论文部分内容阅读
摘 要：宫角妊娠和间质妊娠不是一个概念；间质妊娠属于宫外孕，宫角妊娠属于宫内孕，两者同属于异位妊娠；
关键词：宫角妊娠；输卵管间质部妊娠；影像超声
2017年10月我院收治一例宫角妊娠病例，具体处理如下：患者 王晓平 女 22岁，停经46天，平素月经规律，5-7/30天一周期，尿妊娠试验呈阳性，B超提示宫角妊娠。于10月12日收入院，完善各项检查后，10月13日充分备血在手术室由超声引导下行可视人流术，术中顺利，出血少，刮出物可见明显绒毛样组织。术后半月血HCG转阴。
宫角妊娠的诊断标准目前尚不统一，Jansen等提出的诊断标准为：腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或破裂；腹腔镜直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；胎盘滞留在子宫角部。符合上述一项者可考虑为宫角妊娠。超声影像学诊断标准：孕囊位于宫角部位，并与子宫内膜线连续，而且其周围见完整的肌壁层。宫角妊娠是受精卵种植在子宫与输卵管交界的子宫角部。宫角妊娠较少见，严格上来说宫角妊娠不是宫外孕，因为它和正常妊娠在解剖上并无绝对的界线。随妊娠进展其孕囊既可向宫腔内扩展，亦可在宫角处向外扩展。前者在超声动态观察下，可见增大的孕囊逐渐移向宫腔，占据整个宫腔，但胎盘仍附着于宫角，由于宫角处肌层较薄，部分病例因滋养层发育不良，早期容易流产；幸存至妊娠足月者，因胎盘长于宫角，产后亦造成胎盘滞留。向宫角及其外侧扩展者，宫角膨胀外突，导致宫角破裂。由于该部位血液供应丰富，一旦破裂，出血较多，后果严重，常危及患者生命
输卵管间质部妊娠，孕囊位置极度靠近宫底部浆膜层，与子宫内膜线不连续，其周围仅有间断薄肌层围绕。宫角妊娠和间质妊娠不是一个概念，不能等同。间质妊娠属于宫外孕，宫角妊娠属于宫内孕。两者同属于异位妊娠。宫角妊娠生长方式分为两种：第一种是向宫腔内生长。这种情况下，胎儿一般会正常生长直至分娩，孕妇一般没有生命危险！第二种是向间质部生长，这种情况下，由于包绕孕囊的肌层会逐渐变薄，甚至破裂的可能，所以孕妇可能有生命危险！遇到上述第二种情况的宫角妊娠，一定要谨慎处理，定期复查，随着孕囊的长大，要定期测量肌肉层的厚度。
宫角妊娠可观察到蜕膜化的子宫内膜在向宫底及一侧宫角延伸时，可将妊娠囊或妊娠样囊不均质包块包裹；而间质妊娠蜕膜化的子宫内膜在向宫底及一侧宫角部延伸时，逐渐消失，即形成“盲端”或“”鼠尾征；宫角妊娠妊娠囊或妊娠样囊不均质包块周围尤其是外上方有较厚的肌层覆盖；而间质妊娠妊娠囊或妊娠样囊不均质包块外周尤其外上方所覆盖的肌层较薄；间质妊娠妊娠囊或妊娠样囊不均质包块的子宫侧多可探及较为明显而丰富的血流信号，妊娠天数偏长这种现象更加明显。
宫角妊娠由于其既有向宫角外扩展的可能性，亦有向宫腔内扩展而转为正常妊娠的可能性，故一旦确诊，对于其及时终止妊娠或在超声密切观察下继续妊娠有着重大的意义。而间质部妊娠确诊后需及时行手术治疗，与宫角妊娠在处理治疗上有明显区别。提高超声对宫角妊娠和间质部妊娠的早期诊断率，可为临床医师提供有价值的诊断信息。但宫角与间质部二者由于位置靠近，鉴别上有一定困难，以下从解剖及声像学上探讨两者的区别。
从解剖上来说，宫角位于输卵管间质部的内侧方，两者大致以圆韧带为界。腹腔镜手术下，宫角妊娠时，包块将圆韧带推向其外侧方。输卵管间质部妊娠时，圆韧带位于包块内侧方。
2）声像图上，宫角由于位于宫腔的最外侧，故宫角妊娠，往往在宫腔回声即将消失的同时出现胚囊或包块结构，与宫腔相通，四周有完整的肌层包绕。输卵管间质部妊娠，孕囊位置极度靠近宫底部浆膜层，与子宫内膜线不连续.其周围仅有间断薄肌层围绕；子宫横切面扫查时，异位的包块与子宫底部间可见浅压迹。经阴道超声配合腹部超声，既可观察子宫全貌、定位宫角，以辨别妊娠囊的位置，又可从细节上分辨包块与内膜的关系及其周边的肌层完整与否。行阴道彩色多普勒检查时，间质部妊娠，在孕囊或不均质包块周边尤其靠宫腔侧，部分可探及较为丰富的血流信号，呈动、静脉频谱，随着孕周增长，滋养层细胞侵犯肌壁，该现象越明显。而宫角部妊娠在孕囊或包块周边往往可见少量血流信号，亦有个别血流丰富者。目前三维超声的开展应用，因可同时显示子宫三个相互垂直的切面，获得常规二维超声不能获得的冠状面图像，清楚地显示子宫腔；还可通过移动x、Y、Z轴多角度、多层次地观察宫腔和宫旁病变，所获得的三维图像更清晰、直观、立体感强，空间关系明确，直观的判断孕囊着床部位以及与宫角和输卵管间质部的关系，对异位妊娠的包块定位更加准确，提高了诊断的准确性，为临床提供更多的诊断信息。宫角妊娠呈包块型者应注意与子宫肌瘤鉴别，后者无停经史，HCG阴性，肌瘤一般呈均質的低-强回声，周边见包膜声像，子宫内膜无蜕膜反应所形成的假孕囊征象，不伴有腹盆腔游离性液体。本组病例有一例宫角妊娠误诊为子宫肌瘤，主要是患者停经史不明确，未行尿HCG检测，且妊娠包块呈不均质强回声团块所致。宫角妊娠误诊为纵隔子宫一侧宫腔妊娠的较少见，仔细观察孕囊所处位置，与内膜关系，子宫有无衰减的纵隔回声一般可鉴别，必要时可进一步行三维超声检查。
宫角部妊娠与内膜相连，多数可超声引导人流术，间质部妊娠与内膜不相连，无法超声引导人流术。宫角部妊娠动态观察可以发展为宫内妊娠，也有可能出现破裂大出血，间质部妊娠直接诊断为宫外孕，必须手术处理。
参考文献：
[1]周永昌，郭万学.超声医学[M].3版.北京：科学技术文献出版社，1999，431-432
关键词：宫角妊娠；输卵管间质部妊娠；影像超声
2017年10月我院收治一例宫角妊娠病例，具体处理如下：患者 王晓平 女 22岁，停经46天，平素月经规律，5-7/30天一周期，尿妊娠试验呈阳性，B超提示宫角妊娠。于10月12日收入院，完善各项检查后，10月13日充分备血在手术室由超声引导下行可视人流术，术中顺利，出血少，刮出物可见明显绒毛样组织。术后半月血HCG转阴。
宫角妊娠的诊断标准目前尚不统一，Jansen等提出的诊断标准为：腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或破裂；腹腔镜直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；胎盘滞留在子宫角部。符合上述一项者可考虑为宫角妊娠。超声影像学诊断标准：孕囊位于宫角部位，并与子宫内膜线连续，而且其周围见完整的肌壁层。宫角妊娠是受精卵种植在子宫与输卵管交界的子宫角部。宫角妊娠较少见，严格上来说宫角妊娠不是宫外孕，因为它和正常妊娠在解剖上并无绝对的界线。随妊娠进展其孕囊既可向宫腔内扩展，亦可在宫角处向外扩展。前者在超声动态观察下，可见增大的孕囊逐渐移向宫腔，占据整个宫腔，但胎盘仍附着于宫角，由于宫角处肌层较薄，部分病例因滋养层发育不良，早期容易流产；幸存至妊娠足月者，因胎盘长于宫角，产后亦造成胎盘滞留。向宫角及其外侧扩展者，宫角膨胀外突，导致宫角破裂。由于该部位血液供应丰富，一旦破裂，出血较多，后果严重，常危及患者生命
输卵管间质部妊娠，孕囊位置极度靠近宫底部浆膜层，与子宫内膜线不连续，其周围仅有间断薄肌层围绕。宫角妊娠和间质妊娠不是一个概念，不能等同。间质妊娠属于宫外孕，宫角妊娠属于宫内孕。两者同属于异位妊娠。宫角妊娠生长方式分为两种：第一种是向宫腔内生长。这种情况下，胎儿一般会正常生长直至分娩，孕妇一般没有生命危险！第二种是向间质部生长，这种情况下，由于包绕孕囊的肌层会逐渐变薄，甚至破裂的可能，所以孕妇可能有生命危险！遇到上述第二种情况的宫角妊娠，一定要谨慎处理，定期复查，随着孕囊的长大，要定期测量肌肉层的厚度。
宫角妊娠可观察到蜕膜化的子宫内膜在向宫底及一侧宫角延伸时，可将妊娠囊或妊娠样囊不均质包块包裹；而间质妊娠蜕膜化的子宫内膜在向宫底及一侧宫角部延伸时，逐渐消失，即形成“盲端”或“”鼠尾征；宫角妊娠妊娠囊或妊娠样囊不均质包块周围尤其是外上方有较厚的肌层覆盖；而间质妊娠妊娠囊或妊娠样囊不均质包块外周尤其外上方所覆盖的肌层较薄；间质妊娠妊娠囊或妊娠样囊不均质包块的子宫侧多可探及较为明显而丰富的血流信号，妊娠天数偏长这种现象更加明显。
宫角妊娠由于其既有向宫角外扩展的可能性，亦有向宫腔内扩展而转为正常妊娠的可能性，故一旦确诊，对于其及时终止妊娠或在超声密切观察下继续妊娠有着重大的意义。而间质部妊娠确诊后需及时行手术治疗，与宫角妊娠在处理治疗上有明显区别。提高超声对宫角妊娠和间质部妊娠的早期诊断率，可为临床医师提供有价值的诊断信息。但宫角与间质部二者由于位置靠近，鉴别上有一定困难，以下从解剖及声像学上探讨两者的区别。
从解剖上来说，宫角位于输卵管间质部的内侧方，两者大致以圆韧带为界。腹腔镜手术下，宫角妊娠时，包块将圆韧带推向其外侧方。输卵管间质部妊娠时，圆韧带位于包块内侧方。
2）声像图上，宫角由于位于宫腔的最外侧，故宫角妊娠，往往在宫腔回声即将消失的同时出现胚囊或包块结构，与宫腔相通，四周有完整的肌层包绕。输卵管间质部妊娠，孕囊位置极度靠近宫底部浆膜层，与子宫内膜线不连续.其周围仅有间断薄肌层围绕；子宫横切面扫查时，异位的包块与子宫底部间可见浅压迹。经阴道超声配合腹部超声，既可观察子宫全貌、定位宫角，以辨别妊娠囊的位置，又可从细节上分辨包块与内膜的关系及其周边的肌层完整与否。行阴道彩色多普勒检查时，间质部妊娠，在孕囊或不均质包块周边尤其靠宫腔侧，部分可探及较为丰富的血流信号，呈动、静脉频谱，随着孕周增长，滋养层细胞侵犯肌壁，该现象越明显。而宫角部妊娠在孕囊或包块周边往往可见少量血流信号，亦有个别血流丰富者。目前三维超声的开展应用，因可同时显示子宫三个相互垂直的切面，获得常规二维超声不能获得的冠状面图像，清楚地显示子宫腔；还可通过移动x、Y、Z轴多角度、多层次地观察宫腔和宫旁病变，所获得的三维图像更清晰、直观、立体感强，空间关系明确，直观的判断孕囊着床部位以及与宫角和输卵管间质部的关系，对异位妊娠的包块定位更加准确，提高了诊断的准确性，为临床提供更多的诊断信息。宫角妊娠呈包块型者应注意与子宫肌瘤鉴别，后者无停经史，HCG阴性，肌瘤一般呈均質的低-强回声，周边见包膜声像，子宫内膜无蜕膜反应所形成的假孕囊征象，不伴有腹盆腔游离性液体。本组病例有一例宫角妊娠误诊为子宫肌瘤，主要是患者停经史不明确，未行尿HCG检测，且妊娠包块呈不均质强回声团块所致。宫角妊娠误诊为纵隔子宫一侧宫腔妊娠的较少见，仔细观察孕囊所处位置，与内膜关系，子宫有无衰减的纵隔回声一般可鉴别，必要时可进一步行三维超声检查。
宫角部妊娠与内膜相连，多数可超声引导人流术，间质部妊娠与内膜不相连，无法超声引导人流术。宫角部妊娠动态观察可以发展为宫内妊娠，也有可能出现破裂大出血，间质部妊娠直接诊断为宫外孕，必须手术处理。
参考文献：
[1]周永昌，郭万学.超声医学[M].3版.北京：科学技术文献出版社，1999，431-432