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摘要：腹膜透析期间乳糜性腹水属于一种相对少见的并发症，但是这一种并发症的危害相对较高。随着近些年接受腹膜透析治疗患者数量不断增多，临床中发生乳糜性腹水的可能性也在随之提高，如何有效提高整体治疗水平显得非常重要。对此，为了进一步提高临床诊治水平，本文简要分析腹膜透析患者乳糜性腹水的诊治现状，希望能够为相关工作者提供帮助。
关键词：腹膜透析;乳糜性腹水;诊治现状
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）10--01
引言
腹膜透析已经有了几十年的临床应用经验，近些年随着肾脏疾病的发病率不断提高，接受腹膜透析治疗的患者数量也在不断增多。从目前我国医疗机构的医疗服务现状角度来看，腹膜透析的治疗作用与价值相对较高，具备内循环影响小、残存肾功能维持较好、适用范围广等优势，但是随着临床疾病进程的不断延长，症状不断加重，导致临床中腹膜透析治疗效果不断下降，加强腹膜透析显得格外重要。但是随着腹膜透析的治疗患者数量不断增多，相关并发症研究也在随之提高，其中也包含乳糜性腹水。对此，探讨腹膜透析患者乳糜性腹水的诊治现状具备显著实践性价值。
1.腹膜透析并发乳糜性腹水的诊断
腹膜透析患者发生乳糜性腹水的原因比较多，最为常见的原因便是腹膜透析患者带有腹部恶性肿瘤和肝硬化，同时也有因为传染性病因（丝虫病、结核病）而导致疾病的发生。乳糜性腹水属于一种带有三酰甘油的乳白色、奶油状腹腔也集聚表现，其一般是指三酰甘油浓度达到110mg/dl，也有部分研究将三酰甘油浓度200mg/dl作为定义标准。对于乳糜性腹水的诊断而言，首先是实验室检查，在透出液外观方面属于乳白色，此时应当高度疑似为乳糜性腹水[1]。对于没有稀释腹腔也当中TG浓度高于110mg/dl时则可以确诊。在透析液当中TG平均浓度在低于参考值时，强烈疑似为乳糜性腹水时也可以应用脂蛋白电泳进行检测，预防渗漏。因为腹膜透析液会渗透腹膜透析患者的腹水中形成对TG浓度的影响，细胞学检测的结果显示腹水的常规细胞成分基于淋巴细胞为主，在继发恶性肿瘤时可以发现恶性或疑似细胞[2]-[3]。一般情况下分支杆菌的常规培养、革兰氏染色以及特异性培养均属于阴性，此时就必须采取相应的检验排除其他疾病，并实现对患者病情以及其他体征状况的准确评价。其次是影像学检查。CT可以明确腹腔内肿块形式的淋巴管阻塞潜在风险判断，并基于淋巴渗漏的部位，同时可以识别腹腔内病理性淋巴结，淋巴管的造影属于乳糜性腹水的金标准，但是应当谨慎使用，因为这一种检查方式可能会导致局部组织的坏死问题，同时对于对比剂国民问题，延长乳糜性腹水持续时间普遍实在其他检查无法明确诊断时进行，对于疑似重大解剖异常的患者也可以采用造影检查。
2.腹膜透析并發乳糜性腹水的治疗
当前对于乳糜性腹水并没有针对性的治疗方式，并且小部分患者可以通过一定时间自行恢复，对于无法自行缓解的患者需要采取综合治疗方式缓解患者的病情。目前来看，腹膜透析并发乳糜性腹水的治疗主要涉及到下面几点：1、饮食疗法。营养优化的保守治疗对于患者的重视度非常突出，其目标哦在于缓解腹胀，减少淋巴的型号层与流入肠系膜淋巴结，此时可以考虑高蛋白、富含中链三酰甘油的低脂肪饮食治疗方式，三酰甘油可以直接被肠道细胞吸收，同时可以基于游离脂肪酸、甘油形式基于门静脉输送到肝脏当中，从而降低淋巴产生，同时基于三酰甘油饮食治疗方式可以有效应用于腹膜透析导管插入之后引发乳糜性腹水的患者[4];2、全肠外营养。在饮食疗法失败的情况下，其需要考虑肠道休息与全肠外营养治疗方式，后者需要较长的实践才可以治愈乳糜性腹水，基于患者每天需要腹膜透析而言，这一种长时间的愈合过程可能会导致机体蛋白质与淋巴细胞丢失问题，营养不良以及免疫力功能下降，所以也有许多研究不建议进食和肠外营养治疗超过4到8周;3、药物治疗。在饮食治疗无效的情况下可以采用药物方式进行治疗，例如奥曲肽，其可以抑制胃肠道激素释放并降低内脏血管床的血流量，间接性减少肠道淋巴流量并提升淋巴管损伤位置的愈合速率，皮下注射的奥曲肽可以被完全吸收并快速发挥相应的作用，短期内应用对于腹膜功能无明显影响，其在临床中有一定的应用价值[5];4、手术治疗。乳糜性腹水患者是否采取以及手术时间目前来看并无定论，有研究认为，乳糜性腹水手术的指征在于充分保守干预后乳糜性腹水超过1000ml/d并且持续5d以上或发生严重营养或代谢障碍时。但是患者是否需要接受手术治疗还有比较多的考虑因素，例如术前纤维化的淋巴管是否准确识别，是否可以准确找到泄漏位置等;5、肾脏替代治疗的更改。在患者病情过于严重的情况下并且上述多种治疗方式无效时，可以考虑拔出腹膜透析导管并更换透析治疗思路。近些年有研究认为，拔出腹膜透析导管的情况下血液透析之后乳糜性腹水没有再复发，这也证明了更改肾脏替代治疗的有效性。
3.总结
综上所述，腹膜透析在临床中仍然存在比较多的不可替代优势，长期腹膜透析也是可行的，但是仍然存在比较多的制约影响，并发症便是其中的重点问题之一。乳糜性腹水属于腹膜透析的重要并发症，临床中应当及时识别并准确诊断乳糜性腹水，特别是规避抗生素的不合理应用，基于患者的个体情况快速制定个性化的治疗方案，尽可能减轻乳糜性腹水加重腹膜透析患者的营养不良症状，保障整体治疗效益。
参考文献：
[1]马君俊，臧潞，杨中印，etal.腹腔镜腹膜透析管置入术在胃癌腹膜转移腹腔化疗中的临床价值[J].中华胃肠外科杂志，2019，22（8）：774-780.
[2]李小丽.腹膜透析对终末期肾病患者肾功能及T淋巴细胞亚群水平的影响[J].现代医学与健康研究电子杂志，2020，v.4;No.74（19）：55-57.
[3]袁静，杨宇齐，刘璐，等.血小板/淋巴细胞比值与腹膜透析患者频发性腹膜透析相关性腹膜炎的关系[J].中华肾脏病杂志，2021，37（04）：327-332.
作者简介：周勇丽（1987-09-），女，汉族，本科，云南昆明人，住院医师，研究方向：肾内科。
关键词：腹膜透析;乳糜性腹水;诊治现状
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）10--01
引言
腹膜透析已经有了几十年的临床应用经验，近些年随着肾脏疾病的发病率不断提高，接受腹膜透析治疗的患者数量也在不断增多。从目前我国医疗机构的医疗服务现状角度来看，腹膜透析的治疗作用与价值相对较高，具备内循环影响小、残存肾功能维持较好、适用范围广等优势，但是随着临床疾病进程的不断延长，症状不断加重，导致临床中腹膜透析治疗效果不断下降，加强腹膜透析显得格外重要。但是随着腹膜透析的治疗患者数量不断增多，相关并发症研究也在随之提高，其中也包含乳糜性腹水。对此，探讨腹膜透析患者乳糜性腹水的诊治现状具备显著实践性价值。
1.腹膜透析并发乳糜性腹水的诊断
腹膜透析患者发生乳糜性腹水的原因比较多，最为常见的原因便是腹膜透析患者带有腹部恶性肿瘤和肝硬化，同时也有因为传染性病因（丝虫病、结核病）而导致疾病的发生。乳糜性腹水属于一种带有三酰甘油的乳白色、奶油状腹腔也集聚表现，其一般是指三酰甘油浓度达到110mg/dl，也有部分研究将三酰甘油浓度200mg/dl作为定义标准。对于乳糜性腹水的诊断而言，首先是实验室检查，在透出液外观方面属于乳白色，此时应当高度疑似为乳糜性腹水[1]。对于没有稀释腹腔也当中TG浓度高于110mg/dl时则可以确诊。在透析液当中TG平均浓度在低于参考值时，强烈疑似为乳糜性腹水时也可以应用脂蛋白电泳进行检测，预防渗漏。因为腹膜透析液会渗透腹膜透析患者的腹水中形成对TG浓度的影响，细胞学检测的结果显示腹水的常规细胞成分基于淋巴细胞为主，在继发恶性肿瘤时可以发现恶性或疑似细胞[2]-[3]。一般情况下分支杆菌的常规培养、革兰氏染色以及特异性培养均属于阴性，此时就必须采取相应的检验排除其他疾病，并实现对患者病情以及其他体征状况的准确评价。其次是影像学检查。CT可以明确腹腔内肿块形式的淋巴管阻塞潜在风险判断，并基于淋巴渗漏的部位，同时可以识别腹腔内病理性淋巴结，淋巴管的造影属于乳糜性腹水的金标准，但是应当谨慎使用，因为这一种检查方式可能会导致局部组织的坏死问题，同时对于对比剂国民问题，延长乳糜性腹水持续时间普遍实在其他检查无法明确诊断时进行，对于疑似重大解剖异常的患者也可以采用造影检查。
2.腹膜透析并發乳糜性腹水的治疗
当前对于乳糜性腹水并没有针对性的治疗方式，并且小部分患者可以通过一定时间自行恢复，对于无法自行缓解的患者需要采取综合治疗方式缓解患者的病情。目前来看，腹膜透析并发乳糜性腹水的治疗主要涉及到下面几点：1、饮食疗法。营养优化的保守治疗对于患者的重视度非常突出，其目标哦在于缓解腹胀，减少淋巴的型号层与流入肠系膜淋巴结，此时可以考虑高蛋白、富含中链三酰甘油的低脂肪饮食治疗方式，三酰甘油可以直接被肠道细胞吸收，同时可以基于游离脂肪酸、甘油形式基于门静脉输送到肝脏当中，从而降低淋巴产生，同时基于三酰甘油饮食治疗方式可以有效应用于腹膜透析导管插入之后引发乳糜性腹水的患者[4];2、全肠外营养。在饮食疗法失败的情况下，其需要考虑肠道休息与全肠外营养治疗方式，后者需要较长的实践才可以治愈乳糜性腹水，基于患者每天需要腹膜透析而言，这一种长时间的愈合过程可能会导致机体蛋白质与淋巴细胞丢失问题，营养不良以及免疫力功能下降，所以也有许多研究不建议进食和肠外营养治疗超过4到8周;3、药物治疗。在饮食治疗无效的情况下可以采用药物方式进行治疗，例如奥曲肽，其可以抑制胃肠道激素释放并降低内脏血管床的血流量，间接性减少肠道淋巴流量并提升淋巴管损伤位置的愈合速率，皮下注射的奥曲肽可以被完全吸收并快速发挥相应的作用，短期内应用对于腹膜功能无明显影响，其在临床中有一定的应用价值[5];4、手术治疗。乳糜性腹水患者是否采取以及手术时间目前来看并无定论，有研究认为，乳糜性腹水手术的指征在于充分保守干预后乳糜性腹水超过1000ml/d并且持续5d以上或发生严重营养或代谢障碍时。但是患者是否需要接受手术治疗还有比较多的考虑因素，例如术前纤维化的淋巴管是否准确识别，是否可以准确找到泄漏位置等;5、肾脏替代治疗的更改。在患者病情过于严重的情况下并且上述多种治疗方式无效时，可以考虑拔出腹膜透析导管并更换透析治疗思路。近些年有研究认为，拔出腹膜透析导管的情况下血液透析之后乳糜性腹水没有再复发，这也证明了更改肾脏替代治疗的有效性。
3.总结
综上所述，腹膜透析在临床中仍然存在比较多的不可替代优势，长期腹膜透析也是可行的，但是仍然存在比较多的制约影响，并发症便是其中的重点问题之一。乳糜性腹水属于腹膜透析的重要并发症，临床中应当及时识别并准确诊断乳糜性腹水，特别是规避抗生素的不合理应用，基于患者的个体情况快速制定个性化的治疗方案，尽可能减轻乳糜性腹水加重腹膜透析患者的营养不良症状，保障整体治疗效益。
参考文献：
[1]马君俊，臧潞，杨中印，etal.腹腔镜腹膜透析管置入术在胃癌腹膜转移腹腔化疗中的临床价值[J].中华胃肠外科杂志，2019，22（8）：774-780.
[2]李小丽.腹膜透析对终末期肾病患者肾功能及T淋巴细胞亚群水平的影响[J].现代医学与健康研究电子杂志，2020，v.4;No.74（19）：55-57.
[3]袁静，杨宇齐，刘璐，等.血小板/淋巴细胞比值与腹膜透析患者频发性腹膜透析相关性腹膜炎的关系[J].中华肾脏病杂志，2021，37（04）：327-332.
作者简介：周勇丽（1987-09-），女，汉族，本科，云南昆明人，住院医师，研究方向：肾内科。