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【摘要】 目的：探討动态微牵拉和顺序血肿清除技术在高血压脑出血手术中应用的可行性及有效性。方法：前瞻性纳入2014年3月-2016年9月在漳州市第三医院神经外科收治的59例高血压脑出血的患者，随机分为观察组（n=31）和对照组（n=28）。观察组用吸引器和双极电凝动态微牵拉以及顺序血肿清除术，对照组用脑压板固定牵拉和常规血肿清除术。比较两种术式的血肿基本清除程度、术中责任出血动脉完全止血率、术后再出血发生率、脑牵拉相关损伤及术后6个月日常生活活动能力（ADL）的良好率。结果：观察组的血肿基本清除概率、术中责任出血动脉完全止血率、术后6个月日常生活活动能力（ADL）的良好率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组的术后再出血率、脑牵拉相关损伤发生率均低于对照组，手术时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：动态微牵拉和顺序血肿清除技术在高血压脑出血手术中运用，能提供充分的动态手术空间、精准止血、彻底清除血肿、缩短手术时间、有效地避免牵拉脑损伤、有效地提高预后，是一种可行的和具有优越性的手术方法。
【关键词】 脑出血； 高血压； 动态微牵拉手术； 顺序血肿清除术
【Abstract】 Objective：To investigate the feasibility and effectiveness of the dynamic retractorless surgery and sequential evacuation of hematomas in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.Method：A total of 59 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in department of Neurosurgery of the Third Hospital of Zhangzhou from March 2014 to September 2016 were enrolled，the patients were randomly divided into observation group （n=31） and control group （n=28）.The observation group was given the sequential evacuation of hematomas through the dynamic retraction technology without fixed retractors，the control group was given the conventional evacuation of hematomas with a fixed brain retractor.The following indicators of hematoma clearance， hemostasis of responsible vessels， postoperative rebleeding， brain injury associated with traction， and the ability of activities of daily living （ADL） after 6 months of operation were compared between the two groups.Result：The clearance rate of hematoma，the hemostatic rate of responsible vessels，and the ability of activities of daily living （ADL） after 6 months of operation in the observation group were significantly higher than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative rebleeding rate，the brain injury associated with traction and the operation time in observation group were significantly lower than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The sequential evacuation of hematomas through the dynamic retraction without fixed retractors is a feasible surgical method in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage，this technology has the advantages of plenty dynamic operation space，precise hemostasis，complete removal of hematoma，shorten operation time，mild brain injury associated with traction，and better prognosis，it is a feasible and superior operation method.
【Key words】 Cerebral hemorrhage； Hypertension； Dynamic retractorless surgery； Sequential evacuation of hematomas First-author’s address：The Third Hospital of Zhangzhou，Zhangzhou 363000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.014
高血压脑出血是极危重症，尽管近年来其发生率有所下降，但死亡率、致残率仍然较高，并略有升高趋势[1]。为了提高脑出血患者的预后，神经外科医生不断探索各种手术方式，如软通道血肿抽吸术、经侧裂血肿清除术、经脑沟血肿清除术等，手术方法多种多样，但对于患者预后的改善效果并不理想[2]。这说明高血压脑出血手术是一种非常棘手的问题，主要存在以下几方面问题：（1）手术的直接和继发脑损伤；（2）血肿清除不彻底；（3）术后再出血；这些严重影响了患者的生存和良好恢复[3]。漳州市第三医院神经外科从2014年3月-2016年9月收治的59例高血压脑出血的患者，采用动态微牵拉和顺序血肿清除联合治疗，较好地解决高血压脑出血手术的棘手问题，提高了患者预后。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 前瞻性纳入2014年3月-2016年
9月收治的59例高血压脑出血的患者，均经颅脑CT证实。其中男43例，女16例，年龄45～79岁，平均（52.5±12.5）岁；出血部位：基底节区41例，额叶9例，顶枕叶5例，小脑4例；出血量13～78 mL，平均（49.1±12.0）mL；術前意识模糊至浅昏迷43例，中度昏迷16例；手术时机：超急性期（<7 h）50例，急性期（7～72 h）9例。按照随机数字表法，将全部患者随机分为对照组（n=28）和观察组（n=31）。两组的年龄、性别、出血部位、出血量、术前意识状态、手术时机等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 手术方法 两组患者均于急诊科行术前准备，争取手术时间；术前保持呼吸道通畅，维持血压140/180 mm Hg；脑疝者均给予甘露醇125 mL联合3%盐水治疗；手术均行全身麻醉。两组患者常规开颅后，在显微镜下进行，均由同一高级职称医师主刀完成手术。（1）观察组：手术整个过程均未使用脑压板固定体位，而是利用吸引器和双极电凝动态微牵拉进行手术；清除血肿时按先血肿内清除减压，再根据手术体位从前上方至后下方顺序清除血肿；在手术中见血肿壁及血肿周围区脑组织分离时，及时在两者间垫上大小适宜的明胶海绵，对活动性出血及时止血，对出血责任血管进行彻底止血。（2）对照组：手术整个过程均常规使用脑压板固定牵拉；清除血肿按逐步改变脑压板牵开下，直视区域里将血肿一次清除；对直视区域里活动性出血及时止血，对出血责任血管进行彻底止血。两组患者均按术前有脑疝者行去骨瓣减压；无脑疝者骨瓣复位。硬脑膜下放置1根引流管（原则上72 h内拔除），逐层缝合切口。
1.3 观察指标与评价标准 （1）手术时间；（2）血肿基本清除概率；（3）术中责任出血动脉完全止血率；（4）术后再出血率；（5）脑牵拉相关损伤发生率；（6）术后6个月日常生活活动能力（ADL）。Ⅰ级：完全恢复日常生活活动能力；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走；
Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存或死亡。ADLⅠ～Ⅲ级为预后良好，Ⅳ～Ⅴ级为预后不良。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组的血肿基本清除概率、术中责任出血动脉完全止血率、术后6个月日常生活活动能力（ADL）的良好率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组的术后再出血率、脑牵拉相关损伤发生率均低于对照组，手术时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
对于有手术指征的高血压脑出血患者，就诊后尽早进行开颅显微镜下血肿尽可能彻底清楚，阻断出血对脑本身所致的恶性循环，是减少患者死亡率、致残率，提高良好预后的前提。
开颅血肿清除术的方法很多，如小骨窗开颅术、常规开颅术、经外侧裂入路清除血肿、经皮层造瘘清除血肿、经脑沟清除血肿等。无论采用何种方法清除血肿，其目的是相同的：（1）如何缩短手术时间，减少肺部感染等并发症。（2）如何争取彻底清除血肿，彻底止血。（3）如何预防术后再出血。（4）如何避免牵拉直接和继发脑损伤。但效果都不尽理想，因为很多学者的探讨主要注重手术方式及入路，特别在开颅清除术中，对手术中牵拉脑损伤和血肿清除顺序细节上关注不多[4-6]。那么如何才能达到以上目标，笔者认为主要应非常重视以下几方面：（1）减少不必要的操作，如脑压板固定牵拉。（2）符合生理的、柔性的、可靠的手术操作，如利用吸引器和双极电凝动态微牵拉。（3）进行有序的清除血肿。笔者采用动态微牵拉和顺序血肿清除术治疗高血压脑出血，发现血肿基本清除概率、术中责任出血动脉完全止血率、术后6个月日常生活活动能力（ADL）的良好率均显著提高，术后再出血、脑牵拉相关损伤发生率均显著降低，手术时间明显缩短。
顺序清除血肿的优点：（1）血肿内先清除大部分血肿，使脑组织得到充分减压，为清除余下血肿提供足够的、安全的脑牵拉空间。（2）血肿内清除血肿避免了对血肿周围区域脑组织的直接损伤，同时避免了血肿壁直接清除后脑组织过度向血肿腔膨出样回缩，导致脑膨出样损伤，同时也会影响出血血管的彻底止血，是术后再出血原因之一。同时脑膨出样回缩将部分分散血肿给予掩盖，不但导致血肿遗漏清除，且分散血肿往往是出血责任血管出血处，未能彻底止血是术后再出血的主要原因。（3）血肿壁与周围脑组织分离后及时垫上明胶海绵再分块清除血肿。能较好防止血肿壁周围脑组织塌陷，有利于及时对出血血管彻底止血；防止血肿遗漏，将血肿清除彻底；有利于血肿清除后再次充分检查出血提供条件；有利于血肿与周围脑组织分离，避免术中周围脑组织直接损伤。（4）防止出血责任血管移位，甚至回缩至脑组织内导致止血困难，增加脑组织的损伤，由于手术中血压均较麻醉前低，出血责任血管回缩且暂时无活动性出血，导致术中未止血，是术后再出血原因之一。（5）手术头位高处向低处顺序清除血肿，防止术中出血隐留于低处中。 动态微牵拉的优点主要在于动态和微小上，有以下几方面的优点：（1）提供充分的动态手术空间，手术是一个动态过程，在显微镜下手术，只用提供适时手术视野即可，且所需的手术视野是适当时变动的，笔者经以往的手术证明，用吸引器及双击电凝动态牵拉替代脑压板固定牵拉是可行的，能够较好的满足显微手术的需求上进行不断变化的柔性的牵拉。吸引器的杆和尖端可以起到两种作用，首先吸引器的尖端可在显微分离部分形成一定的张力进行牵引和分离作用，同时起到清除血块及血性液的作用；其次吸引器的杆可以将阻碍手术视野的近端脑组织牵拉。双击电凝同样有两大作用，首先双击电凝尖端在显微分离部分进行微牵拉和分离组织、止血作用；其次双极电凝臂可以将阻碍手术视野的近端脑组织牵拉[7-10]。（2）精准止血、血肿清除彻底，联合顺序血肿清除法，可以适时、可靠的发现出血责任血管，并进行精准、彻底止血；同时也避免血肿遗漏，起到彻底清除血肿的作用。（3）缩短手术时间。手术是一个动态渐进的过程，用吸引器及双击电凝动态牵拉既符合了手术动态原则，又避免了用脑压板固定牵拉变动位置和固定所需时间[11-15]。（4）有效地避免脑牵拉损伤[16-18]。脑牵拉损伤是由于局部脑组织被脑压板牵拉变形，不但直接导致皮质和皮质下的损伤，而且会引起局部脑组织灌注的下降或停止，其结果常导致脑梗死或迟发性脑内血肿以及脑挫裂伤等术后并发症。脑组织和脑血管的牵拉范围是有限的，特别是脑出血后牵拉安全范围空间就更小，不当的牵拉很容易导致脑组织和脑血管的直接损伤及继发损伤。
综上所述，动态微牵拉和顺序血肿清除技术在高血压脑出血手术中运用，能提供充分的动态手术空间、精准止血、彻底清除血肿、缩短手术时间、有效地避免牵拉脑损伤、有效地提高预后，是一种可行的和具有优越性的手术方法。
参考文献
[1] Chen G，Ping L，Zhou S，et al.Early prediction of death in acute hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Exp Ther Med，2016，11（1）：83-88.
[2] Rennert R C，Signorelli J W，Abraham P，et al.Minimally invasive treatment of intracerebral hemorrhage[J].Expert Rev Neurother，2015，15（8）：919-933.
[3] Lanzino G.Retractorless brain surgery[J].J Neurosurg， 2012，116（2）：290.
[4]蔣生智，孟涛，张庆华，等.两种手术入路早期治疗基底节区高血压脑出血的疗效比较[J].中华神经外科杂志，2014，30（12）：1247-1248.
[5]林海峰，白冬松，佟强，等.外科治疗高血压脑出血个体化手术入路选择[J].中华神经外科杂志，2014，30（5）：497-499.
[6]官卫，王强，马涛，等.经额定向穿刺引流术与开颅血肿清除术治疗基底节区出血的前瞻性对照研究[J].中华神经外科杂志，2016，33（2）：169-172.
[7]赵朝辉，钟兴明，汪一棋，等.无牵开外科手术治疗基底节区高血压脑出血[J].中华医学杂志，2017，97（9）：666-669.
[8]叶迅，刘兴炬，邓晓峰，等.无牵开器动态牵拉技术在神经外科手术中的应用 [J].中华医学杂志，2015，95（25）：1976-1979.
[9]赵继宗，赵连泽.微创神经外科新技巧：无牵开器外科手术[J].中华医学杂志，2013，93（37）：10-13.
[10] Spetzler R F，Sanai N.The quiet revolution： retractorless surgery for complex vascular and skull base lesions[J].J Neurosurg，2012，116（2）：291-300.
[11] Sun H，Safavi-Abbasi S，Spetzler R F.Retractorless surgery for intracranial aneurysms[J].J Neurosurg Sci，2015，126（3）：753-765.
[12]彭海涛，贺志华，沈一问，等.脑无牵拉技术在自发性脑出血开颅手术中的应用[J].浙江实用医学，2014，19（2）：109-112.
[13] Wang X，Liu Y H，Mao Q.Retractorless surgery for third ventricle tumor resection through the transcallosal approach[J].Clin Neurol Neurosurg，2017，155：58-62.
[14] Yu L H，Yao P S，Zheng S F，et al.Retractorless Surgery for Anterior Circulation Aneurysms via a Pterional Keyhole Approach[J].World Neurosurg，2015，84（6）：1779-1784.
[15] Schatlo B，Radovanovic I.Clip-retraction of the superficial Sylvian vein to enhance visualization in “retractorless” aneurysm surgery[J].Acta Neurochir （Wien），2016，158（2）：229-232.
[16]梁才干，莫泉.脑无牵开器牵开技术在高血压基底节区脑出血开颅手术中的应用[J].中国伤残医学，2016，24（11）：65-66.
[17] Liu J K，Jyung R W.Retractorless translabyrinthine approach for resection of a large acoustic neuroma：operative video and technical nuances[J].Neurosurg Focus，2014，36（1 Suppl）：1.
[18]赵继宗.中国神经外科80载渊源[J].中华医学杂志，2015， 95（41）：3321-3323.
（收稿日期：2017-04-21） （本文编辑：张爽）
【关键词】 脑出血； 高血压； 动态微牵拉手术； 顺序血肿清除术
【Abstract】 Objective：To investigate the feasibility and effectiveness of the dynamic retractorless surgery and sequential evacuation of hematomas in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.Method：A total of 59 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in department of Neurosurgery of the Third Hospital of Zhangzhou from March 2014 to September 2016 were enrolled，the patients were randomly divided into observation group （n=31） and control group （n=28）.The observation group was given the sequential evacuation of hematomas through the dynamic retraction technology without fixed retractors，the control group was given the conventional evacuation of hematomas with a fixed brain retractor.The following indicators of hematoma clearance， hemostasis of responsible vessels， postoperative rebleeding， brain injury associated with traction， and the ability of activities of daily living （ADL） after 6 months of operation were compared between the two groups.Result：The clearance rate of hematoma，the hemostatic rate of responsible vessels，and the ability of activities of daily living （ADL） after 6 months of operation in the observation group were significantly higher than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative rebleeding rate，the brain injury associated with traction and the operation time in observation group were significantly lower than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The sequential evacuation of hematomas through the dynamic retraction without fixed retractors is a feasible surgical method in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage，this technology has the advantages of plenty dynamic operation space，precise hemostasis，complete removal of hematoma，shorten operation time，mild brain injury associated with traction，and better prognosis，it is a feasible and superior operation method.
【Key words】 Cerebral hemorrhage； Hypertension； Dynamic retractorless surgery； Sequential evacuation of hematomas First-author’s address：The Third Hospital of Zhangzhou，Zhangzhou 363000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.014
高血压脑出血是极危重症，尽管近年来其发生率有所下降，但死亡率、致残率仍然较高，并略有升高趋势[1]。为了提高脑出血患者的预后，神经外科医生不断探索各种手术方式，如软通道血肿抽吸术、经侧裂血肿清除术、经脑沟血肿清除术等，手术方法多种多样，但对于患者预后的改善效果并不理想[2]。这说明高血压脑出血手术是一种非常棘手的问题，主要存在以下几方面问题：（1）手术的直接和继发脑损伤；（2）血肿清除不彻底；（3）术后再出血；这些严重影响了患者的生存和良好恢复[3]。漳州市第三医院神经外科从2014年3月-2016年9月收治的59例高血压脑出血的患者，采用动态微牵拉和顺序血肿清除联合治疗，较好地解决高血压脑出血手术的棘手问题，提高了患者预后。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 前瞻性纳入2014年3月-2016年
9月收治的59例高血压脑出血的患者，均经颅脑CT证实。其中男43例，女16例，年龄45～79岁，平均（52.5±12.5）岁；出血部位：基底节区41例，额叶9例，顶枕叶5例，小脑4例；出血量13～78 mL，平均（49.1±12.0）mL；術前意识模糊至浅昏迷43例，中度昏迷16例；手术时机：超急性期（<7 h）50例，急性期（7～72 h）9例。按照随机数字表法，将全部患者随机分为对照组（n=28）和观察组（n=31）。两组的年龄、性别、出血部位、出血量、术前意识状态、手术时机等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 手术方法 两组患者均于急诊科行术前准备，争取手术时间；术前保持呼吸道通畅，维持血压140/180 mm Hg；脑疝者均给予甘露醇125 mL联合3%盐水治疗；手术均行全身麻醉。两组患者常规开颅后，在显微镜下进行，均由同一高级职称医师主刀完成手术。（1）观察组：手术整个过程均未使用脑压板固定体位，而是利用吸引器和双极电凝动态微牵拉进行手术；清除血肿时按先血肿内清除减压，再根据手术体位从前上方至后下方顺序清除血肿；在手术中见血肿壁及血肿周围区脑组织分离时，及时在两者间垫上大小适宜的明胶海绵，对活动性出血及时止血，对出血责任血管进行彻底止血。（2）对照组：手术整个过程均常规使用脑压板固定牵拉；清除血肿按逐步改变脑压板牵开下，直视区域里将血肿一次清除；对直视区域里活动性出血及时止血，对出血责任血管进行彻底止血。两组患者均按术前有脑疝者行去骨瓣减压；无脑疝者骨瓣复位。硬脑膜下放置1根引流管（原则上72 h内拔除），逐层缝合切口。
1.3 观察指标与评价标准 （1）手术时间；（2）血肿基本清除概率；（3）术中责任出血动脉完全止血率；（4）术后再出血率；（5）脑牵拉相关损伤发生率；（6）术后6个月日常生活活动能力（ADL）。Ⅰ级：完全恢复日常生活活动能力；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走；
Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存或死亡。ADLⅠ～Ⅲ级为预后良好，Ⅳ～Ⅴ级为预后不良。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组的血肿基本清除概率、术中责任出血动脉完全止血率、术后6个月日常生活活动能力（ADL）的良好率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组的术后再出血率、脑牵拉相关损伤发生率均低于对照组，手术时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
对于有手术指征的高血压脑出血患者，就诊后尽早进行开颅显微镜下血肿尽可能彻底清楚，阻断出血对脑本身所致的恶性循环，是减少患者死亡率、致残率，提高良好预后的前提。
开颅血肿清除术的方法很多，如小骨窗开颅术、常规开颅术、经外侧裂入路清除血肿、经皮层造瘘清除血肿、经脑沟清除血肿等。无论采用何种方法清除血肿，其目的是相同的：（1）如何缩短手术时间，减少肺部感染等并发症。（2）如何争取彻底清除血肿，彻底止血。（3）如何预防术后再出血。（4）如何避免牵拉直接和继发脑损伤。但效果都不尽理想，因为很多学者的探讨主要注重手术方式及入路，特别在开颅清除术中，对手术中牵拉脑损伤和血肿清除顺序细节上关注不多[4-6]。那么如何才能达到以上目标，笔者认为主要应非常重视以下几方面：（1）减少不必要的操作，如脑压板固定牵拉。（2）符合生理的、柔性的、可靠的手术操作，如利用吸引器和双极电凝动态微牵拉。（3）进行有序的清除血肿。笔者采用动态微牵拉和顺序血肿清除术治疗高血压脑出血，发现血肿基本清除概率、术中责任出血动脉完全止血率、术后6个月日常生活活动能力（ADL）的良好率均显著提高，术后再出血、脑牵拉相关损伤发生率均显著降低，手术时间明显缩短。
顺序清除血肿的优点：（1）血肿内先清除大部分血肿，使脑组织得到充分减压，为清除余下血肿提供足够的、安全的脑牵拉空间。（2）血肿内清除血肿避免了对血肿周围区域脑组织的直接损伤，同时避免了血肿壁直接清除后脑组织过度向血肿腔膨出样回缩，导致脑膨出样损伤，同时也会影响出血血管的彻底止血，是术后再出血原因之一。同时脑膨出样回缩将部分分散血肿给予掩盖，不但导致血肿遗漏清除，且分散血肿往往是出血责任血管出血处，未能彻底止血是术后再出血的主要原因。（3）血肿壁与周围脑组织分离后及时垫上明胶海绵再分块清除血肿。能较好防止血肿壁周围脑组织塌陷，有利于及时对出血血管彻底止血；防止血肿遗漏，将血肿清除彻底；有利于血肿清除后再次充分检查出血提供条件；有利于血肿与周围脑组织分离，避免术中周围脑组织直接损伤。（4）防止出血责任血管移位，甚至回缩至脑组织内导致止血困难，增加脑组织的损伤，由于手术中血压均较麻醉前低，出血责任血管回缩且暂时无活动性出血，导致术中未止血，是术后再出血原因之一。（5）手术头位高处向低处顺序清除血肿，防止术中出血隐留于低处中。 动态微牵拉的优点主要在于动态和微小上，有以下几方面的优点：（1）提供充分的动态手术空间，手术是一个动态过程，在显微镜下手术，只用提供适时手术视野即可，且所需的手术视野是适当时变动的，笔者经以往的手术证明，用吸引器及双击电凝动态牵拉替代脑压板固定牵拉是可行的，能够较好的满足显微手术的需求上进行不断变化的柔性的牵拉。吸引器的杆和尖端可以起到两种作用，首先吸引器的尖端可在显微分离部分形成一定的张力进行牵引和分离作用，同时起到清除血块及血性液的作用；其次吸引器的杆可以将阻碍手术视野的近端脑组织牵拉。双击电凝同样有两大作用，首先双击电凝尖端在显微分离部分进行微牵拉和分离组织、止血作用；其次双极电凝臂可以将阻碍手术视野的近端脑组织牵拉[7-10]。（2）精准止血、血肿清除彻底，联合顺序血肿清除法，可以适时、可靠的发现出血责任血管，并进行精准、彻底止血；同时也避免血肿遗漏，起到彻底清除血肿的作用。（3）缩短手术时间。手术是一个动态渐进的过程，用吸引器及双击电凝动态牵拉既符合了手术动态原则，又避免了用脑压板固定牵拉变动位置和固定所需时间[11-15]。（4）有效地避免脑牵拉损伤[16-18]。脑牵拉损伤是由于局部脑组织被脑压板牵拉变形，不但直接导致皮质和皮质下的损伤，而且会引起局部脑组织灌注的下降或停止，其结果常导致脑梗死或迟发性脑内血肿以及脑挫裂伤等术后并发症。脑组织和脑血管的牵拉范围是有限的，特别是脑出血后牵拉安全范围空间就更小，不当的牵拉很容易导致脑组织和脑血管的直接损伤及继发损伤。
综上所述，动态微牵拉和顺序血肿清除技术在高血压脑出血手术中运用，能提供充分的动态手术空间、精准止血、彻底清除血肿、缩短手术时间、有效地避免牵拉脑损伤、有效地提高预后，是一种可行的和具有优越性的手术方法。
参考文献
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[8]叶迅，刘兴炬，邓晓峰，等.无牵开器动态牵拉技术在神经外科手术中的应用 [J].中华医学杂志，2015，95（25）：1976-1979.
[9]赵继宗，赵连泽.微创神经外科新技巧：无牵开器外科手术[J].中华医学杂志，2013，93（37）：10-13.
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（收稿日期：2017-04-21） （本文编辑：张爽）