周围血管离断术，创造出一种改良型选择性贲门血管离断术。从理论上讲，该手术方式较传统的贲门周围血管离断术，保留了门静脉的自体分流，是传统手术方式的一种升级。自2010年1月～2013年1月，我院以采用经过改良的选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症98例为实验组，以98例经典的贲门周围血管离断术作为对照组，在术后相关指标如消化道再出血、复发、肝性脑病、门静脉高压性胃病的发生率方面比较，改良型选择性贲门周围血管离断术较传统经典术式有明显的优势。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院以改良型选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症98例为实验组，以98例经典的贲门周围血管离断术作为对照组。实验组共98例，男67例，女31例，年龄45～65岁，平均54岁，乙肝后肝硬化患者74例，酒精性肝硬化患者24例，不同程度的均合并有脾脏肿大、脾功能亢进，既往曾有因食管胃底静脉曲张破裂出血者81例，因急性上消化道出血急诊手术5例，12例为经胃镜检查提示有红色征。肝功能Child A级82例，B级11例（治疗后达到A级），C级5例，其中合并糖尿病4例，心律不齐3例，高血压病4例。对照组共98例，男68例，女30例，年龄44～65岁，平均53岁，乙肝后肝硬化患者71例，酒精性肝硬化患者27例，不同程度的均合并有脾脏肿大、脾功能亢进，既往曾有因食管胃底静脉曲张破裂出血者69例，因急性上消化道出血急诊手术6例，23例为经胃镜检查提示有红色征。肝功能Child A级80例，B级13例（治疗后达到A级），C级5例，其中合并糖尿病5例，心律不齐6例，高血压病4例。两组性别、年龄等一般资料情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。诊断标准：①有肝硬化的影像学改变；②有呕血、黑便等消化道出血史；③伴或不伴消化道出血的胃底食管下段静脉曲张（内镜下提示红色症）；④明显的脾功能亢进。排除标准：非肝硬化门脉高压引起的消化道出血（或食管胃底静脉曲张）。 1.2 方法
1.2.1 手术方法 （1）脾切除：采取正中或肋缘下切口进腹，断扎胃短动静脉，于胰腺上缘结扎脾动脉，后逐步游离脾脏周围韧带，注意结扎，在脾门处尽量不集束式结扎血管[3]。（2）实验组为改良型选择性贲门周围血管离断术：从食管左侧向右上游离食管前浆膜至膈肌处，再紧贴胃及食管离断胃小弯及食管右侧血管，注意保护胃冠状静脉，胃左静脉经食管方向的回流静脉[4]，即保留食管旁的静脉主干，选择性离断进入食管壁的穿支静脉，大约离断食管下段6 cm的血管分支。注意缝合胃小弯侧裸区，大网膜覆盖左上腹肾被膜[5]。即胃小弯的常规浆膜化；肝硬化患者常规需要留取少量肝组织行病理学检查[6]。（3）对照组采用传统贲门周围血管离断术[7]：①离断胃网膜左静脉：自胃大弯中部向左分离胃网膜血管，逐一切断、结扎胃网膜左静脉分支，包括脾胃韧带内的胃短血管，直至胃底贲门结合部。②离断胃后静脉：向上翻转胃体，分离胃胰皱襞，游离、切断、结扎胃后静脉。③离断左膈下静脉：将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带，于食管下段左侧、贲门左侧或近胃底处分离、结扎切断左膈下静脉。④离断胃冠状静脉胃支、胃右静脉：分层分离小网膜前层及后层至食管-贲门交界处，逐一切断。
1.2.2 标准定义 胃镜下血管曲张情况按照严重等级程度情况进行分级[8]：a：轻度（直径<3 ram）；b：中度（直径3～6 ram）；c：重度（直径>6 ram）。门脉高压性胃病的诊断标准，依据McCormack[9]分类法。
1.3观察指标
（1）出现嗜睡、肢体震颤、思维意识障碍等相关症状则应诊断为肝性脑病；因门静脉高压症所致的黑便、呕血等上消化道出血症状应诊断为复发出血；（2）腹水严重程度的诊断标准：①不超过腋前线为Ⅰ度；②不超过锁骨中线为Ⅱ度；③超过锁骨中线为Ⅲ度[10]。（3）两组术前均测量门静脉血流量（PVF）及自由经门静脉压力（FPP）[11]，剖腹探查术中通常需要了解的有肝硬化程度、冠状静脉及其分支曲张情况，术后均需再次测量FPP，术后2周左右复查PVF情况。患者术后随访约1个月～3年，平均随访20.4个月。随访内容包括以下内容：①是否再发出血；②肝性脑病；③腹水严重程度及血管曲张程度；④存活率。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者自由门静脉压力（FPP）比较
术中相关导管从胃网膜右静脉置导管直达门静脉处，长约16 cm，动态监测FPP情况。观察组情况：术后FPP数值有显著性下降（t=68.29，P<0.01），对照组术后FPP也有不同程度的下降（t=63.00，P<0.01），但相對于对照组，实验组下降较对照组明显，差异有高度统计学意义（t=24.785，P<0.01），见表1。
2.2 两组患者门静脉血流量（PVF）比较
于入院时及术后2周的时间窗口，通过多普勒彩超检查测量门静脉的内径长度（D）和最大血流速度（Vmax），依公式Q=JI/4DX0.57Vmax×60计算PVF。结果显示，实验组术后PVF减少平均达（199.57±29.70）mL/min（t=45.11，P<0.01），其PVF减少程度处于对照组[（88.19±47.38）mL/min]和分流术[（446±316）mL/min]之间[4]，改良型选择性贲门周围血管离断术后PVF的减少数值比传统经典的单纯性贲门周围血管离断术更为显著（t=11.78，P<0.01）（表2）。在并发症方面：实验组98例：围手术期死亡3例，死亡率3.06%，剩余95例，83例得到随访，随访率87.37%，观察组98例患者中，围手术期死亡5例，死亡率为5.10%，剩余93例，88例得到随访，随访率为94.62%。随访结果提示：实验组可明显降低门脉高压性胃病（P<0.05）和减少再复发出血的风险率（P<0.05），同时，食管胃底静脉曲张以及腹水情况均可以得到显著改善甚至腹水减少为无明显状态。两组在肝性脑病的发生率以及3年期存活率方面尚无统计学差异（P>0.05）。见表3、4。
3讨论
1981年裘法祖在国内首先提倡行贲门周围血管离断术，强调断流术要完全彻底，尤其是要结扎和离断高位食管支、异位高位食管支，这是断流术手术成败的关键。该术式操作相对较简单，即刻止血率高，远期疗效满意，目前已成为国内治疗门静脉高压症的主要术式。改良型选择性贲门周围血管离断术是一种有效、安全、合理的手术方式，为了达到预想的治疗效果，术者应掌握本术式的关键步骤和操作技巧，使手术达到规范化、标准化的各项指标和要求肝硬化合并门脉高压导致食管胃底静脉出血的治疗方式选择上，改良型选择性贲门周围血管离断在国内外已成为共识，术中应注意保护食管旁的门奇交通支静脉，术中只需离断交通支静脉中的分流至胃底及食管下段的穿支静脉支，此术式不仅能够有效地降低食管下段黏膜层的曲张静脉球，同时还能够保留机体自发的分流通道。
谢敏等[12]报道的改良型选择性贲门周围血管离断术，术后门脉压力相较术前有显著下降。两组实验数据中术后患者门脉压力均有不同程度下降，下降平均值约为8 cmH2O。经过长期大量的临床数据积累，经典的单纯性贲门周围血管离断术，有其明显的优点，但同时也存在许多缺点[13]。门静脉分流术是通过门静脉的血流流向腔静脉，减少进入门脉的血流，从而达到降低门脉压力的方式，术后的出血率可控制在85%～100%，在很大程度上可以改善胃黏膜层的相关血循环。但分流术可以使门静脉的进入肝脏的血流明显减少，甚至造成离肝的血流无法通过肝功能代谢，导致术后产生肝性脑病和肝功能代谢障碍[14]。选择性贲门周围血管术由于保留了机体自发性的分流，应属于分流加断流的联合手术。一定程度上达到了两者优势互补的目的，既能阻断胃底和食管下段出血区的反常，又能疏导门静脉系统的高压血流状态，适当降低门静脉血流量，且又可保证合理的门静脉向肝血流灌注，缓解胃壁的充血状态和预防门奇静脉间的侧支循环的重建，从而降低复发出血率。但要指出，而术后门静脉血栓等并发症的的形成是导致门静脉断流术后食管、胃底静脉曲张复发的一个相对重要因素，断流术后血小板数量会显著升高，凝血酶原时间大大缩短，很容易在短时间内形成血栓。曹亚娟等[15]报道，门脉血栓发生时间通常在术后的10～19 d。所以在手术后的早期应合理使用抗凝剂，对预防术后门脉血栓的形成极为重要。掌握食管旁相关静脉及其穿支静脉的解剖特征对提高治疗肝硬化合并门脉高压症的疗效具有一定的临床实用价值。 总之，改良型选择性贲门周围血管离断术术式安全可行，作为一种新术式为临床治疗又提供了一个好选择。但对生存时间延长等更远期的疗效评价，改良型选择性贲门周围血管离断术有无优势，还需要更长时间随访以及更多病例进一步的观察。
[参考文献]
[1] 杨镇，裘法租. 贲门周围血管离断术的规范化操作与门静脉高压症的疗效分析[J]. 华中医学杂志，2001，25（5）：229-230.
[2] 杨镇. 选择性贲门周围血管离断术的发展与手术技巧[J].中国实用外科杂志，2009，29（5）：450-451.
[3] 乌剑利，肖亮，王超，等. 选择性贲门周围血管离断术加大网膜包肾术治疗门静脉高压症[J]. 中国消化外科杂志，2011，23（5）：273-276.
[4] 杨镇，裘法祖. 贲门周围血管离断术的解剖学基础和手术步骤[J]. 中国实用外科杂志，2001，21（5）：173-176.
[5] McCormack TT，Sims J，Eyre-Brook I，et al. Gastric lesions in portal hypertension： Inflammatory gastritis or congestive gastropathy[J]. Gut，1986，26：1226-1232.
[6] 陈汉，吴盂超. 改良Sugiura手术治疗门静脉高压症的疗效评价[J].中华普通外科杂志，2011，17（3）：135-136.
[7] 杨镇，王雄彪，李濤，等. 胃底贲门区的解制生理特点及与贲门周围血管离断术的关系[J]. 消化外科杂志，2012，1（5）：368-373.
[8] 徐琳，吴志勇，陈治平，等. 门静脉高压症不同术式对门静脉血流动力学影响的研究[J]. 中华普通外科杂志，1998，13（2）：93-95.
[9] 魏勇，钱小星，周高潮，等. 脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症急性上消化道大出血27例临床治疗体会[J]. 肝胆外科杂志，2012，20（1）：38-40.
[10] 吴性江，曹建民，吴学豪，等. 门静脉高压症患者冠状静脉解剖变异及临床意义[J]. 中华外科杂志，2012，38（2）：89-91.
[11] Gouge TH，Ranson JH. Esophageal transection and paraesoph-agogastric devascularization for bleeding esophageal varices[J]. Am J Surg，2014，15l（1）：47-54.
[12] 谢敏，冷希圣，王福顺，等. 贲门周围血管离断加经腹食管横断吻合术治疗门静脉高压症的疗效评价[J]. 中华普通外科杂志， 2014，19（11）：649-650.
[13] 花荣，吴志勇，孙勇伟，等. 断流术中门静脉压力变化及术后再出血的临床研究[J]. 中华普通外科杂志，2012， 17（3）：23-24.
[14] 罗蒙，吴志勇. 门静脉压力测定在肝硬化门静脉高压症术式选择中的意义[J]. 外科理论与实践，2012，14（1）：7-9.
[15] 曹亚娟，谢敏，包善华，等. 门静脉高压症消化道出血的临床特点分析[J]. 肝胆外科杂志，2009，17（6）：415-418.
[16] 陈勇. 肝硬化食管胃底静脉曲张出血风险与手术择取相关性临床研究[J]. 中国医学创新，2015，12（1）：20-22.
（收稿日期：2016-08-02）
[关键词] 门静脉高血压；改良型选择性贲门周围血管离断术；肝硬化；消化道出血
[中图分类号] R657.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）33-0043-04
[Abstract] Objective To explore the value of improved selective pericardial devascularization in the treatment of portal hypertension. Methods A total of 98 patients with portal hypertension were treated by improved selective pericardial devascularization in our hospital from January 2010 to January 2013 were selected as experimental group. 98 cases who were given typical pericardial devascularization were selected as the control group. The free portal vein pressure before the surgery and after splenectomy and selective pericardial devascularization was measured. At the time of admission， and 2 weeks after operation， the portal vein blood flow was measured. The incidence of recurrent hemorrhage， hepatic encephalopathy， portal hypertensive gastropathy， recovery of ascites and esophageal and gastric varices and survival rate were observed after the surgery. Results The rate of recurrent bleeding and the incidence of portal hypertensive gastropathy were significantly decreased in the patients who were give modified selective pericardial devascularization（P<0.05）. Ascites and esophageal varices were improved（P<0.05）. Free portal vein pressure and portal venous blood flow were decreased significantly（P<0.01）， but the incidence of hepatic encephalopathy was not increased（P>0.05）. Conclusion Modified selective pericardial devascularization has the advantages of both shunt and disconnection， which is a reasonable method of operation.
[Key words] Portal hypertension； Improved selective pericardial devascularization； Liver cirrhosis； Gastrointestinal bleeding
肝硬化門脉高压症所采取外科治疗的主要术式长期以来均为非选择性贲门周围血管离断术[1]，但其一直以来都存在局限性。迄今为止临床实践中仍没有哪种手术方式可以完全有效地阻止门脉高压症的上消化道出血再次发生。在大量手术方式的相对选择下，杨镇教授[2]经过改良传统贲门周围血管离断术，创造出一种改良型选择性贲门血管离断术。从理论上讲，该手术方式较传统的贲门周围血管离断术，保留了门静脉的自体分流，是传统手术方式的一种升级。自2010年1月～2013年1月，我院以采用经过改良的选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症98例为实验组，以98例经典的贲门周围血管离断术作为对照组，在术后相关指标如消化道再出血、复发、肝性脑病、门静脉高压性胃病的发生率方面比较，改良型选择性贲门周围血管离断术较传统经典术式有明显的优势。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院以改良型选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症98例为实验组，以98例经典的贲门周围血管离断术作为对照组。实验组共98例，男67例，女31例，年龄45～65岁，平均54岁，乙肝后肝硬化患者74例，酒精性肝硬化患者24例，不同程度的均合并有脾脏肿大、脾功能亢进，既往曾有因食管胃底静脉曲张破裂出血者81例，因急性上消化道出血急诊手术5例，12例为经胃镜检查提示有红色征。肝功能Child A级82例，B级11例（治疗后达到A级），C级5例，其中合并糖尿病4例，心律不齐3例，高血压病4例。对照组共98例，男68例，女30例，年龄44～65岁，平均53岁，乙肝后肝硬化患者71例，酒精性肝硬化患者27例，不同程度的均合并有脾脏肿大、脾功能亢进，既往曾有因食管胃底静脉曲张破裂出血者69例，因急性上消化道出血急诊手术6例，23例为经胃镜检查提示有红色征。肝功能Child A级80例，B级13例（治疗后达到A级），C级5例，其中合并糖尿病5例，心律不齐6例，高血压病4例。两组性别、年龄等一般资料情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。诊断标准：①有肝硬化的影像学改变；②有呕血、黑便等消化道出血史；③伴或不伴消化道出血的胃底食管下段静脉曲张（内镜下提示红色症）；④明显的脾功能亢进。排除标准：非肝硬化门脉高压引起的消化道出血（或食管胃底静脉曲张）。 1.2 方法
1.2.1 手术方法 （1）脾切除：采取正中或肋缘下切口进腹，断扎胃短动静脉，于胰腺上缘结扎脾动脉，后逐步游离脾脏周围韧带，注意结扎，在脾门处尽量不集束式结扎血管[3]。（2）实验组为改良型选择性贲门周围血管离断术：从食管左侧向右上游离食管前浆膜至膈肌处，再紧贴胃及食管离断胃小弯及食管右侧血管，注意保护胃冠状静脉，胃左静脉经食管方向的回流静脉[4]，即保留食管旁的静脉主干，选择性离断进入食管壁的穿支静脉，大约离断食管下段6 cm的血管分支。注意缝合胃小弯侧裸区，大网膜覆盖左上腹肾被膜[5]。即胃小弯的常规浆膜化；肝硬化患者常规需要留取少量肝组织行病理学检查[6]。（3）对照组采用传统贲门周围血管离断术[7]：①离断胃网膜左静脉：自胃大弯中部向左分离胃网膜血管，逐一切断、结扎胃网膜左静脉分支，包括脾胃韧带内的胃短血管，直至胃底贲门结合部。②离断胃后静脉：向上翻转胃体，分离胃胰皱襞，游离、切断、结扎胃后静脉。③离断左膈下静脉：将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带，于食管下段左侧、贲门左侧或近胃底处分离、结扎切断左膈下静脉。④离断胃冠状静脉胃支、胃右静脉：分层分离小网膜前层及后层至食管-贲门交界处，逐一切断。
1.2.2 标准定义 胃镜下血管曲张情况按照严重等级程度情况进行分级[8]：a：轻度（直径<3 ram）；b：中度（直径3～6 ram）；c：重度（直径>6 ram）。门脉高压性胃病的诊断标准，依据McCormack[9]分类法。
1.3观察指标
（1）出现嗜睡、肢体震颤、思维意识障碍等相关症状则应诊断为肝性脑病；因门静脉高压症所致的黑便、呕血等上消化道出血症状应诊断为复发出血；（2）腹水严重程度的诊断标准：①不超过腋前线为Ⅰ度；②不超过锁骨中线为Ⅱ度；③超过锁骨中线为Ⅲ度[10]。（3）两组术前均测量门静脉血流量（PVF）及自由经门静脉压力（FPP）[11]，剖腹探查术中通常需要了解的有肝硬化程度、冠状静脉及其分支曲张情况，术后均需再次测量FPP，术后2周左右复查PVF情况。患者术后随访约1个月～3年，平均随访20.4个月。随访内容包括以下内容：①是否再发出血；②肝性脑病；③腹水严重程度及血管曲张程度；④存活率。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者自由门静脉压力（FPP）比较
术中相关导管从胃网膜右静脉置导管直达门静脉处，长约16 cm，动态监测FPP情况。观察组情况：术后FPP数值有显著性下降（t=68.29，P<0.01），对照组术后FPP也有不同程度的下降（t=63.00，P<0.01），但相對于对照组，实验组下降较对照组明显，差异有高度统计学意义（t=24.785，P<0.01），见表1。
2.2 两组患者门静脉血流量（PVF）比较
于入院时及术后2周的时间窗口，通过多普勒彩超检查测量门静脉的内径长度（D）和最大血流速度（Vmax），依公式Q=JI/4DX0.57Vmax×60计算PVF。结果显示，实验组术后PVF减少平均达（199.57±29.70）mL/min（t=45.11，P<0.01），其PVF减少程度处于对照组[（88.19±47.38）mL/min]和分流术[（446±316）mL/min]之间[4]，改良型选择性贲门周围血管离断术后PVF的减少数值比传统经典的单纯性贲门周围血管离断术更为显著（t=11.78，P<0.01）（表2）。在并发症方面：实验组98例：围手术期死亡3例，死亡率3.06%，剩余95例，83例得到随访，随访率87.37%，观察组98例患者中，围手术期死亡5例，死亡率为5.10%，剩余93例，88例得到随访，随访率为94.62%。随访结果提示：实验组可明显降低门脉高压性胃病（P<0.05）和减少再复发出血的风险率（P<0.05），同时，食管胃底静脉曲张以及腹水情况均可以得到显著改善甚至腹水减少为无明显状态。两组在肝性脑病的发生率以及3年期存活率方面尚无统计学差异（P>0.05）。见表3、4。
3讨论
1981年裘法祖在国内首先提倡行贲门周围血管离断术，强调断流术要完全彻底，尤其是要结扎和离断高位食管支、异位高位食管支，这是断流术手术成败的关键。该术式操作相对较简单，即刻止血率高，远期疗效满意，目前已成为国内治疗门静脉高压症的主要术式。改良型选择性贲门周围血管离断术是一种有效、安全、合理的手术方式，为了达到预想的治疗效果，术者应掌握本术式的关键步骤和操作技巧，使手术达到规范化、标准化的各项指标和要求肝硬化合并门脉高压导致食管胃底静脉出血的治疗方式选择上，改良型选择性贲门周围血管离断在国内外已成为共识，术中应注意保护食管旁的门奇交通支静脉，术中只需离断交通支静脉中的分流至胃底及食管下段的穿支静脉支，此术式不仅能够有效地降低食管下段黏膜层的曲张静脉球，同时还能够保留机体自发的分流通道。
谢敏等[12]报道的改良型选择性贲门周围血管离断术，术后门脉压力相较术前有显著下降。两组实验数据中术后患者门脉压力均有不同程度下降，下降平均值约为8 cmH2O。经过长期大量的临床数据积累，经典的单纯性贲门周围血管离断术，有其明显的优点，但同时也存在许多缺点[13]。门静脉分流术是通过门静脉的血流流向腔静脉，减少进入门脉的血流，从而达到降低门脉压力的方式，术后的出血率可控制在85%～100%，在很大程度上可以改善胃黏膜层的相关血循环。但分流术可以使门静脉的进入肝脏的血流明显减少，甚至造成离肝的血流无法通过肝功能代谢，导致术后产生肝性脑病和肝功能代谢障碍[14]。选择性贲门周围血管术由于保留了机体自发性的分流，应属于分流加断流的联合手术。一定程度上达到了两者优势互补的目的，既能阻断胃底和食管下段出血区的反常，又能疏导门静脉系统的高压血流状态，适当降低门静脉血流量，且又可保证合理的门静脉向肝血流灌注，缓解胃壁的充血状态和预防门奇静脉间的侧支循环的重建，从而降低复发出血率。但要指出，而术后门静脉血栓等并发症的的形成是导致门静脉断流术后食管、胃底静脉曲张复发的一个相对重要因素，断流术后血小板数量会显著升高，凝血酶原时间大大缩短，很容易在短时间内形成血栓。曹亚娟等[15]报道，门脉血栓发生时间通常在术后的10～19 d。所以在手术后的早期应合理使用抗凝剂，对预防术后门脉血栓的形成极为重要。掌握食管旁相关静脉及其穿支静脉的解剖特征对提高治疗肝硬化合并门脉高压症的疗效具有一定的临床实用价值。 总之，改良型选择性贲门周围血管离断术术式安全可行，作为一种新术式为临床治疗又提供了一个好选择。但对生存时间延长等更远期的疗效评价，改良型选择性贲门周围血管离断术有无优势，还需要更长时间随访以及更多病例进一步的观察。
[参考文献]
[1] 杨镇，裘法租. 贲门周围血管离断术的规范化操作与门静脉高压症的疗效分析[J]. 华中医学杂志，2001，25（5）：229-230.
[2] 杨镇. 选择性贲门周围血管离断术的发展与手术技巧[J].中国实用外科杂志，2009，29（5）：450-451.
[3] 乌剑利，肖亮，王超，等. 选择性贲门周围血管离断术加大网膜包肾术治疗门静脉高压症[J]. 中国消化外科杂志，2011，23（5）：273-276.
[4] 杨镇，裘法祖. 贲门周围血管离断术的解剖学基础和手术步骤[J]. 中国实用外科杂志，2001，21（5）：173-176.
[5] McCormack TT，Sims J，Eyre-Brook I，et al. Gastric lesions in portal hypertension： Inflammatory gastritis or congestive gastropathy[J]. Gut，1986，26：1226-1232.
[6] 陈汉，吴盂超. 改良Sugiura手术治疗门静脉高压症的疗效评价[J].中华普通外科杂志，2011，17（3）：135-136.
[7] 杨镇，王雄彪，李濤，等. 胃底贲门区的解制生理特点及与贲门周围血管离断术的关系[J]. 消化外科杂志，2012，1（5）：368-373.
[8] 徐琳，吴志勇，陈治平，等. 门静脉高压症不同术式对门静脉血流动力学影响的研究[J]. 中华普通外科杂志，1998，13（2）：93-95.
[9] 魏勇，钱小星，周高潮，等. 脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症急性上消化道大出血27例临床治疗体会[J]. 肝胆外科杂志，2012，20（1）：38-40.
[10] 吴性江，曹建民，吴学豪，等. 门静脉高压症患者冠状静脉解剖变异及临床意义[J]. 中华外科杂志，2012，38（2）：89-91.
[11] Gouge TH，Ranson JH. Esophageal transection and paraesoph-agogastric devascularization for bleeding esophageal varices[J]. Am J Surg，2014，15l（1）：47-54.
[12] 谢敏，冷希圣，王福顺，等. 贲门周围血管离断加经腹食管横断吻合术治疗门静脉高压症的疗效评价[J]. 中华普通外科杂志， 2014，19（11）：649-650.
[13] 花荣，吴志勇，孙勇伟，等. 断流术中门静脉压力变化及术后再出血的临床研究[J]. 中华普通外科杂志，2012， 17（3）：23-24.
[14] 罗蒙，吴志勇. 门静脉压力测定在肝硬化门静脉高压症术式选择中的意义[J]. 外科理论与实践，2012，14（1）：7-9.
[15] 曹亚娟，谢敏，包善华，等. 门静脉高压症消化道出血的临床特点分析[J]. 肝胆外科杂志，2009，17（6）：415-418.
[16] 陈勇. 肝硬化食管胃底静脉曲张出血风险与手术择取相关性临床研究[J]. 中国医学创新，2015，12（1）：20-22.
（收稿日期：2016-08-02）