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【摘 要】目的：提高甲状腺冰冻切片的诊断水平。方法：回顾性总结我院及外院2003-2011年间178例病例资料，将冰冻切片石蜡切片结果进行对比分析，结果：冰冻切片良性病变133例，恶性肿瘤38例， 推迟诊断7例。石蜡切片中良性病变129例，恶性49例，其中冰冻漏诊5例，假阴性诊断率为2.8%。结论：提高切片质量、提高对甲状腺病变的认识，可减少甲状腺病变在冰冻切片中的漏诊、误诊。
【关键词】冰冻切片；石蜡切片；诊断
在病变性质难以确定或手术所见与术前诊断不一致时，外科医生主要依靠手术中的病理诊断来确定手术方案。手术中病理诊断的方法包括冰冻切片、快速石蜡切片和手术中细胞学诊断。其中快速石蜡切片技术所需时间较长，切片组织收缩严重且空气污染严重等问题现已不用。术中的细胞学诊断率较低，不易单独作为诊断依据，如能联合应用，可起到相辅相成的作用
本文仅讨论甲状腺疾病手术中冰冻快速病理诊断有关问题并将冰冻诊断结果进行分析对比。
1 材料和方法
我院及外院2003-2011年间经石蜡切片确诊、冰冻切片资料完备的病例共178例.全部标本均是术中送检固定的新鲜组织，置于-20度 LEICA CM1900冰冻切片机中、冰冻5分钟，切片5um厚，HE染色、光镜观察，剩余组织冰对、冰剩常规做石蜡切片以作对照。冰冻切片结果分良性、恶性、可疑。可疑病例为冰冻切片不能确诊需用石蜡切片诊断者。
2 结果
冰冻切片诊断准确良恶性者总例数共171例，其中结节性甲状腺肿87例，甲状腺炎18例、甲状腺瘤24例，甲状腺乳头状癌41例。其中7例可疑待石蜡的，石蜡为癌。准确率为96%冰冻切片假阴性5例（2.8%）.
3 讨论
手术过程中，为及时并准确的确定病变性质，给临床提供可靠手术依据，通常采用冰冻切片方法。甲状腺是外科医生在手术中需要进行冰冻诊断最常见的器官之一。 大多数病例需要病理医生在结节性甲状腺肿、腺瘤和癌之间做出选择，在手术中快速冰冻病理诊断只要病变的基本性质，就可有效的协助手术医生决定手术方案。另有少数病例为各种甲状腺炎。
少见肿瘤及瘤样病变。甲状腺癌，对于多数的未分化癌，低分化癌，广泛浸润的滤泡癌，普通型乳头状癌和髓样癌诊断并不是很困难。对一些特殊情况应注意
3.1 乳头状癌，
乳头状癌核的特点中，毛玻璃核和核沟（1）在冰冻切片中均不明显，给诊断带来一定的困难。而核内假包涵体在冰冻切片中却比石蜡切片更明显。致密的纤维组织增生常有透明变性可作为甲状腺乳头状癌的另一诊断标准。因为乳头状癌肿瘤内的纤维化比滤泡常见。如果在伴有透明变性的纤维组织中出现增生的活跃的腺体，或于分散的滤泡周围出现透明变性的纤维性网状分隔-网状硬化，均提示乳头状癌在冰冻切片中细胞较大，组织拥挤，有时甚难区别乳头和滤泡结构。应注意在组织较疏松区检查乳头。
3.2 滤泡癌，
甲状腺组织快速冰冻诊断中滤泡癌的诊断是非常困难的，这是由于滤泡癌的组织学特征美有乳头状癌、髓样癌、未分化癌那样明显。不能仅根据细胞轻-中度异型与个别核分裂像就诊断为滤泡癌。最有价值的血管和包膜浸润，在冰冻切片中常常难发现。如果在甲状腺滤泡性肿瘤中没有显著的异型性，多量核分裂及明显浸润时。以下几点可作为冰冻切片诊断滤泡癌的参考指标。
3.2.1 出现不于腺瘤特殊组织学结构，纤维结缔组织分隔瘤组织，形成或大或小的滤泡巢；瘤细胞呈单行排列；出现筛状结构或明显共壁
3.2.2 肿瘤内出现凝固性坏死灶。
3.2.3 有厚的包膜（2-4MM）.
3.3 对于甲状腺各种炎冰冻切片诊断一般不会很难。但有些病变会产生假恶性表现。造成过诊断。或忽略可能合并的恶性肿瘤而诊断不足。如亚急性甲状腺炎应与甲状腺结核鉴别，主要的鉴别点是后者肉芽中心有干酪样坏死。对侵袭性纖维性甲状腺炎而言，因可侵犯周围骨骼肌甚至气管，冰冻切片中极易误诊为甲状腺癌浸润骨骼肌。鉴别点前者大量的纤维组织中的滤泡是萎缩的，而甲状腺癌浸润骨骼肌是则是增生活跃的腺体。
3.4 结节性甲状腺肿伴乳头状增生过诊断为乳头状癌，结节性甲状腺肿常伴有乳头状增生，可以是含滤泡的假乳头，也可以是分支的真乳头，乳头明显时，再加上制片过程中的人工假像，有时在冰冻切片中看到细胞增生活跃，细胞核可见明显的异型性【2】，且可酷似毛玻璃核，易诊断为乳头状癌。而事实上在冰冻切片中毛玻璃核与核沟世不易出现的。不典型毛玻璃核可能是人工现象
3.5 结节性甲状腺肿伴微小癌诊断不足，结节性甲状腺肿是地方病变当其中一个结节癌变，特别是微小癌，大体标本及镜下常常漏诊。
本文178例甲状腺冰冻诊断准确率为96%。国内外文献报道多在98%左右。稍低于报道。分析原因，我们以为：
3.5.1 冰冻切片与石蜡切片的客观差异，冰冻切片从细胞的大小、形态、到组织结构均存在一定的差异。细胞体积胀大，境界不清。上皮细胞容易拉长，变形，圆形或卵圆形细胞变成短梭形，单层或双层细胞变成多层。如制片不佳，容易将良性病变郭诊断为恶性。与石蜡对照会发现明显差异，核的特征本来是真的乳头状癌的主要依据之一，而在冰冻切片中毛玻璃核及核沟均不明显。
3.5.2 冰冻切片取材受限送检标本较小可能不代表全部，小于2MM，的微小癌灶肉眼检查很难发现，冰冻切片取材受限，有可能漏诊。另外，包膜和血管侵犯的证据必须在充分的取材后才能得到，也会因为术中的取材数量不足而未被发现。
3.5.3 甲状腺冰冻快速病理诊断的特殊性使其困难。如不典型腺瘤与包膜内癌及早期浸润型甲状腺癌之间的鉴别，具有包膜的嗜酸性细胞肿瘤良恶性的鉴别等。
3.5.4 除以上原因外，与我们的经验不足，切片质量不佳也有很多关系。
总之，术中冰冻切片对确诊甲状腺疾病有着不可替代的价值，但也有一定的误诊率
参考文献：
[1] 谭郁彬 张乃鑫 外科病理学 天津：天津科技出版社 2000：1051
[2] 刘复生 肿瘤病理学分类。上册。 北京：科学技术出版社。2003.450
【关键词】冰冻切片；石蜡切片；诊断
在病变性质难以确定或手术所见与术前诊断不一致时，外科医生主要依靠手术中的病理诊断来确定手术方案。手术中病理诊断的方法包括冰冻切片、快速石蜡切片和手术中细胞学诊断。其中快速石蜡切片技术所需时间较长，切片组织收缩严重且空气污染严重等问题现已不用。术中的细胞学诊断率较低，不易单独作为诊断依据，如能联合应用，可起到相辅相成的作用
本文仅讨论甲状腺疾病手术中冰冻快速病理诊断有关问题并将冰冻诊断结果进行分析对比。
1 材料和方法
我院及外院2003-2011年间经石蜡切片确诊、冰冻切片资料完备的病例共178例.全部标本均是术中送检固定的新鲜组织，置于-20度 LEICA CM1900冰冻切片机中、冰冻5分钟，切片5um厚，HE染色、光镜观察，剩余组织冰对、冰剩常规做石蜡切片以作对照。冰冻切片结果分良性、恶性、可疑。可疑病例为冰冻切片不能确诊需用石蜡切片诊断者。
2 结果
冰冻切片诊断准确良恶性者总例数共171例，其中结节性甲状腺肿87例，甲状腺炎18例、甲状腺瘤24例，甲状腺乳头状癌41例。其中7例可疑待石蜡的，石蜡为癌。准确率为96%冰冻切片假阴性5例（2.8%）.
3 讨论
手术过程中，为及时并准确的确定病变性质，给临床提供可靠手术依据，通常采用冰冻切片方法。甲状腺是外科医生在手术中需要进行冰冻诊断最常见的器官之一。 大多数病例需要病理医生在结节性甲状腺肿、腺瘤和癌之间做出选择，在手术中快速冰冻病理诊断只要病变的基本性质，就可有效的协助手术医生决定手术方案。另有少数病例为各种甲状腺炎。
少见肿瘤及瘤样病变。甲状腺癌，对于多数的未分化癌，低分化癌，广泛浸润的滤泡癌，普通型乳头状癌和髓样癌诊断并不是很困难。对一些特殊情况应注意
3.1 乳头状癌，
乳头状癌核的特点中，毛玻璃核和核沟（1）在冰冻切片中均不明显，给诊断带来一定的困难。而核内假包涵体在冰冻切片中却比石蜡切片更明显。致密的纤维组织增生常有透明变性可作为甲状腺乳头状癌的另一诊断标准。因为乳头状癌肿瘤内的纤维化比滤泡常见。如果在伴有透明变性的纤维组织中出现增生的活跃的腺体，或于分散的滤泡周围出现透明变性的纤维性网状分隔-网状硬化，均提示乳头状癌在冰冻切片中细胞较大，组织拥挤，有时甚难区别乳头和滤泡结构。应注意在组织较疏松区检查乳头。
3.2 滤泡癌，
甲状腺组织快速冰冻诊断中滤泡癌的诊断是非常困难的，这是由于滤泡癌的组织学特征美有乳头状癌、髓样癌、未分化癌那样明显。不能仅根据细胞轻-中度异型与个别核分裂像就诊断为滤泡癌。最有价值的血管和包膜浸润，在冰冻切片中常常难发现。如果在甲状腺滤泡性肿瘤中没有显著的异型性，多量核分裂及明显浸润时。以下几点可作为冰冻切片诊断滤泡癌的参考指标。
3.2.1 出现不于腺瘤特殊组织学结构，纤维结缔组织分隔瘤组织，形成或大或小的滤泡巢；瘤细胞呈单行排列；出现筛状结构或明显共壁
3.2.2 肿瘤内出现凝固性坏死灶。
3.2.3 有厚的包膜（2-4MM）.
3.3 对于甲状腺各种炎冰冻切片诊断一般不会很难。但有些病变会产生假恶性表现。造成过诊断。或忽略可能合并的恶性肿瘤而诊断不足。如亚急性甲状腺炎应与甲状腺结核鉴别，主要的鉴别点是后者肉芽中心有干酪样坏死。对侵袭性纖维性甲状腺炎而言，因可侵犯周围骨骼肌甚至气管，冰冻切片中极易误诊为甲状腺癌浸润骨骼肌。鉴别点前者大量的纤维组织中的滤泡是萎缩的，而甲状腺癌浸润骨骼肌是则是增生活跃的腺体。
3.4 结节性甲状腺肿伴乳头状增生过诊断为乳头状癌，结节性甲状腺肿常伴有乳头状增生，可以是含滤泡的假乳头，也可以是分支的真乳头，乳头明显时，再加上制片过程中的人工假像，有时在冰冻切片中看到细胞增生活跃，细胞核可见明显的异型性【2】，且可酷似毛玻璃核，易诊断为乳头状癌。而事实上在冰冻切片中毛玻璃核与核沟世不易出现的。不典型毛玻璃核可能是人工现象
3.5 结节性甲状腺肿伴微小癌诊断不足，结节性甲状腺肿是地方病变当其中一个结节癌变，特别是微小癌，大体标本及镜下常常漏诊。
本文178例甲状腺冰冻诊断准确率为96%。国内外文献报道多在98%左右。稍低于报道。分析原因，我们以为：
3.5.1 冰冻切片与石蜡切片的客观差异，冰冻切片从细胞的大小、形态、到组织结构均存在一定的差异。细胞体积胀大，境界不清。上皮细胞容易拉长，变形，圆形或卵圆形细胞变成短梭形，单层或双层细胞变成多层。如制片不佳，容易将良性病变郭诊断为恶性。与石蜡对照会发现明显差异，核的特征本来是真的乳头状癌的主要依据之一，而在冰冻切片中毛玻璃核及核沟均不明显。
3.5.2 冰冻切片取材受限送检标本较小可能不代表全部，小于2MM，的微小癌灶肉眼检查很难发现，冰冻切片取材受限，有可能漏诊。另外，包膜和血管侵犯的证据必须在充分的取材后才能得到，也会因为术中的取材数量不足而未被发现。
3.5.3 甲状腺冰冻快速病理诊断的特殊性使其困难。如不典型腺瘤与包膜内癌及早期浸润型甲状腺癌之间的鉴别，具有包膜的嗜酸性细胞肿瘤良恶性的鉴别等。
3.5.4 除以上原因外，与我们的经验不足，切片质量不佳也有很多关系。
总之，术中冰冻切片对确诊甲状腺疾病有着不可替代的价值，但也有一定的误诊率
参考文献：
[1] 谭郁彬 张乃鑫 外科病理学 天津：天津科技出版社 2000：1051
[2] 刘复生 肿瘤病理学分类。上册。 北京：科学技术出版社。2003.450