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【摘 要】：目的：探讨糖尿病合并肺结核患者的临床特点。方法分析60例糖尿病合并肺结核患者的临床资料。结果：糖尿病控制较好的肺结核病患者治疗有效率为78.0%；糖尿病控制不良的肺结核病患者治疗有效率为57.9%。结论：糖尿病合并肺结核的抗结核治疗在很大程度上取决于血糖的控制，只有在有效的控制糖尿病的同时，对结核病进行合理强化治疗，才能取得较好的疗效
【关键词】：哮喘危重状态；机械通气；临床观察
糖尿病是全球性疾病，每年的发病率都有所增高。全球目前每年新发的结核病病人约1100万，其中大约有350万人死亡。而我国是世界上肺结核发病率较高的国家之一，结核病人数居世界第二位。糖尿病是一组常见的代谢性内分泌疾病，其并发肺结核患病率比正常人要高10倍，临床表现多不典型。本文将鞍山市千山医院2005年～2009年来收治的60例糖尿病合并肺结核患者的临床资料分析如下
1 临床资料
1.1 病例选择：鞍山市千山医院2005年～2009年来收治的糖尿病合并肺结核患者60例，其中男性35例，女性25例；年龄24-67岁，平均49.4岁；6例1型糖尿病2例，54例2型糖尿病
1.2 临床表现：所有病例均以咳嗽、咳痰为主要症状就诊，其中发热33例，胸痛14例，咯血13例。胸部X线表现：为干酪样渗出灶60例，有空洞形成8例，有纤维增殖灶20例；继发型肺结核48例，血行播散型肺结核12例；双肺病变9例（25.0%），右侧27例（50.0%），左侧24例；上肺野病灶49例，中下肺野11例。实验室检查：痰结核菌培养阳性46例，PPD阳性19例，TB-Ab阳性21例。患者血糖值都不同程度高出正常值，其中发现糖尿病后发现肺结核者47例，先发现肺结核后发现糖尿病患者13例
1.3 诊断标准：肺结核的诊断主要根据2004年我国实施新的分类标准[1]；糖尿病则按1999年WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准[2]
1.4 治疗方法：确诊肺结核后采用胰岛素强化治疗，或采用饮食及口服降糖药控制；选用异烟肼（INH）、利福平（RFP）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）进行肺结核治疗
1.5 疗效评定标准：①有效：治疗后症状消失或基本消失，空腹血糖<8.3mmo1/L，餐后血糖<13.9mmol/L；②无效：症状仍存在或部分存在，空腹血糖>8.3mmol/L，餐后血搪>13.9mmol/L[3]
2 结果
在研究的60例患者中，糖尿病控制较好的41例患者，其肺结核病患者治疗有效32例（有效率78.0%），未愈9例；糖尿病控制不良的19例中11例肺结核病患者治疗有效（有效率57.9%），8例无效，1例死亡
3 讨论
糖尿病与肺结核有着密切的联系，当前国内统计资料提示糖尿病合并肺结核发生率为无糖尿病患者的4～9倍[3]。在具体机制上，多数学者认为与以下因素有关：（1）3大营养物质的代谢紊乱是主要原因；（2）糖尿病微血管病变累及肺部，可使肺通气血流比例失调，肺组织尤其是下肺氧分压增高，适合结核杆菌生存[4]；（3）结核病的免疫主要为细胞介导免疫，是以T细胞为介导、以巨噬细胞为效应细胞的免疫反应，而2型糖尿病患者有细胞免疫功能障碍，因而导致好发肺结核[5]。由于病变多急骤，进展迅速，故病程较短，但临床症状严重，影像学发现干酪样病变和空洞较多见。因为此类病人免疫力低下，往往病变还未波及邻近肺段或肺叶，病变区内已经发生液化坏死，形成空洞[6]
老年糖尿病患者病程长，平素血糖控制不佳，合并有慢性并发症（尤其周围神经病变），细胞免疫功能低下，易发生结核菌感染。糖尿病并肺结核的发病率明显增高，且临床表现不典型，起病隐匿，病情重，进展快，早期诊断困难。笔者认为：糖尿病患者如果出现反复咳嗽、咳痰等呼吸道症状，低热、盗汗等结核中毒症状，以及体质量减轻或血糖控制波动时，要注意肺结核的存在，应及时给予胸部X线片或CT检查，反复痰细菌学检查，甚至纤维支气管镜活检以避免误诊和漏诊。如果肺结核患者化疗效果不佳，X线片出现病灶恶化或痰菌持续阳性，就应考虑是否有糖尿病伴发的可能[7]
在治疗上糖尿病合并肺结核存在时，多数文献报道，高血糖状态是影响结核病灶吸收好转的重要原因之一。从临床治疗中观察，糖尿病合并肺结核的抗结核治疗在很大程度上取决于血糖的控制[8]。若血糖控制好，则大多数病例均呈逐渐吸收好转状态。本组病例中，血糖控制较好的肺结核病人治疗有效率为78.0%，明显高于血糖控制不良的肺结核病人治疗有效率（57.9%），因此在治疗时重点强调降血糖效果，最好能早期用正规胰岛素。另外，对于肺结核病人，饮食应适当放宽限制，适当提高热量的摄入，可以多给一些高蛋白、高维生素食物，以满足肺结核病人营养需求。但是，糖尿病合并肺结核患者降糖治疗时，也要避免血糖降得过低，防止出现低血糖反应。当然，在控制血糖的同时，对肺结核进行早期、充分、合理的强化治疗，是另外一个关键。总之，治疗糖尿病合并肺结核病人，要本着两病同时进行治疗的原则。只有在有效的控制糖尿病的同时，对结核病进行合理强化治疗，才能取得较好的疗效
参考文献：
[1] 陆再英，钟南山.实用内科学[M].7版.北京：人民卫生出版，2008：49- 58.
[2] 张敦熔.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社，2000：584.
[3] 李美月.糖尿病合并肺结核120例临床分析[J].中国社区医师，2010，12（36）：30.
[4] 邹立群，徐爱晖.肺结核合并2型糖尿病患者临床特征分析[J].临床肺科杂志，2010，15（4）：525- 526.
[5] 石晓建，李军华，刘群，刘黎，张俊玲.糖尿病合并肺结核患者肺泡巨噬细胞人类组织相容性Ⅱ类抗原信使核糖核酸的表达[J].临床荟萃，2004，19（4）：193.
[6] 马永，左鲁东.糖尿病并发肺结核24例临床与X线分析[J].中国乡村医药杂志，2006，13（8）：49- 50.
[7] 尹钰梅.糖尿病合并肺结核临床分析46例[J].中国医药指南，2010，8（32）：64- 65.
[8] 韦超健.72例糖尿病合并肺结核的诊治体会[J].中国社区医师，2004，6（2）：16- 17.
【关键词】：哮喘危重状态；机械通气；临床观察
糖尿病是全球性疾病，每年的发病率都有所增高。全球目前每年新发的结核病病人约1100万，其中大约有350万人死亡。而我国是世界上肺结核发病率较高的国家之一，结核病人数居世界第二位。糖尿病是一组常见的代谢性内分泌疾病，其并发肺结核患病率比正常人要高10倍，临床表现多不典型。本文将鞍山市千山医院2005年～2009年来收治的60例糖尿病合并肺结核患者的临床资料分析如下
1 临床资料
1.1 病例选择：鞍山市千山医院2005年～2009年来收治的糖尿病合并肺结核患者60例，其中男性35例，女性25例；年龄24-67岁，平均49.4岁；6例1型糖尿病2例，54例2型糖尿病
1.2 临床表现：所有病例均以咳嗽、咳痰为主要症状就诊，其中发热33例，胸痛14例，咯血13例。胸部X线表现：为干酪样渗出灶60例，有空洞形成8例，有纤维增殖灶20例；继发型肺结核48例，血行播散型肺结核12例；双肺病变9例（25.0%），右侧27例（50.0%），左侧24例；上肺野病灶49例，中下肺野11例。实验室检查：痰结核菌培养阳性46例，PPD阳性19例，TB-Ab阳性21例。患者血糖值都不同程度高出正常值，其中发现糖尿病后发现肺结核者47例，先发现肺结核后发现糖尿病患者13例
1.3 诊断标准：肺结核的诊断主要根据2004年我国实施新的分类标准[1]；糖尿病则按1999年WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准[2]
1.4 治疗方法：确诊肺结核后采用胰岛素强化治疗，或采用饮食及口服降糖药控制；选用异烟肼（INH）、利福平（RFP）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）进行肺结核治疗
1.5 疗效评定标准：①有效：治疗后症状消失或基本消失，空腹血糖<8.3mmo1/L，餐后血糖<13.9mmol/L；②无效：症状仍存在或部分存在，空腹血糖>8.3mmol/L，餐后血搪>13.9mmol/L[3]
2 结果
在研究的60例患者中，糖尿病控制较好的41例患者，其肺结核病患者治疗有效32例（有效率78.0%），未愈9例；糖尿病控制不良的19例中11例肺结核病患者治疗有效（有效率57.9%），8例无效，1例死亡
3 讨论
糖尿病与肺结核有着密切的联系，当前国内统计资料提示糖尿病合并肺结核发生率为无糖尿病患者的4～9倍[3]。在具体机制上，多数学者认为与以下因素有关：（1）3大营养物质的代谢紊乱是主要原因；（2）糖尿病微血管病变累及肺部，可使肺通气血流比例失调，肺组织尤其是下肺氧分压增高，适合结核杆菌生存[4]；（3）结核病的免疫主要为细胞介导免疫，是以T细胞为介导、以巨噬细胞为效应细胞的免疫反应，而2型糖尿病患者有细胞免疫功能障碍，因而导致好发肺结核[5]。由于病变多急骤，进展迅速，故病程较短，但临床症状严重，影像学发现干酪样病变和空洞较多见。因为此类病人免疫力低下，往往病变还未波及邻近肺段或肺叶，病变区内已经发生液化坏死，形成空洞[6]
老年糖尿病患者病程长，平素血糖控制不佳，合并有慢性并发症（尤其周围神经病变），细胞免疫功能低下，易发生结核菌感染。糖尿病并肺结核的发病率明显增高，且临床表现不典型，起病隐匿，病情重，进展快，早期诊断困难。笔者认为：糖尿病患者如果出现反复咳嗽、咳痰等呼吸道症状，低热、盗汗等结核中毒症状，以及体质量减轻或血糖控制波动时，要注意肺结核的存在，应及时给予胸部X线片或CT检查，反复痰细菌学检查，甚至纤维支气管镜活检以避免误诊和漏诊。如果肺结核患者化疗效果不佳，X线片出现病灶恶化或痰菌持续阳性，就应考虑是否有糖尿病伴发的可能[7]
在治疗上糖尿病合并肺结核存在时，多数文献报道，高血糖状态是影响结核病灶吸收好转的重要原因之一。从临床治疗中观察，糖尿病合并肺结核的抗结核治疗在很大程度上取决于血糖的控制[8]。若血糖控制好，则大多数病例均呈逐渐吸收好转状态。本组病例中，血糖控制较好的肺结核病人治疗有效率为78.0%，明显高于血糖控制不良的肺结核病人治疗有效率（57.9%），因此在治疗时重点强调降血糖效果，最好能早期用正规胰岛素。另外，对于肺结核病人，饮食应适当放宽限制，适当提高热量的摄入，可以多给一些高蛋白、高维生素食物，以满足肺结核病人营养需求。但是，糖尿病合并肺结核患者降糖治疗时，也要避免血糖降得过低，防止出现低血糖反应。当然，在控制血糖的同时，对肺结核进行早期、充分、合理的强化治疗，是另外一个关键。总之，治疗糖尿病合并肺结核病人，要本着两病同时进行治疗的原则。只有在有效的控制糖尿病的同时，对结核病进行合理强化治疗，才能取得较好的疗效
参考文献：
[1] 陆再英，钟南山.实用内科学[M].7版.北京：人民卫生出版，2008：49- 58.
[2] 张敦熔.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社，2000：584.
[3] 李美月.糖尿病合并肺结核120例临床分析[J].中国社区医师，2010，12（36）：30.
[4] 邹立群，徐爱晖.肺结核合并2型糖尿病患者临床特征分析[J].临床肺科杂志，2010，15（4）：525- 526.
[5] 石晓建，李军华，刘群，刘黎，张俊玲.糖尿病合并肺结核患者肺泡巨噬细胞人类组织相容性Ⅱ类抗原信使核糖核酸的表达[J].临床荟萃，2004，19（4）：193.
[6] 马永，左鲁东.糖尿病并发肺结核24例临床与X线分析[J].中国乡村医药杂志，2006，13（8）：49- 50.
[7] 尹钰梅.糖尿病合并肺结核临床分析46例[J].中国医药指南，2010，8（32）：64- 65.
[8] 韦超健.72例糖尿病合并肺结核的诊治体会[J].中国社区医师，2004，6（2）：16- 17.