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（武汉大学，湖北 武汉 430072）
摘 要：在有限的资源约束下，分别从救助对象、救助内容、救助标准三方面思考了农村医疗救助制度的设计，提出我国农村医疗救助制度应以贫困人口为救助对象，重点于小病救助，并认为我国救助标准应根据不同地区的经济发展水平和政府财政状况，展开分层救助。
关键词：农村医疗救助制度；救助对象；救助内容；救助标准
中图分类号：C93 文献标识码：A文章编号：1672-3198（2011）17-0052-02
1 制度设计的前提——有限的资源
资源的稀缺性是经济学第一原则，一切经济学理论皆基于该原则，因为资源的稀缺性，所以人类的经济及一切活动都需要面临各种各样的选择问题。从经济学意义上讲，稀缺、有限的资源应该配置到最需要的地方去，才能获得最大的效用。农村医疗卫生资源也具有稀缺性，至少具有有限性。农村医疗卫生资源的有限性表现在以下几个方面：
农村医疗救助资金的有限性。农村医疗救助试点实施后，各试点纷纷建立了中央、省、市、县（市、区）各级财政分担为主，彩票公益金和社会各界捐助等其他社会投入为辅的筹资体系，医疗救助资金的筹集总量日趋增加。但对于庞大的需要医疗救助的农村患病对象来说，这些资金的筹集仍然有限。截至2009年底，全国农村低保对象就有2290.6万户、4759.3万人，而用于农村医疗救助的资金只有58.6亿元，救助人次共688.4万人次，人均大病救助水平只有676.6元。诚然，并不是所有的农村低保对象都患病需要救助，但根据2003年第三次国家卫生服务调查表明，如下表所示农村人口中有三分之一是因病致贫，根据现有的数据保守估计，4759.3万人中有1586.4万人需要救助，这就表明有898万救助缺口，如果算上患病但未纳入低保体系的农村人口，缺口将更大。而人均救助水平只有676.6元，这一水平显然也偏低。巨大的制度救助缺口和偏低的医疗救助水平，直接反映了农村医疗救助资金的有限性。
表1 农村致贫原因比率表（%）
资料来源：2003年第三次国家卫生服务调查。
农村医疗救助资金使用有限性。为保证资金的安全性，各级政府在使用社会保障资金时都倾向于保守，年底一般都会有不同程度的资金结余，但近几年，社会保障资金的结余越来越大。上海财经大学课题组的研究表明，到2008年年底，全国范围内社保基金滚存结余已从2000年的1224亿元迅速扩大到1.41万亿元。而2011年人社部发布的统计公报显示，五项社保基金结余近19000亿，投资渠道有限。可以推断，农村医疗救助资金作为社会保障资金的一种，也存在资金大量结余的现象，资金使用十分有限。
农村医疗救助管理资源和管理水平有限性。2003年《关于实施农村医疗救助的意见》指出，医疗救助在当地人民政府领导下由民政部门管理，并组织实施，并未设置专门的管理机构。各地的实践也表明，农村医疗救助制度的实施部门通常是和新农合的实施部门相重合的，管理人员有限，管理水平也有限。
正是由于医疗卫生资源的有限性，因此，对于由医疗卫生资源支撑起来的农村医疗救助制度，也存在制度的重点选择问题。即这些有限的医疗救助资源应该由谁享有？享有多少？如何享有？
2 救助对象的重点选择——农村贫困人口
从道德意义上讲，患病的人只有严重程度之分，而没有贫困与非贫困人口之分。贫困人口与其他非贫困人口是平等的，他们有权和他人一样得到基于所患疾病的严重程度所需得到的必要的医疗服务。国家和社会有义务保障患病公民享有必需的医疗服务。但从经济学角度来讲，有限的资源必须使其发挥最大的效用，创造最大的社会福利。农村医疗救助制度救助对象的重点选择到底是农村贫困人口还是患重病的人口呢？
庇古的福利经济学认为，在很大程度上，影响经济福利的是：第一，国民收入的大小；第二，国民收入在社会成员中的分配情况。大多数人的福利才能造就更高的社会福利，在这个过程中，难免要牺牲小部分人的福利，但这是不可避免的，从全社会的角度来看，这也是有利于整个社会的幸福的。制度不可能十全十美，也不可能覆盖到全部人群，因此只能做出最有利于社会整体福利的选择。
通常来讲，医疗救助对象必须具备三个条件：一是贫困人口，二是贫困人口中的患病者，三是上述人员在实施了医疗保险等医疗保障后仍不能支付医疗费用。而根据国家相关文件，农村医疗救助主要应包括以下几类对象：农村五保户和享受各类特殊救济对象，享受农村居民最低生活保障的农户家庭成员。截至2009年底，全国已有2291.7万户、4760.0万人得到了农村低保，比上年同期增加454.5万人，增长了10.6%。农村贫困人口一直在增加，如表2所示。
表2 农村最低生活保障人数与增长率单位：万人/%
资料来源：《2009年民政事业发展统计报告》。从人数多少来看，显然，患重病的人数要远远少于贫困人口数。而《2009年民政事业发展统计报告》显示，民政部门资助大病医疗救助730.0万人次，人均救助水平才676.6元。而大病的医疗费用少则上万元，多则十几万，676.6元的救助水平根本是杯水车薪，起不了实质性作用，但如果把这人均676.6元的医疗费用分给一定数量的贫困人口，效用会更大。当然，重点选择贫困人口作为救助对象并不意味着对患重病对象不管不顾，可以通过其他渠道为患重病对象筹集资金，如慈善、政府临时救助等。
3 救助内容的重点选择——小病和基本防治服务
目前我国尚处于社会主义初级阶段，社会保障体系还不健全，医疗保障覆盖率低，广大困难群众看病贵、看病难的问题仍然突出，这就决定了我国农村医疗救助制度首要的目标在于帮助困难群众看得起病，享受基本的健康权利。因此在医疗资源有限的条件下，救助内容重点放在小病上，而大病的救助则应主要靠基本医疗保险制度和补充医疗保险制度。
从救助范围来看，大病救助项目单一、救助病种较少。很多地区只对大病（住院）有救助，并且在开展大病救助的地区，一般只限于几种或多则十几种病的救助，在大病的种类中只占极少部分，救助范围狭窄，客观上限制了特困人口对医疗救助的利用，这也就违背了医疗救助制度建立的初衷。从救助标准来看，贫困人口得了大病花费可能是成千上万元甚至高达几十万元，由于医疗救助资金的有限，他们只能得到几百或几千元的补助，这对患大病的贫困者来说几乎是杯水车薪，常常是治标不治本，因此医疗救助着眼与小病救助，重点门诊服务，可提高低收入者对初级医疗卫生服务的可及性，致力于改善贫困家庭的能力。
疾病治疗应该以预防为主。因此农村基本防治服务十分重要。农村基本防治服务包括一些传染病的预防和妇幼保健等。传染病和妇幼保健类疾病是威胁农民身体健康的重要杀手，具有很大的破坏性。而且传染病、妇幼保健类疾病可以以很小的投入来预防从而避免巨大损失，取得很好的社会和经济效益。因此，基本防治服务应该作为农村医疗救助的重点内容。
4 救助标准的重点选择——分层救助
分层救助是指根据不同家庭规模、不同的疾病种类设定不同的救济标准，这种方式不仅使低保的覆盖范围更宽泛，而且更符合应保对象的实际需求。同时，这种分层分类的救助办法，有助于低保户结合自身实际，体现出公平及鼓励低保人员积极就业，尽快摆脱低保依赖的良好初衷，更全面、科学、理性地阐释了低保政策的积极意义和社会价值。
（1）起付线——逐步取消。
起付线也称免赔额，是医疗救助基金对农民进行补偿的补偿费计算起点。起付线以下的医疗费用由农民自己支付。设立起付线的目的是为了增强医疗救助受益对象的费用分担意识，防止“道德损失”，同时减轻救助资金的压力。但客观上，起付线也将一部分救助对象排除在外。因此，各省应根据自身情况，逐步取消农村医疗救助制度的起付线，使农村医疗救助真正成为贫困农民的无任何附带条件的一项权利。
（2）封顶线——逐步提高。
全国农村医疗救助封顶线，各地区之间的差异较大，最高的达上万元，最低的仅有几十元。从各地实践来看，农村医疗救助的封顶线一直在提高，如南昌的从20000元提高至50000元，哈尔滨城乡医疗救助封顶线2011年3月也提高了20%。各地要主要根据农民的救治需求，同时考虑各地的财政状况，逐步提高封顶线。
（3）补偿比例——逐步提高。
医疗救助的补偿比例主要是指住院服务的报销比例，因为门诊费用补偿主要通过定格或限额以及医疗机构减免来实现。从我国城乡医疗救助试点的实施情况来看，目前存在两种补偿形式，一是固定补偿比例，即只要在规定病种和报销范围内，就给予固定比例的报销额度，平均补偿比为25%；二是分段补偿比，即根据救助对象个人负担医药费用的多少或者救助对象的贫困程度，给予不同的报销比例，其平均补偿比约为30%。由于历年资金结余量巨大，在原来的基础上提高医疗救助的补偿比例，减少基金结余，应该是没有问题的。
我国农村医疗救助制度应着重于贫困人口的小病救助和基本防治服务，同时，要实施分层救助，逐步取消起付线，逐步提高封顶线和救助补偿比例。
参考文献
［1］杨红燕：建立农村医疗救助制度的若干难点分析［J］.卫生经济研究,2005，（5）.
［2］李华，张志元，郭威.完善我国农村医疗救助制度的思考［J］，人口学刊,2009，（1）.
［3］钟仁耀.社会救助与社会福利［M］.上海：上海财经大学出版社，2005.
摘 要：在有限的资源约束下，分别从救助对象、救助内容、救助标准三方面思考了农村医疗救助制度的设计，提出我国农村医疗救助制度应以贫困人口为救助对象，重点于小病救助，并认为我国救助标准应根据不同地区的经济发展水平和政府财政状况，展开分层救助。
关键词：农村医疗救助制度；救助对象；救助内容；救助标准
中图分类号：C93 文献标识码：A文章编号：1672-3198（2011）17-0052-02
1 制度设计的前提——有限的资源
资源的稀缺性是经济学第一原则，一切经济学理论皆基于该原则，因为资源的稀缺性，所以人类的经济及一切活动都需要面临各种各样的选择问题。从经济学意义上讲，稀缺、有限的资源应该配置到最需要的地方去，才能获得最大的效用。农村医疗卫生资源也具有稀缺性，至少具有有限性。农村医疗卫生资源的有限性表现在以下几个方面：
农村医疗救助资金的有限性。农村医疗救助试点实施后，各试点纷纷建立了中央、省、市、县（市、区）各级财政分担为主，彩票公益金和社会各界捐助等其他社会投入为辅的筹资体系，医疗救助资金的筹集总量日趋增加。但对于庞大的需要医疗救助的农村患病对象来说，这些资金的筹集仍然有限。截至2009年底，全国农村低保对象就有2290.6万户、4759.3万人，而用于农村医疗救助的资金只有58.6亿元，救助人次共688.4万人次，人均大病救助水平只有676.6元。诚然，并不是所有的农村低保对象都患病需要救助，但根据2003年第三次国家卫生服务调查表明，如下表所示农村人口中有三分之一是因病致贫，根据现有的数据保守估计，4759.3万人中有1586.4万人需要救助，这就表明有898万救助缺口，如果算上患病但未纳入低保体系的农村人口，缺口将更大。而人均救助水平只有676.6元，这一水平显然也偏低。巨大的制度救助缺口和偏低的医疗救助水平，直接反映了农村医疗救助资金的有限性。
表1 农村致贫原因比率表（%）
资料来源：2003年第三次国家卫生服务调查。
农村医疗救助资金使用有限性。为保证资金的安全性，各级政府在使用社会保障资金时都倾向于保守，年底一般都会有不同程度的资金结余，但近几年，社会保障资金的结余越来越大。上海财经大学课题组的研究表明，到2008年年底，全国范围内社保基金滚存结余已从2000年的1224亿元迅速扩大到1.41万亿元。而2011年人社部发布的统计公报显示，五项社保基金结余近19000亿，投资渠道有限。可以推断，农村医疗救助资金作为社会保障资金的一种，也存在资金大量结余的现象，资金使用十分有限。
农村医疗救助管理资源和管理水平有限性。2003年《关于实施农村医疗救助的意见》指出，医疗救助在当地人民政府领导下由民政部门管理，并组织实施，并未设置专门的管理机构。各地的实践也表明，农村医疗救助制度的实施部门通常是和新农合的实施部门相重合的，管理人员有限，管理水平也有限。
正是由于医疗卫生资源的有限性，因此，对于由医疗卫生资源支撑起来的农村医疗救助制度，也存在制度的重点选择问题。即这些有限的医疗救助资源应该由谁享有？享有多少？如何享有？
2 救助对象的重点选择——农村贫困人口
从道德意义上讲，患病的人只有严重程度之分，而没有贫困与非贫困人口之分。贫困人口与其他非贫困人口是平等的，他们有权和他人一样得到基于所患疾病的严重程度所需得到的必要的医疗服务。国家和社会有义务保障患病公民享有必需的医疗服务。但从经济学角度来讲，有限的资源必须使其发挥最大的效用，创造最大的社会福利。农村医疗救助制度救助对象的重点选择到底是农村贫困人口还是患重病的人口呢？
庇古的福利经济学认为，在很大程度上，影响经济福利的是：第一，国民收入的大小；第二，国民收入在社会成员中的分配情况。大多数人的福利才能造就更高的社会福利，在这个过程中，难免要牺牲小部分人的福利，但这是不可避免的，从全社会的角度来看，这也是有利于整个社会的幸福的。制度不可能十全十美，也不可能覆盖到全部人群，因此只能做出最有利于社会整体福利的选择。
通常来讲，医疗救助对象必须具备三个条件：一是贫困人口，二是贫困人口中的患病者，三是上述人员在实施了医疗保险等医疗保障后仍不能支付医疗费用。而根据国家相关文件，农村医疗救助主要应包括以下几类对象：农村五保户和享受各类特殊救济对象，享受农村居民最低生活保障的农户家庭成员。截至2009年底，全国已有2291.7万户、4760.0万人得到了农村低保，比上年同期增加454.5万人，增长了10.6%。农村贫困人口一直在增加，如表2所示。
表2 农村最低生活保障人数与增长率单位：万人/%
资料来源：《2009年民政事业发展统计报告》。从人数多少来看，显然，患重病的人数要远远少于贫困人口数。而《2009年民政事业发展统计报告》显示，民政部门资助大病医疗救助730.0万人次，人均救助水平才676.6元。而大病的医疗费用少则上万元，多则十几万，676.6元的救助水平根本是杯水车薪，起不了实质性作用，但如果把这人均676.6元的医疗费用分给一定数量的贫困人口，效用会更大。当然，重点选择贫困人口作为救助对象并不意味着对患重病对象不管不顾，可以通过其他渠道为患重病对象筹集资金，如慈善、政府临时救助等。
3 救助内容的重点选择——小病和基本防治服务
目前我国尚处于社会主义初级阶段，社会保障体系还不健全，医疗保障覆盖率低，广大困难群众看病贵、看病难的问题仍然突出，这就决定了我国农村医疗救助制度首要的目标在于帮助困难群众看得起病，享受基本的健康权利。因此在医疗资源有限的条件下，救助内容重点放在小病上，而大病的救助则应主要靠基本医疗保险制度和补充医疗保险制度。
从救助范围来看，大病救助项目单一、救助病种较少。很多地区只对大病（住院）有救助，并且在开展大病救助的地区，一般只限于几种或多则十几种病的救助，在大病的种类中只占极少部分，救助范围狭窄，客观上限制了特困人口对医疗救助的利用，这也就违背了医疗救助制度建立的初衷。从救助标准来看，贫困人口得了大病花费可能是成千上万元甚至高达几十万元，由于医疗救助资金的有限，他们只能得到几百或几千元的补助，这对患大病的贫困者来说几乎是杯水车薪，常常是治标不治本，因此医疗救助着眼与小病救助，重点门诊服务，可提高低收入者对初级医疗卫生服务的可及性，致力于改善贫困家庭的能力。
疾病治疗应该以预防为主。因此农村基本防治服务十分重要。农村基本防治服务包括一些传染病的预防和妇幼保健等。传染病和妇幼保健类疾病是威胁农民身体健康的重要杀手，具有很大的破坏性。而且传染病、妇幼保健类疾病可以以很小的投入来预防从而避免巨大损失，取得很好的社会和经济效益。因此，基本防治服务应该作为农村医疗救助的重点内容。
4 救助标准的重点选择——分层救助
分层救助是指根据不同家庭规模、不同的疾病种类设定不同的救济标准，这种方式不仅使低保的覆盖范围更宽泛，而且更符合应保对象的实际需求。同时，这种分层分类的救助办法，有助于低保户结合自身实际，体现出公平及鼓励低保人员积极就业，尽快摆脱低保依赖的良好初衷，更全面、科学、理性地阐释了低保政策的积极意义和社会价值。
（1）起付线——逐步取消。
起付线也称免赔额，是医疗救助基金对农民进行补偿的补偿费计算起点。起付线以下的医疗费用由农民自己支付。设立起付线的目的是为了增强医疗救助受益对象的费用分担意识，防止“道德损失”，同时减轻救助资金的压力。但客观上，起付线也将一部分救助对象排除在外。因此，各省应根据自身情况，逐步取消农村医疗救助制度的起付线，使农村医疗救助真正成为贫困农民的无任何附带条件的一项权利。
（2）封顶线——逐步提高。
全国农村医疗救助封顶线，各地区之间的差异较大，最高的达上万元，最低的仅有几十元。从各地实践来看，农村医疗救助的封顶线一直在提高，如南昌的从20000元提高至50000元，哈尔滨城乡医疗救助封顶线2011年3月也提高了20%。各地要主要根据农民的救治需求，同时考虑各地的财政状况，逐步提高封顶线。
（3）补偿比例——逐步提高。
医疗救助的补偿比例主要是指住院服务的报销比例，因为门诊费用补偿主要通过定格或限额以及医疗机构减免来实现。从我国城乡医疗救助试点的实施情况来看，目前存在两种补偿形式，一是固定补偿比例，即只要在规定病种和报销范围内，就给予固定比例的报销额度，平均补偿比为25%；二是分段补偿比，即根据救助对象个人负担医药费用的多少或者救助对象的贫困程度，给予不同的报销比例，其平均补偿比约为30%。由于历年资金结余量巨大，在原来的基础上提高医疗救助的补偿比例，减少基金结余，应该是没有问题的。
我国农村医疗救助制度应着重于贫困人口的小病救助和基本防治服务，同时，要实施分层救助，逐步取消起付线，逐步提高封顶线和救助补偿比例。
参考文献
［1］杨红燕：建立农村医疗救助制度的若干难点分析［J］.卫生经济研究,2005，（5）.
［2］李华，张志元，郭威.完善我国农村医疗救助制度的思考［J］，人口学刊,2009，（1）.
［3］钟仁耀.社会救助与社会福利［M］.上海：上海财经大学出版社，2005.