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关键词 腰椎 椎间盘移位 基层医院 外科手术
腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，严重影响人们的劳动、工作和生活。80%~90%的患者可通过非手术疗法治愈，仅10%~20%需要手術治疗［1］。1999年9月~2005年9月采用侧卧位、局部麻醉、小切口开窗（或半椎板切除）手术治疗腰椎间盘突出症320例，取得了满意的疗效，现报告如下。
资料与方法
本组为医院住院病例，均行X线、CT或MRI检查，符合腰椎间盘突出症诊断标准，从严掌握手术适应证和禁忌证［2］。320例中男177例，女143例；年龄27~64岁，以35~55岁为多；病程6个月~12年。L4、5椎间盘突出症122例，L5S1椎间盘突出症130例，两者同时突出者59例，L3.4椎间盘突出正症5例,L3、4、L4、5、L5S1椎间盘突出症4例。病理分型：突出型162例（后外侧突出134例，中央偏左或右28例），脱出型116例，游离型42例。合并主椎管狭窄9例，神经管狭窄186例，椎体后缘形成骨突抵压神经根者15例，椎间盘钙化10例。曾经用胶原酶注射治疗者7例。
手术治疗：①手术体位：取健侧卧位，患侧在上，腰部垫枕，以加大患侧椎间隙。完全屈髋及膝关节，使腰向后突出。②麻醉方法：采用局部麻醉方法，为延长麻醉时间、降低麻药毒性、减少术野出血，局麻药中可加入适量肾上腺素。皮肤及皮下组织用1%普鲁卡因（过敏者用利多卡因）浸润麻醉；腰背筋膜、骶棘肌、关节突外侧用0.5%普鲁卡因浸润麻醉。其中关节突外侧的良好麻醉是保证手术能顺利进行的关键。③手术方法：以病变部位定位标志为中心，取L3~S1后正中侧旁切口，平均长约5~7cm，“开窗法”（主椎管狭窄用半椎板切除）显露腰椎间盘，在保护好硬脊膜囊及神经根的情况下行椎间盘髓核摘除术。合并主椎管狭窄、神经管狭窄或椎体后缘骨质退变、形成骨突抵压神经根者，给以相应处理。切口内放置负压引流24~72小时拔除。
药物治疗：术后运用抗生素、维生素或脱水剂、地塞米松等3~5天。同时合用具有活血化瘀、行气止痛作用的中药口服，或用丹参注射液20~30ml加入0.9%盐水或者5%葡萄糖250ml中静脉点滴，每日1次，连用7~10天。
功能锻炼：术后绝对卧床3~7日，次日即进行直腿抬高锻炼。6~8日佩带腰围下床活动。10~14日即进行腰背肌功能锻炼；从仰卧位开始，五点支撑法、三点支撑法、飞燕式等。拆线出院后继续腰围固定4周。
评定标准：根据改良Macnab疗效评定标准：①优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复工作和活动；②良：偶有疼痛，主要症状消失，肌力正常，直腿抬高实验（-），可轻体力工作；③可：症状有改善，但仍有疼痛，不能工作；④差：有神经受压表现，需进一步手术治疗。
结果
本组无1例硬脊膜囊损伤和椎间隙感染。经10个月~3年随访，优259例，良54例，可7例，差0例。优良率97.8%。
讨论
临床体会：①重视体格检查：仔细认真的体格检查仍是诊断腰椎间盘突出症的重要基础，只有当体格检查、临床症状和体征与X线、CT或MRI等影像资料相互补充、彼此印证，诊断才能更加准确，手术治疗才会获得更好的效果。② 强调常规X线检查：高质量的X线片不仅能观察有无腰椎骶化或骶椎腰化、棘突有无偏斜、椎间隙大小情况、腰椎滑脱有无和腰椎稳定性等，而且能排除腰椎结核、肿瘤等其他疾患，还能为手术定位提供参考。临床若仅根据CT或MRI影像就进行诊断或手术，有时就会出现误诊或误治。实践中曾遇到1例CT诊断为L5S1腰椎间盘突出症的年轻患者，手术时发现是L5椎体肿瘤压迫神经根所致，反过来再细心阅读X片注意到有影像学表现，后经病理学检查诊断为L5椎体骨巨细胞瘤。③关节突外侧局部的良好浸润麻醉，既能减轻腰椎旁肌紧张，又能使手术放置椎板拉勾处不痛，是保证手术顺利进行的关键因素。普鲁卡因或利多卡因均能获得良好的麻醉效果，否则即使用再强的麻药也不能减轻病人的痛苦，影响手术操作。④病变部位的准确定位是手术成功的关键之一。其定位方法有：椎旁压痛点定位；髂后上嵴与椎板间的隙关系定位；金属标志物X线定位；应用L5S1椎间隙（骶骨为标志）定位，准确可靠；按压椎间隙诱发下肢痛作定位参考。⑤手术常规适当扩大神经根管（侧隐窝），为神经根预留较大空间，以利于术后腿部症状的缓解和恢复。即使神经根张力不高，神经管狭窄不明显者，也应酌情扩大，以不影响腰椎稳定性为前提。⑥对椎体后缘骨质退变引起骨突抵压神经根者，给以相应处理。方法有：一是在保护神经根和硬脊膜囊后给予咬除，二是当无法切除时将其打入椎体间隙内。⑦必须细心用生理盐水彻底冲洗椎间隙和伤口，尤其是椎间隙更应加压冲洗。既可冲去切口中的碎骨颗粒，又可冲出椎间隙遗留的髓核颗粒和化学物质等。以减少椎间隙感染，或因碎小颗粒落入椎管致腰腿痛。⑧早期配合运用具有活血化瘀，行气止痛的中药口服，或丹参注射液静脉滴注，既能减少神经根粘连，又可防止硬膜外纤维化等，有协同治疗作用。另外，切口负压引流情况及早期的直腿抬高锻炼和腰背肌功能锻炼也应高度重视。
参考文献
1鲁玉来，蔡钦林.腰椎间盘突出症.第1版.北京：人民军医出版社,2001,218~219
2胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第2版.北京：人民军医出版社，2003，1520~1524
腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，严重影响人们的劳动、工作和生活。80%~90%的患者可通过非手术疗法治愈，仅10%~20%需要手術治疗［1］。1999年9月~2005年9月采用侧卧位、局部麻醉、小切口开窗（或半椎板切除）手术治疗腰椎间盘突出症320例，取得了满意的疗效，现报告如下。
资料与方法
本组为医院住院病例，均行X线、CT或MRI检查，符合腰椎间盘突出症诊断标准，从严掌握手术适应证和禁忌证［2］。320例中男177例，女143例；年龄27~64岁，以35~55岁为多；病程6个月~12年。L4、5椎间盘突出症122例，L5S1椎间盘突出症130例，两者同时突出者59例，L3.4椎间盘突出正症5例,L3、4、L4、5、L5S1椎间盘突出症4例。病理分型：突出型162例（后外侧突出134例，中央偏左或右28例），脱出型116例，游离型42例。合并主椎管狭窄9例，神经管狭窄186例，椎体后缘形成骨突抵压神经根者15例，椎间盘钙化10例。曾经用胶原酶注射治疗者7例。
手术治疗：①手术体位：取健侧卧位，患侧在上，腰部垫枕，以加大患侧椎间隙。完全屈髋及膝关节，使腰向后突出。②麻醉方法：采用局部麻醉方法，为延长麻醉时间、降低麻药毒性、减少术野出血，局麻药中可加入适量肾上腺素。皮肤及皮下组织用1%普鲁卡因（过敏者用利多卡因）浸润麻醉；腰背筋膜、骶棘肌、关节突外侧用0.5%普鲁卡因浸润麻醉。其中关节突外侧的良好麻醉是保证手术能顺利进行的关键。③手术方法：以病变部位定位标志为中心，取L3~S1后正中侧旁切口，平均长约5~7cm，“开窗法”（主椎管狭窄用半椎板切除）显露腰椎间盘，在保护好硬脊膜囊及神经根的情况下行椎间盘髓核摘除术。合并主椎管狭窄、神经管狭窄或椎体后缘骨质退变、形成骨突抵压神经根者，给以相应处理。切口内放置负压引流24~72小时拔除。
药物治疗：术后运用抗生素、维生素或脱水剂、地塞米松等3~5天。同时合用具有活血化瘀、行气止痛作用的中药口服，或用丹参注射液20~30ml加入0.9%盐水或者5%葡萄糖250ml中静脉点滴，每日1次，连用7~10天。
功能锻炼：术后绝对卧床3~7日，次日即进行直腿抬高锻炼。6~8日佩带腰围下床活动。10~14日即进行腰背肌功能锻炼；从仰卧位开始，五点支撑法、三点支撑法、飞燕式等。拆线出院后继续腰围固定4周。
评定标准：根据改良Macnab疗效评定标准：①优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复工作和活动；②良：偶有疼痛，主要症状消失，肌力正常，直腿抬高实验（-），可轻体力工作；③可：症状有改善，但仍有疼痛，不能工作；④差：有神经受压表现，需进一步手术治疗。
结果
本组无1例硬脊膜囊损伤和椎间隙感染。经10个月~3年随访，优259例，良54例，可7例，差0例。优良率97.8%。
讨论
临床体会：①重视体格检查：仔细认真的体格检查仍是诊断腰椎间盘突出症的重要基础，只有当体格检查、临床症状和体征与X线、CT或MRI等影像资料相互补充、彼此印证，诊断才能更加准确，手术治疗才会获得更好的效果。② 强调常规X线检查：高质量的X线片不仅能观察有无腰椎骶化或骶椎腰化、棘突有无偏斜、椎间隙大小情况、腰椎滑脱有无和腰椎稳定性等，而且能排除腰椎结核、肿瘤等其他疾患，还能为手术定位提供参考。临床若仅根据CT或MRI影像就进行诊断或手术，有时就会出现误诊或误治。实践中曾遇到1例CT诊断为L5S1腰椎间盘突出症的年轻患者，手术时发现是L5椎体肿瘤压迫神经根所致，反过来再细心阅读X片注意到有影像学表现，后经病理学检查诊断为L5椎体骨巨细胞瘤。③关节突外侧局部的良好浸润麻醉，既能减轻腰椎旁肌紧张，又能使手术放置椎板拉勾处不痛，是保证手术顺利进行的关键因素。普鲁卡因或利多卡因均能获得良好的麻醉效果，否则即使用再强的麻药也不能减轻病人的痛苦，影响手术操作。④病变部位的准确定位是手术成功的关键之一。其定位方法有：椎旁压痛点定位；髂后上嵴与椎板间的隙关系定位；金属标志物X线定位；应用L5S1椎间隙（骶骨为标志）定位，准确可靠；按压椎间隙诱发下肢痛作定位参考。⑤手术常规适当扩大神经根管（侧隐窝），为神经根预留较大空间，以利于术后腿部症状的缓解和恢复。即使神经根张力不高，神经管狭窄不明显者，也应酌情扩大，以不影响腰椎稳定性为前提。⑥对椎体后缘骨质退变引起骨突抵压神经根者，给以相应处理。方法有：一是在保护神经根和硬脊膜囊后给予咬除，二是当无法切除时将其打入椎体间隙内。⑦必须细心用生理盐水彻底冲洗椎间隙和伤口，尤其是椎间隙更应加压冲洗。既可冲去切口中的碎骨颗粒，又可冲出椎间隙遗留的髓核颗粒和化学物质等。以减少椎间隙感染，或因碎小颗粒落入椎管致腰腿痛。⑧早期配合运用具有活血化瘀，行气止痛的中药口服，或丹参注射液静脉滴注，既能减少神经根粘连，又可防止硬膜外纤维化等，有协同治疗作用。另外，切口负压引流情况及早期的直腿抬高锻炼和腰背肌功能锻炼也应高度重视。
参考文献
1鲁玉来，蔡钦林.腰椎间盘突出症.第1版.北京：人民军医出版社,2001,218~219
2胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第2版.北京：人民军医出版社，2003，1520~1524