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摘 要 目的：探讨小儿肱骨髁上骨折闭合复位内固定术围手术期护理要点。方法：86例肱骨髁上骨折患者，均行闭合复位克氏针内固定。围手术期重视心理护理，加强患肢的保护、观察并预防早期血管、神经损伤等并发症，注重克氏针及肿胀的护理，重视宣教患肢正确功能锻炼。结果：86例患者手术过程顺利，6例术后并发尺神经损伤，早期发现及处理后皆恢复。术后随访6个月～18个月，平均11个月。功能评定结果优良率达97.7%。结论：肱骨髁上骨折行闭合复位内固定术，注意并发症护理及术后功能锻炼的指导，可获得满意效果。
关键词 儿童 肱骨髁上骨折 微创手术 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.27.291
肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，多伴随有肘关节损伤，好发于3～10岁儿童。常发生肘内翻、神经损伤麻痹及严重的前臂缺血坏死等各种并发症。以往肱骨髁上骨折较常采用手法复位石膏固定或手术切开复位内固定［1］，2003～2005年我院采用透视下闭合复位克氏针内固定的方法治疗，术后石膏固定，经精心护理取得较好的疗效。现将护理特点总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组86例患者，男48例，女38例；年龄3～10岁，平均6.7岁。均为单侧损伤，病程离手术时间＞24小时有18例，24小时～1周65例，1周以上3例。
手术方法：手术均在全麻下进行，C臂机透视下牵引，闭合复位，分别纠正侧方和前方移位。复位满意后透视下闭合行克氏针内固定，自内外侧行2枚交叉克氏针或自外侧进2枚克氏针固定，注意神经血管损伤。术后以石膏肘关节功能位外固定。
结 果
86例患者手术过程顺利，6例术后并发尺神经损伤，2例及时再次手术探查解除压迫后好转，4例症状较轻经保守治疗，随访皆恢复。术后随访6～18个月，平均11个月。功能评定结果：优81例，良3例，一般2例，优良率为97.7%。
护 理
心理护理：取得患儿的信任，多鼓励、表扬患儿。还可利用看图片、玩积木、讲故事等方式让患儿听、看、触摸，以此分散患儿的注意力，使其能主动配合治疗与护理。由于现实生活中儿童大都是独生子女，一旦生病，父母格外紧张、焦虑。因此，在做好患儿心理护理的同时，也要对患儿家长做好解释说服工作，因为家长的心理状态对患儿会产生直接的影响。消除家长的顾虑，增加信心，使其给患儿以积极的心理支持，也可起到良好的心理传递作用。与患儿家长建立协调、融洽的关系，可相应地提高心理护理的效果。
患肢的有效保护：患儿入院时上肢只用夹板或石膏托初步固定，患儿生性好动，体位变动大，有进一步损伤血管神经的可能，故可在患肢屈肘位时用软枕垫起，使损伤组织处于无张力状态。搬动时用两手分别托住肩关节及肘关节，尽量不在患肢上使用止血带及输液，以免造成患肢缺血缺氧而影响功能的恢复。
肿胀的护理：肱骨髁上骨折术前术后均要石膏固定于前臂中立位，屈肘60°～90°。骨折伤后3～5天为肿胀的高峰期［2］，因此，护理极为重要。骨折后和术后72小时内应密切观察患肢肿胀情况，预防发生骨筋膜室综合征。患肢常规抬高15～20cm，必要时可抬高患肢30cm。一般2～4小时巡视1次，必要时15～30分钟巡视1次，观察患肢肿胀程度，石膏固定的松紧度是否合适，并用手指轻轻触压肿胀部位，检查局部张力大小。并注意患肢末端血循环及知觉变化，出现症状及时报告医生，并做出相应的应急措施。本组有5例患者，肿胀明显，出现张力性水疱，给予抬高患肢30cm以上，并松解石膏，1天后肿胀减退明显。
克氏针的护理：护理过程特别注意克氏针的保护，避免其脱落、感染。首先，在更换敷料时注意敷料的松紧度不要让纱布将克氏针挂掉，并注意仔细观察克氏针钉尾外露的长度，以及克氏针有无松动现象，尽量减少打开石膏托的次数以免影响治疗效果，其次，每次打开石膏托均要注意观察针眼处皮肤有无红肿、组织液渗出或痂下积脓，保持针眼引流通畅，有分泌物时尽量轻轻挤压双克氏针周围，使分泌物自然流出，预防针眼感染，直至1个月后拔除克氏针。另外平时多与患儿交谈，倾听其主诉，向其及家属讲解钉道护理不当可能带来的危害，嘱其不要擅自松解石膏托。
血管、神经损伤的观察：在肘部，正中神经、桡神经及尺神经均紧贴骨质下行，当发生骨折时，移位的骨折端易挤压刺伤(断)神经、血管或受压处理不及时，前臂肌肉缺血(主要是屈肌群)可造成坏死而纤维化，形成爪型畸形并出现手套形知觉减低区，发生缺血性肌挛缩。不但治疗困难，且预后极差，必会造成终身残废。因此，手法复位、夹板、石膏外固定后当天应15～30分钟巡视1次，倾听患儿及其家属主诉，密切观察患肢桡动脉搏动是否减弱或消失，手指是否发绀、发凉、发麻，能否主动握拳、伸指、对指、夹指，被动伸直手指时，有无产生剧烈疼痛。72小时内仍每2～4小时巡视1次。本组8例患儿，由于观察仔细、发现及时、处理得当，神经功能均得完全恢复［3］。
饮食指导：术后患儿因疼痛及不能自主活动，可出现厌食或拒绝进饮食等现象，责任护士要与家长共同研究、制定食谱，骨折早期，局部肿胀疼痛，应给患儿清淡、易消化的食物，如牛奶、米粥、紫菜汤、新鲜蔬果等，少食刺激性及油腻食物。骨折中后期，骨痂形成，骨折临床愈合，应给高蛋白、高维生素及含钙高的食物，如骨头汤、瘦肉、虾皮等，促进骨折早日愈合。
功能锻炼：因患儿自控能力差，家长的配合与重视程度直接影响患儿的康复效果。因此，在指导患儿进行功能锻炼的同时，应指导家长正确掌握功能锻炼的各个步骤。术后使患儿保持肘关节屈曲90°，前臂旋前位。麻醉反应消失后就可行功能锻炼，即鼓励患儿做握拳、松拳、腕关节的屈伸、肌肉静止性收缩活动及肩关节的提肩运动等肌肉及各关节的功能锻炼，禁止手法按摩及强力牵拉。正确的功能锻炼直接决定患儿骨折的愈合及康复程度，护士要耐心鼓励患儿主动进行功能锻炼，并强调要以主动锻炼为主，告知患儿家长勿急于求成，也应防止患儿因怕痛而不配合功能锻炼。指导患儿家长予患儿趣味的引导方式，使患儿能够自主接受功能锻炼，每日锻炼4～5次，5～10分钟/次，时间由短到长，循序渐进。
出院指导
因患儿住院时间短，出院时外固定尚未拔除，向患儿家长讲解出院后应让患儿坚持进行患肢功能锻炼，并讲锻炼方法与注意事项。患儿出院后叮嘱按时回医院门诊拍片复查，讲解复查的重要性及延期造成严重后果的可能性，并嘱家长发现患儿有异常情况要及时电话咨询或带患儿至医院检查。告知术后3～4周门诊拔除克氏针，骨折初步愈合后即可祛除石膏。指导患儿家长在患儿除去外固定物后，加强主动与被动的功能锻炼的同时，作受损关节不负重的主动运动，逐渐增加活动范围，对肘关节及腕关节进行主动及被动的牵伸运动，松解关节内外粘连。
被动练习：固定上臂，即一手握持患儿前臂，幅度由小到大，以患儿耐受为度，活动5～10分钟，患儿适应后鼓励其主动伸屈肘关节，以屈肘为主，伸肘为辅，每次10～15分钟，3次/日。使用功能锻炼起始角度30°～40°，以后每天增加5°～10°。运动频率宜慢，以患儿耐受为宜。小儿对功能锻炼的重要性不能理解，且锻炼过程中不适有时难以忍受，因此，出院后督促尤为重要，应加强锻炼，逐渐恢复关节功能，避免持久的关节粘连。确保康复护理的计划落实。
参考文献
1 孔建中,史建靖,翁益民,等.Baumann角在儿童肱骨髁E骨折经皮固定术中的临床应用［J］.中华小儿外科杂志,2005,26(5):249-252.
2 张淑卿,韦小玲.护理程序在儿童肱骨外髁骨折护理的应用［J］.中医正骨,2005,18(1):73.
3 伍嘣华.儿童肱骨髁上骨折术后并发症的护理［J］.渐江预防医学,2005,17(5):58.
关键词 儿童 肱骨髁上骨折 微创手术 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.27.291
肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，多伴随有肘关节损伤，好发于3～10岁儿童。常发生肘内翻、神经损伤麻痹及严重的前臂缺血坏死等各种并发症。以往肱骨髁上骨折较常采用手法复位石膏固定或手术切开复位内固定［1］，2003～2005年我院采用透视下闭合复位克氏针内固定的方法治疗，术后石膏固定，经精心护理取得较好的疗效。现将护理特点总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组86例患者，男48例，女38例；年龄3～10岁，平均6.7岁。均为单侧损伤，病程离手术时间＞24小时有18例，24小时～1周65例，1周以上3例。
手术方法：手术均在全麻下进行，C臂机透视下牵引，闭合复位，分别纠正侧方和前方移位。复位满意后透视下闭合行克氏针内固定，自内外侧行2枚交叉克氏针或自外侧进2枚克氏针固定，注意神经血管损伤。术后以石膏肘关节功能位外固定。
结 果
86例患者手术过程顺利，6例术后并发尺神经损伤，2例及时再次手术探查解除压迫后好转，4例症状较轻经保守治疗，随访皆恢复。术后随访6～18个月，平均11个月。功能评定结果：优81例，良3例，一般2例，优良率为97.7%。
护 理
心理护理：取得患儿的信任，多鼓励、表扬患儿。还可利用看图片、玩积木、讲故事等方式让患儿听、看、触摸，以此分散患儿的注意力，使其能主动配合治疗与护理。由于现实生活中儿童大都是独生子女，一旦生病，父母格外紧张、焦虑。因此，在做好患儿心理护理的同时，也要对患儿家长做好解释说服工作，因为家长的心理状态对患儿会产生直接的影响。消除家长的顾虑，增加信心，使其给患儿以积极的心理支持，也可起到良好的心理传递作用。与患儿家长建立协调、融洽的关系，可相应地提高心理护理的效果。
患肢的有效保护：患儿入院时上肢只用夹板或石膏托初步固定，患儿生性好动，体位变动大，有进一步损伤血管神经的可能，故可在患肢屈肘位时用软枕垫起，使损伤组织处于无张力状态。搬动时用两手分别托住肩关节及肘关节，尽量不在患肢上使用止血带及输液，以免造成患肢缺血缺氧而影响功能的恢复。
肿胀的护理：肱骨髁上骨折术前术后均要石膏固定于前臂中立位，屈肘60°～90°。骨折伤后3～5天为肿胀的高峰期［2］，因此，护理极为重要。骨折后和术后72小时内应密切观察患肢肿胀情况，预防发生骨筋膜室综合征。患肢常规抬高15～20cm，必要时可抬高患肢30cm。一般2～4小时巡视1次，必要时15～30分钟巡视1次，观察患肢肿胀程度，石膏固定的松紧度是否合适，并用手指轻轻触压肿胀部位，检查局部张力大小。并注意患肢末端血循环及知觉变化，出现症状及时报告医生，并做出相应的应急措施。本组有5例患者，肿胀明显，出现张力性水疱，给予抬高患肢30cm以上，并松解石膏，1天后肿胀减退明显。
克氏针的护理：护理过程特别注意克氏针的保护，避免其脱落、感染。首先，在更换敷料时注意敷料的松紧度不要让纱布将克氏针挂掉，并注意仔细观察克氏针钉尾外露的长度，以及克氏针有无松动现象，尽量减少打开石膏托的次数以免影响治疗效果，其次，每次打开石膏托均要注意观察针眼处皮肤有无红肿、组织液渗出或痂下积脓，保持针眼引流通畅，有分泌物时尽量轻轻挤压双克氏针周围，使分泌物自然流出，预防针眼感染，直至1个月后拔除克氏针。另外平时多与患儿交谈，倾听其主诉，向其及家属讲解钉道护理不当可能带来的危害，嘱其不要擅自松解石膏托。
血管、神经损伤的观察：在肘部，正中神经、桡神经及尺神经均紧贴骨质下行，当发生骨折时，移位的骨折端易挤压刺伤(断)神经、血管或受压处理不及时，前臂肌肉缺血(主要是屈肌群)可造成坏死而纤维化，形成爪型畸形并出现手套形知觉减低区，发生缺血性肌挛缩。不但治疗困难，且预后极差，必会造成终身残废。因此，手法复位、夹板、石膏外固定后当天应15～30分钟巡视1次，倾听患儿及其家属主诉，密切观察患肢桡动脉搏动是否减弱或消失，手指是否发绀、发凉、发麻，能否主动握拳、伸指、对指、夹指，被动伸直手指时，有无产生剧烈疼痛。72小时内仍每2～4小时巡视1次。本组8例患儿，由于观察仔细、发现及时、处理得当，神经功能均得完全恢复［3］。
饮食指导：术后患儿因疼痛及不能自主活动，可出现厌食或拒绝进饮食等现象，责任护士要与家长共同研究、制定食谱，骨折早期，局部肿胀疼痛，应给患儿清淡、易消化的食物，如牛奶、米粥、紫菜汤、新鲜蔬果等，少食刺激性及油腻食物。骨折中后期，骨痂形成，骨折临床愈合，应给高蛋白、高维生素及含钙高的食物，如骨头汤、瘦肉、虾皮等，促进骨折早日愈合。
功能锻炼：因患儿自控能力差，家长的配合与重视程度直接影响患儿的康复效果。因此，在指导患儿进行功能锻炼的同时，应指导家长正确掌握功能锻炼的各个步骤。术后使患儿保持肘关节屈曲90°，前臂旋前位。麻醉反应消失后就可行功能锻炼，即鼓励患儿做握拳、松拳、腕关节的屈伸、肌肉静止性收缩活动及肩关节的提肩运动等肌肉及各关节的功能锻炼，禁止手法按摩及强力牵拉。正确的功能锻炼直接决定患儿骨折的愈合及康复程度，护士要耐心鼓励患儿主动进行功能锻炼，并强调要以主动锻炼为主，告知患儿家长勿急于求成，也应防止患儿因怕痛而不配合功能锻炼。指导患儿家长予患儿趣味的引导方式，使患儿能够自主接受功能锻炼，每日锻炼4～5次，5～10分钟/次，时间由短到长，循序渐进。
出院指导
因患儿住院时间短，出院时外固定尚未拔除，向患儿家长讲解出院后应让患儿坚持进行患肢功能锻炼，并讲锻炼方法与注意事项。患儿出院后叮嘱按时回医院门诊拍片复查，讲解复查的重要性及延期造成严重后果的可能性，并嘱家长发现患儿有异常情况要及时电话咨询或带患儿至医院检查。告知术后3～4周门诊拔除克氏针，骨折初步愈合后即可祛除石膏。指导患儿家长在患儿除去外固定物后，加强主动与被动的功能锻炼的同时，作受损关节不负重的主动运动，逐渐增加活动范围，对肘关节及腕关节进行主动及被动的牵伸运动，松解关节内外粘连。
被动练习：固定上臂，即一手握持患儿前臂，幅度由小到大，以患儿耐受为度，活动5～10分钟，患儿适应后鼓励其主动伸屈肘关节，以屈肘为主，伸肘为辅，每次10～15分钟，3次/日。使用功能锻炼起始角度30°～40°，以后每天增加5°～10°。运动频率宜慢，以患儿耐受为宜。小儿对功能锻炼的重要性不能理解，且锻炼过程中不适有时难以忍受，因此，出院后督促尤为重要，应加强锻炼，逐渐恢复关节功能，避免持久的关节粘连。确保康复护理的计划落实。
参考文献
1 孔建中,史建靖,翁益民,等.Baumann角在儿童肱骨髁E骨折经皮固定术中的临床应用［J］.中华小儿外科杂志,2005,26(5):249-252.
2 张淑卿,韦小玲.护理程序在儿童肱骨外髁骨折护理的应用［J］.中医正骨,2005,18(1):73.
3 伍嘣华.儿童肱骨髁上骨折术后并发症的护理［J］.渐江预防医学,2005,17(5):58.