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【摘要】 目的：观察综合护理干预对老年脑梗死患者生存质量及护理依从性的影响。方法：选取2015年1-12月本院收治的100例老年脑梗死患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。对照组患者采用常规护理，观察组患者则采用综合护理干预。采用生存质量测定量表（WHOQOL-100）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）对两组患者干预前后的生存质量及心理状况进行评价对比，并采用依从性调查问卷了解两组患者的护理依从性。结果：干预前两组患者的各项生存质量评分对比差异均无统计学意义（P>0.05），干预后观察组患者在生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预前两组患者的HAMA、HAMD评分对比差异均无统计学意义（P>0.05），干预后观察组患者的HAMA、HAMD评分均显著低于对照组（P<0.05）；观察组患者的护理依从率达98.0%，显著高于对照组的78.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：综合护理干预措施能够有效提高老年脑梗死患者的护理依从性，改善患者的生存质量及心理状况，值得在临床上推广和应用。
【关键词】 脑梗死； 老年； 综合护理干预； 生存质量； 依从性
脑梗死是常見的脑血管疾病，尤其多见于中老年群体，脑梗死的预后较差，不但致残率、致死率高，且易导致患者发生认知、语言、运动、记忆及心理障碍[1-2]。随着康复医学的发展和进步，脑梗死也有了更好的治疗选择，但对于患者而言，康复治疗是一种陌生的治疗形式，患者在认知程度较低的情况下配合度也差，不但影响康复治疗的效果，同时也增加了护理工作难度[3]。近年来的研究显示，影响患者康复治疗依从性的因素包括心理因素、认知因素、社会因素等，而通过有效的护理干预能够提高患者的自我管理能力及康复训练依从性[4-5]。本文就综合护理干预对老年脑梗死患者生存质量及护理依从性的影响进行了研究分析。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1-12月本院收治的100例老年脑梗死患者，所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中的相关标准[6]。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各50例，观察组男26例，女24例，年龄60～79岁，平均（67.7±5.9）岁，文化程度：初中及以下23例，高中20例，大专及以上7例；对照组男27例，女23例，年龄61～81岁，平均（67.9±6.0）岁，文化程度：初中及以下25例，高中19例，大专及以上6例。所有患者均为首次急性起病，伴有不同程度的意识障碍、失语、偏瘫症状，两组年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.2 干预方法 对照组采用常规护理，脑卒中急性期的常规治疗和护理，包括降低颅内压、控制脑水肿、调控血压、改善脑血循环、促进脑代谢、保护神经等。另外对缺血性脑卒中患者进行抗凝治疗，出血性脑卒中患者则注意止血。帮助患者改为抗痉挛体位，定期帮助患者调整体位，使肢体伸肌屈肌张力达到平衡，一般每2小时变化一次体位。软瘫期患者要积极进行被动肢体运动，康复期患者进行步行训练，控制训练强度和训练时间，随着患者的康复逐渐增加强度，出院前做好出院指导，告知患者出院后坚持服药，不适随诊。观察组则采用综合护理干预，具体措施包括：
1.2.1 强化基础护理 针对脑梗死患者长期卧床的特点，强化皮肤、口腔及导管护理。皮肤护理：考虑到老年患者皮肤弹性差，长期卧床导致局部皮肤受压严重，易导致压疮发生的特点，在患者入院后即每天帮助患者翻身、拍背、温水擦拭患侧肢体等，告知患者及家属应当做好卫生工作，勤换洗被褥及衣物，护士要帮助患者进行肢体按摩，加速血液循环；口腔护理：每天用生理盐水棉签帮助患者清理口腔2～3次，及时清理口腔软腭处的聚集痰液，一方面改善患者的舒适性，一方面防止口腔感染的发生；导管护理：使用静脉留置针的患者要做好观察，防止静脉炎等并发症的发生，做好各类导管的护理工作，妥善固定导管防止脱管等意外发生，留置尿管的患者至少每日2次擦拭会阴部，防止感染发生。
1.2.2 心理护理 绝大多数脑梗死患者均为急性起病，由于患者感觉、语言、运动等功能突然发生障碍，造成生存质量明显下降，患者难以接受事实，出现焦虑、抑郁、绝望等不良情绪，在这些不良情绪的影响下，患者往往会出现抗拒治疗、自暴自弃等行为，不但影响治疗进展，还会进一步导致生存质量降低。有鉴于此，要加强患者的心理护理干预，护士要加强与患者之间的沟通交流，消除由于疾病给患者造成的孤独感，并了解患者的想法及心态，通过语言等方式来引导患者逐渐缓解并消除不良情绪影响，重新树立治疗信心。加强与患者家属的沟通交流，说明社会、家庭支持对患者心理状态的影响，嘱咐家属要时常探望患者，从侧面改善患者的心理状况。
1.2.3 认知干预 康复治疗是改善脑梗死患者预后的一项重要内容，而康复认知则是影响患者康复治疗配合度的重要因素。护士要充分认识到认知因素对患者的影响，不要拘泥于传统宣教的形式，充分利用现代化的技术手段来为患者提供更加全面的认知干预。除了一对一的宣教和发放宣传手册外，科室可定期举办相关知识讲座，为患者提供一个良好的交流平台，同时也采用集体授课的形式提高患者的重视程度。采用多媒体为患者介绍康复运动的具体措施及意义，由护士在旁利用视频更好的分析讲解康复运动的过程，加深患者的理解和记忆。利用微信平台建立康复知识宣传网络，通过群聊天的形式为患者及家属提供更多的脑梗死康复知识，提高患者及家属的认知。
1.2.4 康复护理 康复运动是改善患者预后的重要措施，除了加强认知方面的宣教外，康复运动的指导工作也十分重要。相关研究显示早期的康复训练能够最大限度的促进脑组织功能的恢复，使感受器接受传入性冲动，促进皮层功能可塑性发展，重新建立语言、运动功能。例如面部表情的训练、按摩能够达到活跃面部神经，改善肌群功能的效果。因此护士要将康复运动和认知干预相互穿插，从患者入院后即加强康复治疗知识的宣教，同时在进入稳定期后尽早指导患者开始康复训练，对于语言障碍患者要鼓励其与周围人群沟通，引导患者发声，采用多种训练方式相结合，例如手势、图片等，词汇从易到难，从少到多，根据患者的表情来判断情绪变化，合理安排训练时长，帮助患者重新恢复语言功能；对于肢体功能障碍患者要注意体位和训练相结合，休息以健侧卧位为主，每2小时进行翻身拍背，保持患肢功能位，减少患侧压疮风险，指导患者学习关节活动训练及步行训练，训练量由少到多，训练时长逐渐增加，每天记录患者的训练量及训练时间，并将之反馈给患者，让患者感受到康复训练的效果，增强患者的康复信心。 1.3 观察指标 采用生存质量测定量表（WHOQOL-100）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）对两组患者干预前后的生存质量及心理状况进行评价对比，并采用依从性调查问卷了解两组患者的护理依从性[7-9]。WHOQOL-100量表包括生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域、信仰领域6个维度共100个条目，患者分值越高则说明生存质量越好。HAMA共包括14个条目，HAMD共包括17个条目，分值越高则说明对象的焦虑、抑郁情绪越明显。依从性问卷内容包括康复训练依从性、用药依从性、生活方式依从性、饮食依从性4个方面，各方面依从性评价均采用百分制打分，4项分值均≥80分视为依从，否则视为不依从，并以此统计依从率（依从率=依从例数/总例数×100%）。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 生存质量比较 干预前两组患者的各項生存质量评分对比差异均无统计学意义（P>0.05），干预后两组患者的各项生存质量评分均有所改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预后观察组患者在生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域评分上均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 心理状况 干预前两组HAMA、HAMD评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05），干预后两组HAMA、HAMD评分较干预前均有所改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预后观察组HAMA、HAMD评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 护理依从性 观察组患者的护理依从率达98.0%，显著高于对照组的78.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
脑梗死是老年患者常见的心脑血管疾病之一，由于脑梗死患者会出现不同程度的认知、语言、肢体功能障碍，因此患者的生存质量严重下降[10]。如何从身心两方面改善患者的健康水平，提高患者的生存质量是当前护理工作中的重点内容。大量的循证医学研究显示，康复治疗措施能够有效提高脑梗死患者的疗效及预后，但康复治疗的效果与患者的配合度密切相关[11-12]。Carota等[13]研究显示，康复运动依从性与患者的认知、心理、家庭支持等因素密切相关。王宁群等[14]研究也证实，加强康复治疗相关知识宣教的患者在依从性上要显著高于传统宣教，生存质量也有显著提升。这说明康复治疗是改善患者生存质量的必要前提，而患者的配合度则又直接影响到康复治疗效果[15-18]。因此如何通过护理干预来改善患者的认知、心理状况，提高患者的康复治疗、护理配合度是当前工作中的重点。
在本次研究中，针对脑梗死患者的疾病特点设计了综合护理干预措施，从强化基础护理、心理护理、认知干预和康复护理4个方面入手优化了传统的护理行为，基础护理措施一方面改善了患者的舒适性，一方面建立了良好的护患关系，让患者感受到护理人员的关怀和尊重[19-20]。心理护理则重视患者病后的心理状态，通过多方面的干预来消除患者的负面情绪，与认知干预相结合，消除患者的孤独感，增强患者与社会的交流，帮助患者更好的恢复[21]。认知干预为康复护理打下了基础，使患者认识到康复治疗的重要性，在之后的康复运动训练中更好的配合护士。从本次研究数据来看，干预前两组患者的生存质量、心理状况评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组患者在生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域评分上均显著高于对照组，且观察组患者的HAMA、HAMD评分均显著低于对照组（P<0.05），这说明经过综合护理干预观察组的生存质量和心理状况均得到了显著改善，与传统护理措施相比更具优势。而从患者的康复护理依从性对比来看，观察组患者的护理依从率达98.0%，显著高于对照组的78.0%（P<0.05），这也说明了综合护理干预能够有效改善患者的护理依从性，而康复护理依从性的提高又进一步改善了患者的生存质量。
综上所述，综合护理干预措施能够有效提高老年脑梗死患者的护理依从性，改善患者的生存质量及心理状况，值得在临床上推广和应用。
参考文献
[1] Dunn A J，Swiergiel A H，Beaurepaire R D.Cytokines as mediators of depression：what can we learn from animal studies[J].Neurosci Biobehar Rev，2015，39（5）：891-909.
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[21]王红，海和平，王素琴，等.脑卒中后抑郁的相关因素分析及护理对策[J].中国临床护理，2014，6（3）：209-212.
（收稿日期：2017-01-03） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 脑梗死； 老年； 综合护理干预； 生存质量； 依从性
脑梗死是常見的脑血管疾病，尤其多见于中老年群体，脑梗死的预后较差，不但致残率、致死率高，且易导致患者发生认知、语言、运动、记忆及心理障碍[1-2]。随着康复医学的发展和进步，脑梗死也有了更好的治疗选择，但对于患者而言，康复治疗是一种陌生的治疗形式，患者在认知程度较低的情况下配合度也差，不但影响康复治疗的效果，同时也增加了护理工作难度[3]。近年来的研究显示，影响患者康复治疗依从性的因素包括心理因素、认知因素、社会因素等，而通过有效的护理干预能够提高患者的自我管理能力及康复训练依从性[4-5]。本文就综合护理干预对老年脑梗死患者生存质量及护理依从性的影响进行了研究分析。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1-12月本院收治的100例老年脑梗死患者，所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中的相关标准[6]。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各50例，观察组男26例，女24例，年龄60～79岁，平均（67.7±5.9）岁，文化程度：初中及以下23例，高中20例，大专及以上7例；对照组男27例，女23例，年龄61～81岁，平均（67.9±6.0）岁，文化程度：初中及以下25例，高中19例，大专及以上6例。所有患者均为首次急性起病，伴有不同程度的意识障碍、失语、偏瘫症状，两组年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.2 干预方法 对照组采用常规护理，脑卒中急性期的常规治疗和护理，包括降低颅内压、控制脑水肿、调控血压、改善脑血循环、促进脑代谢、保护神经等。另外对缺血性脑卒中患者进行抗凝治疗，出血性脑卒中患者则注意止血。帮助患者改为抗痉挛体位，定期帮助患者调整体位，使肢体伸肌屈肌张力达到平衡，一般每2小时变化一次体位。软瘫期患者要积极进行被动肢体运动，康复期患者进行步行训练，控制训练强度和训练时间，随着患者的康复逐渐增加强度，出院前做好出院指导，告知患者出院后坚持服药，不适随诊。观察组则采用综合护理干预，具体措施包括：
1.2.1 强化基础护理 针对脑梗死患者长期卧床的特点，强化皮肤、口腔及导管护理。皮肤护理：考虑到老年患者皮肤弹性差，长期卧床导致局部皮肤受压严重，易导致压疮发生的特点，在患者入院后即每天帮助患者翻身、拍背、温水擦拭患侧肢体等，告知患者及家属应当做好卫生工作，勤换洗被褥及衣物，护士要帮助患者进行肢体按摩，加速血液循环；口腔护理：每天用生理盐水棉签帮助患者清理口腔2～3次，及时清理口腔软腭处的聚集痰液，一方面改善患者的舒适性，一方面防止口腔感染的发生；导管护理：使用静脉留置针的患者要做好观察，防止静脉炎等并发症的发生，做好各类导管的护理工作，妥善固定导管防止脱管等意外发生，留置尿管的患者至少每日2次擦拭会阴部，防止感染发生。
1.2.2 心理护理 绝大多数脑梗死患者均为急性起病，由于患者感觉、语言、运动等功能突然发生障碍，造成生存质量明显下降，患者难以接受事实，出现焦虑、抑郁、绝望等不良情绪，在这些不良情绪的影响下，患者往往会出现抗拒治疗、自暴自弃等行为，不但影响治疗进展，还会进一步导致生存质量降低。有鉴于此，要加强患者的心理护理干预，护士要加强与患者之间的沟通交流，消除由于疾病给患者造成的孤独感，并了解患者的想法及心态，通过语言等方式来引导患者逐渐缓解并消除不良情绪影响，重新树立治疗信心。加强与患者家属的沟通交流，说明社会、家庭支持对患者心理状态的影响，嘱咐家属要时常探望患者，从侧面改善患者的心理状况。
1.2.3 认知干预 康复治疗是改善脑梗死患者预后的一项重要内容，而康复认知则是影响患者康复治疗配合度的重要因素。护士要充分认识到认知因素对患者的影响，不要拘泥于传统宣教的形式，充分利用现代化的技术手段来为患者提供更加全面的认知干预。除了一对一的宣教和发放宣传手册外，科室可定期举办相关知识讲座，为患者提供一个良好的交流平台，同时也采用集体授课的形式提高患者的重视程度。采用多媒体为患者介绍康复运动的具体措施及意义，由护士在旁利用视频更好的分析讲解康复运动的过程，加深患者的理解和记忆。利用微信平台建立康复知识宣传网络，通过群聊天的形式为患者及家属提供更多的脑梗死康复知识，提高患者及家属的认知。
1.2.4 康复护理 康复运动是改善患者预后的重要措施，除了加强认知方面的宣教外，康复运动的指导工作也十分重要。相关研究显示早期的康复训练能够最大限度的促进脑组织功能的恢复，使感受器接受传入性冲动，促进皮层功能可塑性发展，重新建立语言、运动功能。例如面部表情的训练、按摩能够达到活跃面部神经，改善肌群功能的效果。因此护士要将康复运动和认知干预相互穿插，从患者入院后即加强康复治疗知识的宣教，同时在进入稳定期后尽早指导患者开始康复训练，对于语言障碍患者要鼓励其与周围人群沟通，引导患者发声，采用多种训练方式相结合，例如手势、图片等，词汇从易到难，从少到多，根据患者的表情来判断情绪变化，合理安排训练时长，帮助患者重新恢复语言功能；对于肢体功能障碍患者要注意体位和训练相结合，休息以健侧卧位为主，每2小时进行翻身拍背，保持患肢功能位，减少患侧压疮风险，指导患者学习关节活动训练及步行训练，训练量由少到多，训练时长逐渐增加，每天记录患者的训练量及训练时间，并将之反馈给患者，让患者感受到康复训练的效果，增强患者的康复信心。 1.3 观察指标 采用生存质量测定量表（WHOQOL-100）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）对两组患者干预前后的生存质量及心理状况进行评价对比，并采用依从性调查问卷了解两组患者的护理依从性[7-9]。WHOQOL-100量表包括生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域、信仰领域6个维度共100个条目，患者分值越高则说明生存质量越好。HAMA共包括14个条目，HAMD共包括17个条目，分值越高则说明对象的焦虑、抑郁情绪越明显。依从性问卷内容包括康复训练依从性、用药依从性、生活方式依从性、饮食依从性4个方面，各方面依从性评价均采用百分制打分，4项分值均≥80分视为依从，否则视为不依从，并以此统计依从率（依从率=依从例数/总例数×100%）。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 生存质量比较 干预前两组患者的各項生存质量评分对比差异均无统计学意义（P>0.05），干预后两组患者的各项生存质量评分均有所改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预后观察组患者在生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域评分上均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 心理状况 干预前两组HAMA、HAMD评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05），干预后两组HAMA、HAMD评分较干预前均有所改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预后观察组HAMA、HAMD评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 护理依从性 观察组患者的护理依从率达98.0%，显著高于对照组的78.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
脑梗死是老年患者常见的心脑血管疾病之一，由于脑梗死患者会出现不同程度的认知、语言、肢体功能障碍，因此患者的生存质量严重下降[10]。如何从身心两方面改善患者的健康水平，提高患者的生存质量是当前护理工作中的重点内容。大量的循证医学研究显示，康复治疗措施能够有效提高脑梗死患者的疗效及预后，但康复治疗的效果与患者的配合度密切相关[11-12]。Carota等[13]研究显示，康复运动依从性与患者的认知、心理、家庭支持等因素密切相关。王宁群等[14]研究也证实，加强康复治疗相关知识宣教的患者在依从性上要显著高于传统宣教，生存质量也有显著提升。这说明康复治疗是改善患者生存质量的必要前提，而患者的配合度则又直接影响到康复治疗效果[15-18]。因此如何通过护理干预来改善患者的认知、心理状况，提高患者的康复治疗、护理配合度是当前工作中的重点。
在本次研究中，针对脑梗死患者的疾病特点设计了综合护理干预措施，从强化基础护理、心理护理、认知干预和康复护理4个方面入手优化了传统的护理行为，基础护理措施一方面改善了患者的舒适性，一方面建立了良好的护患关系，让患者感受到护理人员的关怀和尊重[19-20]。心理护理则重视患者病后的心理状态，通过多方面的干预来消除患者的负面情绪，与认知干预相结合，消除患者的孤独感，增强患者与社会的交流，帮助患者更好的恢复[21]。认知干预为康复护理打下了基础，使患者认识到康复治疗的重要性，在之后的康复运动训练中更好的配合护士。从本次研究数据来看，干预前两组患者的生存质量、心理状况评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组患者在生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域评分上均显著高于对照组，且观察组患者的HAMA、HAMD评分均显著低于对照组（P<0.05），这说明经过综合护理干预观察组的生存质量和心理状况均得到了显著改善，与传统护理措施相比更具优势。而从患者的康复护理依从性对比来看，观察组患者的护理依从率达98.0%，显著高于对照组的78.0%（P<0.05），这也说明了综合护理干预能够有效改善患者的护理依从性，而康复护理依从性的提高又进一步改善了患者的生存质量。
综上所述，综合护理干预措施能够有效提高老年脑梗死患者的护理依从性，改善患者的生存质量及心理状况，值得在临床上推广和应用。
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[4]Vataja R，Pohjasvaara T，Leppavuori A，et al.Magnetic resonance imaging correlates of depression after ischemic stroke[J].Arch Gen Psychiatry，2013，58（10）：925-931. [5]Nys G M，Van Zandvoort M J，van H B，et al.Early depressive symptoms after stroke：neuropsychological correlates and lesion characteristics[J].J Neurol Sci，2005，228（1）：27-33.
[6]中華医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国医学前沿杂志，2010，2（4）：50-59，69.
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（收稿日期：2017-01-03） （本文编辑：程旭然）