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【摘 要】 刘爱民教授对皮肌炎的辨证论治有较为丰富的经验，认为皮肌炎总的病因病机是外邪侵袭，正气亏虚，导致以虚证为主、虚实夹杂的证候特点，治疗则要以健脾补虚为主，随症加减。
【关键词】 皮肌炎；肌痹；辨证论治；经验；刘爱民
刘爱民教授是河南省中医院主任医师，河南省名中医，博士生导师，师从国医大师禤国维，从事中医临床工作近40年，对多种皮肤病有独到见解，特别是一些免疫相关性疾病，如银屑病、皮肌炎等。
皮肌炎是一组累及皮肤及横纹肌的非化脓性炎症性疾病[1]，病因不明，为多发性肌炎（四肢近端、肩颈髋周进行性肌无力）表现合并多样性皮疹，特征性皮疹有向阳疹和Gottron征[2]。目前，西医治疗主要是糖皮质激素及免疫抑制剂，重症患者需要输注免疫球蛋白，甚至需要置换血浆[3]。中西医结合对本病的治疗有优势，笔者对刘爱民教授辨证论治皮肌炎的经验进行总结，以飨同道。
1 对皮肌炎病因病机的认识
在中医古文献记录中难以找到关于皮肌炎的明确记载，现代中医多将其归属于“肌痹”“痿证”等病证范畴。如《素问·长刺节论篇》曰：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”《素问·痿论篇》曰：“脾气热则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”以上描述均与皮肌炎的临床表现相似或相符。《素问·痹论篇》认为痹证多与风寒湿三气相关，对后人认识和治疗痹证有指导意义。结合临证经验，刘爱民教授认为皮肌炎的发病多因湿、虚、瘀[4]，与先天禀赋不足、后天失养密切相关，加上情志内伤、饮食不节、房劳过度等因素导致机体阴阳失调，脏腑虚弱，虚则经脉痹阻致病；或因虚致实，湿热内生，化生热毒致病。刘爱民教授认为，皮肌炎总的病因病机是外邪侵袭，正气亏虚，导致以虚证为主、虚实夹杂的证候特点。
2 以辨证论治为纲，以健脾补虚为法
刘爱民教授认为，皮肤病在皮毛，与整体密切相关，复杂程度不亚于内科杂病[5]。正如《外科正宗》所言：“内之症或不及其外，外之症则必根于其内也。”刘爱民教授认为，要抓住皮肌炎“以虚为主，因虚致实，虚实夹杂”的病机特点，治疗就要虚则补之，实则泻之，虚实夹杂，补泻兼施。治疗的难点在于如何补泻兼施，比如患者皮损颜色红，热象明显，但体虚乏力、畏寒、舌淡胖有齿痕、脉弱，虚寒证明显，此时要注意温阳健脾补气，以纠正虚这一主要矛盾，适当应用凉血药以减轻皮肤的热象，达到阴阳平衡，正如《黄帝内经》所云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”
刘爱民教授治疗皮肌炎，抓住“脾主肌肉”这一中医后天之本。脾是机体后天生理病理的重要基础，如《内经》言：“实则阳明，虚则太阴。”李杲《脾胃论》云：“内伤脾胃，百病由生。”“善治病者，唯在调理脾胃。”国医大师李振华认为“脾本虚证，无实证”，其还有言“脾虚即是气虚，甚至阳虚”[6]。刘爱民教授认为，脾虚也是皮肌炎发病的重要原因。脾失健运，运化失司，脾的功能虚弱，表现为气虚或阳虚，如皮肌炎患者多见畏寒、肌无力。脾虚日久，血液生化无源，气虚无力推动血液运行，则生瘀，瘀则不通，不通则痛，即见肌肉关节酸痛等；亦瘀久则生热，脾虚运化不足，湿气内生，则湿热并存，可见皮疹色红、舌苔黄腻的表现，病根仍在脾虚。综上所述，刘爱民教授治疗皮肌炎方中以党参、白术、茯苓等健脾药为核心，辨证组方，补泻兼施。
3 中西医结合对皮肌炎治疗有益
皮肌炎是自身免疫性结缔组织病，病因不明，多为进行性，很少自动缓解[7]。西医治疗首选糖皮质激素，必要时应用免疫抑制剂，可以快速缓解病情，控制其进展。刘爱民教授认为，在皮肌炎早期，特别是发展较快的患者，要借助西医明确诊断，规范治疗。中医药要立足于扶助正气，正气存内邪不可干，辨证施治，对改善临床症状、发挥西药作用及减少不良反应有益。刘爱民教授发现，以健脾为主辨证论治的中医方案，可帮助皮肌炎患者更好地减停西药，且对停药后的巩固和预防复发有帮助。
4 病案举例
患者，女，45岁，2017年5月3日就诊。患者以面部水肿性红斑伴四肢无力半年余为主诉。半年前患者面部开始有红斑肿胀，伴脱发增多，四肢时感无力，就诊于北京某医院风湿免疫科，实验室检查谷草转氨酶63 U·L-1，乳酸脱氢酶533 U·L-1，肌酸激酶305 U·L-1，羥丁酸脱氢酶386 U·L-1，C-反应蛋白11.2 ng·L-1，红细胞沉降率57 mm·h-1；自身免疫抗体：ANA 1∶80，抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体阴性。肌电图显示肌源性损害。血常规及肝肾功能正常。诊断为皮肌炎。治疗予甲氨蝶呤、醋酸泼尼松片等抗炎抑制免疫，口服氯化钾、钙片、复方甘草酸苷等辅助。治疗10余天好转，为求进一步诊治，至刘爱民教授门诊。中医四诊：纳差，少寐，口苦明显，小便正常，大便溏稀，腹胀，时有心悸，面色潮红，满月脸，形体肥胖，前胸V区可见紫红色斑疹，下蹲站立困难，上肢抬举无力，舌稍红，舌体胖，有齿痕，苔黄厚腻，脉沉弱。西医诊断：皮肌炎。中医诊断：肌痹（中虚气陷，湿热蕴阻）。治法：补中益气，健脾助运，清热和中。处方：党参15 g、炙黄芪18 g、炒白术10 g、茯苓20 g、升麻3 g、陈皮9 g、清半夏10 g、黄连8 g、炒酸枣仁18 g、炙甘草6 g。西药予醋酸泼尼松每次50 mg，每日1次，口服；甲氨蝶呤片每次15 mg，每周1次，口服。
2017年6月25日二诊，患者诉感体力有所增强，精神好转，舌脉不变，继续原方服用。
2017年8月6日三诊，患者诉食欲增加，口苦好转，下肢力量有所增强，舌苔较首诊薄，脉沉弱，首诊方加薏苡仁18 g，继续服用15剂，免疫抑制剂开始逐渐缓慢减量。期间查肌酶逐渐下降，四肢肌力有所好转。
2017年8月30日四诊，醋酸泼尼松已减至每日10 mg，甲氨蝶呤每周2.5 mg，纳差，口稍苦，寐不安，二便正常，舌淡红，有齿痕，苔黄腻，脉沉弱，乏力明显。予补中益气，健脾除热，处方：党参15 g、炙黄芪18 g、炒白术10 g、茯苓20 g、升麻3 g、陈皮9 g、清半夏10 g、桂枝6 g、益母草15 g、炒酸枣仁18 g、炙甘草9 g。15剂，水煎服。患者感觉良好，未复诊，坚持服用半年。
2017年10月2日再次就诊，患者诉期间西药全部停服，精神良好，肢体活动正常，容易出汗，近期感乏力，舌质暗，苔淡黄厚腻，脉沉弱。拟方巩固疗效，处方：炙黄芪25 g、桂枝15 g、茯苓20 g、陈皮9 g、黄连6 g、清半夏10 g、当归12 g、大枣5枚、炙甘草6 g。30剂，水煎服。停药已经半年余，随访至今，一切安好。
按语：本例患者表现为明显的气虚脾虚，兼有湿热，典型的虚实兼杂，治疗当补泻兼施，“治痿独取阳明”，以补气健脾为主，兼化湿清热。以此法为原则，坚持治疗，逐渐停西药，单纯用中医药巩固疗效，最终完全缓解，取得显著疗效。
5 小 结
刘爱民教授辨证论治皮肌炎，从虚证出发，健脾补虚，辨证论治。对虚实夹杂的证候，补泻兼施，平衡阴阳，阴平阳秘精神乃治。坚持中西医结合，西药控制病情，中药扶助正气，优势互补，事半功倍，临床疗效显著。刘爱民教授强调，皮肌炎是自身免疫性疾病，个别患者发展迅速，可导致严重的脏腑损伤，治疗不能局限，临床需要重视此类患者的诊治。
6 参考文献
[1] 朱学俊，顾有守，王京.实用皮肤病性病治疗学[M].北京：北京大学医学出版社，2017：315.
[2] 中华医学会风湿病学分会.多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（12）：828-831.
[3] 唐福林.风湿免疫科医师效率手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2017：122.
[4] 刘爱民.皮肤病中医诊疗思路与病例分析[M].北京：人民卫生出版社，2016：365.
[5] 徐胜东，韩冰莹.刘爱民教授辨证论治银屑病关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2018，7（6）：52-53，67.
[6] 李郑生，郭文，郭淑.国医大师李振华学术传承 集[M].北京：中国中医药出版社，2012：22.
[7] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏凤凰科学技术出版社，2017：864.
收稿日期：2018-07-05；修回日期：2018-08-08
【关键词】 皮肌炎；肌痹；辨证论治；经验；刘爱民
刘爱民教授是河南省中医院主任医师，河南省名中医，博士生导师，师从国医大师禤国维，从事中医临床工作近40年，对多种皮肤病有独到见解，特别是一些免疫相关性疾病，如银屑病、皮肌炎等。
皮肌炎是一组累及皮肤及横纹肌的非化脓性炎症性疾病[1]，病因不明，为多发性肌炎（四肢近端、肩颈髋周进行性肌无力）表现合并多样性皮疹，特征性皮疹有向阳疹和Gottron征[2]。目前，西医治疗主要是糖皮质激素及免疫抑制剂，重症患者需要输注免疫球蛋白，甚至需要置换血浆[3]。中西医结合对本病的治疗有优势，笔者对刘爱民教授辨证论治皮肌炎的经验进行总结，以飨同道。
1 对皮肌炎病因病机的认识
在中医古文献记录中难以找到关于皮肌炎的明确记载，现代中医多将其归属于“肌痹”“痿证”等病证范畴。如《素问·长刺节论篇》曰：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”《素问·痿论篇》曰：“脾气热则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”以上描述均与皮肌炎的临床表现相似或相符。《素问·痹论篇》认为痹证多与风寒湿三气相关，对后人认识和治疗痹证有指导意义。结合临证经验，刘爱民教授认为皮肌炎的发病多因湿、虚、瘀[4]，与先天禀赋不足、后天失养密切相关，加上情志内伤、饮食不节、房劳过度等因素导致机体阴阳失调，脏腑虚弱，虚则经脉痹阻致病；或因虚致实，湿热内生，化生热毒致病。刘爱民教授认为，皮肌炎总的病因病机是外邪侵袭，正气亏虚，导致以虚证为主、虚实夹杂的证候特点。
2 以辨证论治为纲，以健脾补虚为法
刘爱民教授认为，皮肤病在皮毛，与整体密切相关，复杂程度不亚于内科杂病[5]。正如《外科正宗》所言：“内之症或不及其外，外之症则必根于其内也。”刘爱民教授认为，要抓住皮肌炎“以虚为主，因虚致实，虚实夹杂”的病机特点，治疗就要虚则补之，实则泻之，虚实夹杂，补泻兼施。治疗的难点在于如何补泻兼施，比如患者皮损颜色红，热象明显，但体虚乏力、畏寒、舌淡胖有齿痕、脉弱，虚寒证明显，此时要注意温阳健脾补气，以纠正虚这一主要矛盾，适当应用凉血药以减轻皮肤的热象，达到阴阳平衡，正如《黄帝内经》所云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”
刘爱民教授治疗皮肌炎，抓住“脾主肌肉”这一中医后天之本。脾是机体后天生理病理的重要基础，如《内经》言：“实则阳明，虚则太阴。”李杲《脾胃论》云：“内伤脾胃，百病由生。”“善治病者，唯在调理脾胃。”国医大师李振华认为“脾本虚证，无实证”，其还有言“脾虚即是气虚，甚至阳虚”[6]。刘爱民教授认为，脾虚也是皮肌炎发病的重要原因。脾失健运，运化失司，脾的功能虚弱，表现为气虚或阳虚，如皮肌炎患者多见畏寒、肌无力。脾虚日久，血液生化无源，气虚无力推动血液运行，则生瘀，瘀则不通，不通则痛，即见肌肉关节酸痛等；亦瘀久则生热，脾虚运化不足，湿气内生，则湿热并存，可见皮疹色红、舌苔黄腻的表现，病根仍在脾虚。综上所述，刘爱民教授治疗皮肌炎方中以党参、白术、茯苓等健脾药为核心，辨证组方，补泻兼施。
3 中西医结合对皮肌炎治疗有益
皮肌炎是自身免疫性结缔组织病，病因不明，多为进行性，很少自动缓解[7]。西医治疗首选糖皮质激素，必要时应用免疫抑制剂，可以快速缓解病情，控制其进展。刘爱民教授认为，在皮肌炎早期，特别是发展较快的患者，要借助西医明确诊断，规范治疗。中医药要立足于扶助正气，正气存内邪不可干，辨证施治，对改善临床症状、发挥西药作用及减少不良反应有益。刘爱民教授发现，以健脾为主辨证论治的中医方案，可帮助皮肌炎患者更好地减停西药，且对停药后的巩固和预防复发有帮助。
4 病案举例
患者，女，45岁，2017年5月3日就诊。患者以面部水肿性红斑伴四肢无力半年余为主诉。半年前患者面部开始有红斑肿胀，伴脱发增多，四肢时感无力，就诊于北京某医院风湿免疫科，实验室检查谷草转氨酶63 U·L-1，乳酸脱氢酶533 U·L-1，肌酸激酶305 U·L-1，羥丁酸脱氢酶386 U·L-1，C-反应蛋白11.2 ng·L-1，红细胞沉降率57 mm·h-1；自身免疫抗体：ANA 1∶80，抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体阴性。肌电图显示肌源性损害。血常规及肝肾功能正常。诊断为皮肌炎。治疗予甲氨蝶呤、醋酸泼尼松片等抗炎抑制免疫，口服氯化钾、钙片、复方甘草酸苷等辅助。治疗10余天好转，为求进一步诊治，至刘爱民教授门诊。中医四诊：纳差，少寐，口苦明显，小便正常，大便溏稀，腹胀，时有心悸，面色潮红，满月脸，形体肥胖，前胸V区可见紫红色斑疹，下蹲站立困难，上肢抬举无力，舌稍红，舌体胖，有齿痕，苔黄厚腻，脉沉弱。西医诊断：皮肌炎。中医诊断：肌痹（中虚气陷，湿热蕴阻）。治法：补中益气，健脾助运，清热和中。处方：党参15 g、炙黄芪18 g、炒白术10 g、茯苓20 g、升麻3 g、陈皮9 g、清半夏10 g、黄连8 g、炒酸枣仁18 g、炙甘草6 g。西药予醋酸泼尼松每次50 mg，每日1次，口服；甲氨蝶呤片每次15 mg，每周1次，口服。
2017年6月25日二诊，患者诉感体力有所增强，精神好转，舌脉不变，继续原方服用。
2017年8月6日三诊，患者诉食欲增加，口苦好转，下肢力量有所增强，舌苔较首诊薄，脉沉弱，首诊方加薏苡仁18 g，继续服用15剂，免疫抑制剂开始逐渐缓慢减量。期间查肌酶逐渐下降，四肢肌力有所好转。
2017年8月30日四诊，醋酸泼尼松已减至每日10 mg，甲氨蝶呤每周2.5 mg，纳差，口稍苦，寐不安，二便正常，舌淡红，有齿痕，苔黄腻，脉沉弱，乏力明显。予补中益气，健脾除热，处方：党参15 g、炙黄芪18 g、炒白术10 g、茯苓20 g、升麻3 g、陈皮9 g、清半夏10 g、桂枝6 g、益母草15 g、炒酸枣仁18 g、炙甘草9 g。15剂，水煎服。患者感觉良好，未复诊，坚持服用半年。
2017年10月2日再次就诊，患者诉期间西药全部停服，精神良好，肢体活动正常，容易出汗，近期感乏力，舌质暗，苔淡黄厚腻，脉沉弱。拟方巩固疗效，处方：炙黄芪25 g、桂枝15 g、茯苓20 g、陈皮9 g、黄连6 g、清半夏10 g、当归12 g、大枣5枚、炙甘草6 g。30剂，水煎服。停药已经半年余，随访至今，一切安好。
按语：本例患者表现为明显的气虚脾虚，兼有湿热，典型的虚实兼杂，治疗当补泻兼施，“治痿独取阳明”，以补气健脾为主，兼化湿清热。以此法为原则，坚持治疗，逐渐停西药，单纯用中医药巩固疗效，最终完全缓解，取得显著疗效。
5 小 结
刘爱民教授辨证论治皮肌炎，从虚证出发，健脾补虚，辨证论治。对虚实夹杂的证候，补泻兼施，平衡阴阳，阴平阳秘精神乃治。坚持中西医结合，西药控制病情，中药扶助正气，优势互补，事半功倍，临床疗效显著。刘爱民教授强调，皮肌炎是自身免疫性疾病，个别患者发展迅速，可导致严重的脏腑损伤，治疗不能局限，临床需要重视此类患者的诊治。
6 参考文献
[1] 朱学俊，顾有守，王京.实用皮肤病性病治疗学[M].北京：北京大学医学出版社，2017：315.
[2] 中华医学会风湿病学分会.多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（12）：828-831.
[3] 唐福林.风湿免疫科医师效率手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2017：122.
[4] 刘爱民.皮肤病中医诊疗思路与病例分析[M].北京：人民卫生出版社，2016：365.
[5] 徐胜东，韩冰莹.刘爱民教授辨证论治银屑病关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2018，7（6）：52-53，67.
[6] 李郑生，郭文，郭淑.国医大师李振华学术传承 集[M].北京：中国中医药出版社，2012：22.
[7] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏凤凰科学技术出版社，2017：864.
收稿日期：2018-07-05；修回日期：2018-08-08