【摘 要】
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目的 为适应广大基层群众对慢性病管理日益增长的多元化需求，探索研究符合我国国情的医院-社区医联体模式的慢性病一体化管理。方法 通过调查研究2014年1—12月未开展基于医院-社区医联体模式的慢性病一体化管理前与2019年1—12月成熟开展后两个时间点，分析莆田市荔城区在开展基于医院-社区医联体模式的慢性病一体化管理试点过程中的组织实施和初步成效，对100例高血压、100例糖尿病患者的疾病管理情况、
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目的 为适应广大基层群众对慢性病管理日益增长的多元化需求，探索研究符合我国国情的医院-社区医联体模式的慢性病一体化管理。方法 通过调查研究2014年1—12月未开展基于医院-社区医联体模式的慢性病一体化管理前与2019年1—12月成熟开展后两个时间点，分析莆田市荔城区在开展基于医院-社区医联体模式的慢性病一体化管理试点过程中的组织实施和初步成效，对100例高血压、100例糖尿病患者的疾病管理情况、接受度和依从性进行调查，并与50名莆田市荔城区慢病管理相关的行政管理人员、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生所医务人员进行访谈。结果 2019年糖尿病患者的糖尿病患者纳入管理率、规范管理率、血糖控制率、糖尿病合并高血压患者血压达标率、糖尿病合并高血压患者血脂达标率均高于2014年；2019年高血压患者纳入管理率、规范管理率、高血压知晓率、高血压治疗率、高血压控制率均高于2014年，差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论 通过医院-社区一体化管理模式能够实现对慢性病患者的有效干预，引导其得到更系统、规范、全程的诊疗和健康管理，提高患者的疾病管理效率。
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