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摘 要：误操作事故是电网安全运行的致命伤，杜绝倒闸误操作，是安全生产、实现“保人身、保电网、保设备”的主攻方向。对经常发生的一些误操作事故原因进行分析，针对这些事故原因，提出防范措施。
关键词：倒闸误操作 事故 防范措施
倒闸误操作引起的事故轻则损坏设备影响正常供电、重则造成人员伤亡，严重的引起电网事故、电网解列，更严重的会造成人员的群死群伤的严重后果，根据工作实际，引起倒闸误操作事故的原因有下列情况：
一、操作全过程的安全管理存在的不足
（1）发、受令不规范：①发、受令使用地方方言，不使用通用的语言，操作指令不清晰，容易引起操作指令有岐义。②发、受令不复诵，对受令人是否正确接受操作指令失去了监督作用。③发、受令不使用双重编号，造成名称谐音设备的误操作。④操作发令不使用标准调度术语，综合令发令不规范，造成漏项操作。⑤受令人精神不集中，没有正确接受操作指令。
（2）操作人员行为不规范：①操作前对系统运行方式不清楚，没有认真检查、核对工作票的办理情况，没有对照模拟图核对设备的运行方式。②操作人员操作前未核对设备的位置、名称、编号和设备的状态。③操作中不认真执行唱票复诵制度，监护人没有按操作项目内容一字一字地清楚、声音洪亮唱票，操作人没有手指准备操作的设备一字一字复诵，甚至没有得到监护人的确认就操作。④监护人对操作人的动作没有进行有效的监护，边操作边做与操作无关的事，如打手机、与别人谈话等。⑤验电后，没有立即挂接地线和合接地刀闸。这里强调要立即，不能验电后过一段时间，再挂接地线，验电后过一段时间，设备有可能又重新带电，这方面的教训是很深刻。如因特别情况验电后未能及时挂接地线，应在挂接地线前重新验电。⑥操作中发生疑问，没有弄清楚，擅自更改操作票操作项目。
（3）挂接地线或合接地刀闸前，没有验电。操作人员违反《电业安全工作规程》（DL 408-91）没有在挂接地线或合接地刀闸前验明确无电压，就挂接地线或合接地刀闸。对于不能实施验电的GIS设备，没有经过多个条件的确认，就合接地刀闸。
（4）检修人员进行试分、合开关、刀闸前，没有做好防误操作措施。检修人员在设备检修后，进行分合闸试验前，未履行手续解除安全措施或采取防误措施，就进行分合闸试验。
（5）投保护连接片前，没有测量连接片两端对地电压。根据继电保护的运行管理制度，设备运行中投入继电保护连接片时，必须测量连接片两端对地无电压差，才能投入连接片，禁止没有对连接片两端测量对地电压或经测量有电压差投入保护连接片。
（6）操作票漏项或操作漏项。填票人求快贪方便，盲目套典型操作票，对继电保护原因不熟悉，随便改变操作顺序，操作票的审查又没有严格进行“三审查”，审票人责任心不强，过分相信填票人，而填票人又依赖审票把关，操作票存在步骤颠倒、漏项，没有审查出来。操作过程中，没有认真执行逐项打钩或未操作先打钩，造成漏项。
（7）运行人员业务不熟悉。运行人员责任心不强，没有独立操作意识，监护人叫怎样做就怎样做，信赖性严重；操作人对设备的操作程序不熟悉，监护人叫如何做就如何做，甚至监护人代替操作***作，使操作人与监护人之间起不到相互监督作用。
（8）运行人员过分信任“五防”。电脑“五防”装置功能虽然齐全，但不是万能，运行人员过分信任“五防”装置，操作前不认真核对设备的状态，操作后不认真按检查程序检查设备的状态、操作质量，一旦“防误”失灵，必将酿成事故。
（9）设备的不安全状态。设备没有编号、名称或编号、名称与实际不符、标识含糊、有岐义，容易造成误会，从而造成误操作。
（10）没有严格执行“闭锁装置运行管理制度”。对设备紧急解锁钥匙没有严格按“闭锁装置运行管理制度”规定管理，操作中出现异常情况，不按要求检查设备的情况，盲目解除闭锁操作。
二、其它原因
（1）运行管理单位安全氛围差，反违章工作没有得到落实。职工没有把反违章行为，看成是自身安全工作的需要，违章行为得不到有力的制止。要把遵章守法、安全工作变为职工的自觉行为，必须在企业中大力宣传“安全第一”的理念，营造重安全、讲安全的氛围，提高职工的安全意识，发提高企业的整体安全素质，才能确保安全运行。
（2）安全管理工作未够严、细、实，考核力度不足。安全运行工作，很大程度取决于运行管理部门对安全工作的严、细、实，考核力度是否足够。出了误操作事故，操作人、监护人固然有责任，但深层的、与直接原因息息相关的管理方面的问题不容忽视，而这些深层的问题，往往在本企业中具有普遍性，是关健的、也是发生误操作事故的根源。要防止误操作事故的发生，必须加强对防止误操作事故的隐患的考核力度和深度。
（3）不严格执行事故的“四不放过”原则。事故发生后，不严格执行事故的“四不放过”原则，进行事故处理，特别是事故责任者和有关的领导者，没有得到应有的处罚和教育、其它人员在事故中没有受到教训和教育。
三、防止倒闸误操作的措施
（1）认真落实安全生产责任制、实现安全目标。落实安全生产责任，不能搞形式，要切实逐级落实。安全生产责任制、安全目标的制定，要结合各个部门、单位、岗位的工作性质和工作特点，制定切实可行的责任制和安全目标，不能不切实际、唱高调，甚至不管什么岗位性质，使用典型模式责任制。要根据各岗位的专业特点，制定科学的保证安全目标实现的实施措施。
（2）强化考核力度，坚决与“违章、麻痹、不负责任”安全生产三大敌人作斗争。
（3）加强安全管理工作，落实防误操作措施，确保不发生误操作事故。误操作事故，大部分都有管理上的问题。如不严格执行电气操作的管理制度问题；不严格执行调度规程；不严格执行闭锁装置管理制度等。根据防误操作工作的要求，结合本单位的实际情况重新修订“防误操作”工作规定，让操作的组织措施（两票）、技术措施（防误闭锁装置）落实到每一项电气操作，每一个操作环节和每一处设备。加强发受操作令的管理，严格执行发受操作令的复诵制度。发、受令双方要对通话内容录音。操作前，操作人和监护人一起对操作指令的内容听一次，确认操作指令的正确。加强倒闸操作的管理，提高防误意识，操作前对整个操作过程进行“防误”的危险点分析，制定和落实防止误操作的措施。严格执行《电气操作导则》（中国南方电网有限公司企业标准 Q/CSG 1 0006—2004）的操作票“三审”制度、验电接地原则、继电保护及自动装置操作原则，倒闸操作的操作前“三对照”、操作中“三禁止”、操作后“三检查”规定。操作监护要认真、细致、到位，不能走过场。加强设备新建、扩建、大修后的验收工作，要保证设备符合设计、图纸资料，特别是防误装置的“三同时”，设备投运前不能有安全隐患。及时编写新设备的操作规定、运行规程、典型操作票。运行人员、检修人员结合安全检查和日常检查，对已运行的设备铭牌（包括继保二次设备铭牌）、图纸资料、现场操作规定、运行规程、典型操作票进行全面的核对，与实际设备不符或表示不清楚的立即处理确保正确。
（4）加强人员培训工作，提高人员素质。组织运行人员加强《电气操作导则》和防误操作重点措施的学习，提高人员的素质。特别是加强对新设备的操作规定、运行规程的培训。另外，现在变电站都基本使用计算机打印操作票，要加强运行人员的填写操作能力，加强操作票的练习，防止因使用计算机打印操作票后，运行人员对填写操作票生疏。
（5）严格执行“防误闭锁装置”的管理规定。加强对“五防”装置的管理工作，加强装置的维护、检修，对于“五防”装置缺陷，要按严重缺陷管理，抓紧检修。对操作中发生“五防”装置异常或需要解锁操作时，必须严格履行申请、批准手续，获准解锁操作后，解锁操作前必须经值班负责人根据现场的情况确认操作步骤正确后或已采取防止误操作措施后，才能进行解锁操作。决不允许未经批准擅自解除闭锁，发现不按规定自行解锁的工作人员，不论解锁操作是否造成后果均需严肃处理。
（6）组织运行、检修人员加强《电气工作票技术规范》的学习。组织运行、检修人员加强《电气工作票技术规范》中关于设备检修、试验需要试操作规定的学习，加深认识，对因检修、试验需要进行設备试操作时，必须严格履行安全措施的变更手续，落实好防止误操作的措施后，才能进行。检修人员的试操作必须严格执行监护、核对设备名称等规定。
综上发生倒闸误操作事故的发生原因是多方面的，但主要还是工作人员的“违章、麻痹、不负责任”行为。只要通过落实责任，加大考核力度，加强安全管理、严格执行制度，加强培训、提高人员的安全技能和安全意识，倒闸误操作是完全可以避免的。
关键词：倒闸误操作 事故 防范措施
倒闸误操作引起的事故轻则损坏设备影响正常供电、重则造成人员伤亡，严重的引起电网事故、电网解列，更严重的会造成人员的群死群伤的严重后果，根据工作实际，引起倒闸误操作事故的原因有下列情况：
一、操作全过程的安全管理存在的不足
（1）发、受令不规范：①发、受令使用地方方言，不使用通用的语言，操作指令不清晰，容易引起操作指令有岐义。②发、受令不复诵，对受令人是否正确接受操作指令失去了监督作用。③发、受令不使用双重编号，造成名称谐音设备的误操作。④操作发令不使用标准调度术语，综合令发令不规范，造成漏项操作。⑤受令人精神不集中，没有正确接受操作指令。
（2）操作人员行为不规范：①操作前对系统运行方式不清楚，没有认真检查、核对工作票的办理情况，没有对照模拟图核对设备的运行方式。②操作人员操作前未核对设备的位置、名称、编号和设备的状态。③操作中不认真执行唱票复诵制度，监护人没有按操作项目内容一字一字地清楚、声音洪亮唱票，操作人没有手指准备操作的设备一字一字复诵，甚至没有得到监护人的确认就操作。④监护人对操作人的动作没有进行有效的监护，边操作边做与操作无关的事，如打手机、与别人谈话等。⑤验电后，没有立即挂接地线和合接地刀闸。这里强调要立即，不能验电后过一段时间，再挂接地线，验电后过一段时间，设备有可能又重新带电，这方面的教训是很深刻。如因特别情况验电后未能及时挂接地线，应在挂接地线前重新验电。⑥操作中发生疑问，没有弄清楚，擅自更改操作票操作项目。
（3）挂接地线或合接地刀闸前，没有验电。操作人员违反《电业安全工作规程》（DL 408-91）没有在挂接地线或合接地刀闸前验明确无电压，就挂接地线或合接地刀闸。对于不能实施验电的GIS设备，没有经过多个条件的确认，就合接地刀闸。
（4）检修人员进行试分、合开关、刀闸前，没有做好防误操作措施。检修人员在设备检修后，进行分合闸试验前，未履行手续解除安全措施或采取防误措施，就进行分合闸试验。
（5）投保护连接片前，没有测量连接片两端对地电压。根据继电保护的运行管理制度，设备运行中投入继电保护连接片时，必须测量连接片两端对地无电压差，才能投入连接片，禁止没有对连接片两端测量对地电压或经测量有电压差投入保护连接片。
（6）操作票漏项或操作漏项。填票人求快贪方便，盲目套典型操作票，对继电保护原因不熟悉，随便改变操作顺序，操作票的审查又没有严格进行“三审查”，审票人责任心不强，过分相信填票人，而填票人又依赖审票把关，操作票存在步骤颠倒、漏项，没有审查出来。操作过程中，没有认真执行逐项打钩或未操作先打钩，造成漏项。
（7）运行人员业务不熟悉。运行人员责任心不强，没有独立操作意识，监护人叫怎样做就怎样做，信赖性严重；操作人对设备的操作程序不熟悉，监护人叫如何做就如何做，甚至监护人代替操作***作，使操作人与监护人之间起不到相互监督作用。
（8）运行人员过分信任“五防”。电脑“五防”装置功能虽然齐全，但不是万能，运行人员过分信任“五防”装置，操作前不认真核对设备的状态，操作后不认真按检查程序检查设备的状态、操作质量，一旦“防误”失灵，必将酿成事故。
（9）设备的不安全状态。设备没有编号、名称或编号、名称与实际不符、标识含糊、有岐义，容易造成误会，从而造成误操作。
（10）没有严格执行“闭锁装置运行管理制度”。对设备紧急解锁钥匙没有严格按“闭锁装置运行管理制度”规定管理，操作中出现异常情况，不按要求检查设备的情况，盲目解除闭锁操作。
二、其它原因
（1）运行管理单位安全氛围差，反违章工作没有得到落实。职工没有把反违章行为，看成是自身安全工作的需要，违章行为得不到有力的制止。要把遵章守法、安全工作变为职工的自觉行为，必须在企业中大力宣传“安全第一”的理念，营造重安全、讲安全的氛围，提高职工的安全意识，发提高企业的整体安全素质，才能确保安全运行。
（2）安全管理工作未够严、细、实，考核力度不足。安全运行工作，很大程度取决于运行管理部门对安全工作的严、细、实，考核力度是否足够。出了误操作事故，操作人、监护人固然有责任，但深层的、与直接原因息息相关的管理方面的问题不容忽视，而这些深层的问题，往往在本企业中具有普遍性，是关健的、也是发生误操作事故的根源。要防止误操作事故的发生，必须加强对防止误操作事故的隐患的考核力度和深度。
（3）不严格执行事故的“四不放过”原则。事故发生后，不严格执行事故的“四不放过”原则，进行事故处理，特别是事故责任者和有关的领导者，没有得到应有的处罚和教育、其它人员在事故中没有受到教训和教育。
三、防止倒闸误操作的措施
（1）认真落实安全生产责任制、实现安全目标。落实安全生产责任，不能搞形式，要切实逐级落实。安全生产责任制、安全目标的制定，要结合各个部门、单位、岗位的工作性质和工作特点，制定切实可行的责任制和安全目标，不能不切实际、唱高调，甚至不管什么岗位性质，使用典型模式责任制。要根据各岗位的专业特点，制定科学的保证安全目标实现的实施措施。
（2）强化考核力度，坚决与“违章、麻痹、不负责任”安全生产三大敌人作斗争。
（3）加强安全管理工作，落实防误操作措施，确保不发生误操作事故。误操作事故，大部分都有管理上的问题。如不严格执行电气操作的管理制度问题；不严格执行调度规程；不严格执行闭锁装置管理制度等。根据防误操作工作的要求，结合本单位的实际情况重新修订“防误操作”工作规定，让操作的组织措施（两票）、技术措施（防误闭锁装置）落实到每一项电气操作，每一个操作环节和每一处设备。加强发受操作令的管理，严格执行发受操作令的复诵制度。发、受令双方要对通话内容录音。操作前，操作人和监护人一起对操作指令的内容听一次，确认操作指令的正确。加强倒闸操作的管理，提高防误意识，操作前对整个操作过程进行“防误”的危险点分析，制定和落实防止误操作的措施。严格执行《电气操作导则》（中国南方电网有限公司企业标准 Q/CSG 1 0006—2004）的操作票“三审”制度、验电接地原则、继电保护及自动装置操作原则，倒闸操作的操作前“三对照”、操作中“三禁止”、操作后“三检查”规定。操作监护要认真、细致、到位，不能走过场。加强设备新建、扩建、大修后的验收工作，要保证设备符合设计、图纸资料，特别是防误装置的“三同时”，设备投运前不能有安全隐患。及时编写新设备的操作规定、运行规程、典型操作票。运行人员、检修人员结合安全检查和日常检查，对已运行的设备铭牌（包括继保二次设备铭牌）、图纸资料、现场操作规定、运行规程、典型操作票进行全面的核对，与实际设备不符或表示不清楚的立即处理确保正确。
（4）加强人员培训工作，提高人员素质。组织运行人员加强《电气操作导则》和防误操作重点措施的学习，提高人员的素质。特别是加强对新设备的操作规定、运行规程的培训。另外，现在变电站都基本使用计算机打印操作票，要加强运行人员的填写操作能力，加强操作票的练习，防止因使用计算机打印操作票后，运行人员对填写操作票生疏。
（5）严格执行“防误闭锁装置”的管理规定。加强对“五防”装置的管理工作，加强装置的维护、检修，对于“五防”装置缺陷，要按严重缺陷管理，抓紧检修。对操作中发生“五防”装置异常或需要解锁操作时，必须严格履行申请、批准手续，获准解锁操作后，解锁操作前必须经值班负责人根据现场的情况确认操作步骤正确后或已采取防止误操作措施后，才能进行解锁操作。决不允许未经批准擅自解除闭锁，发现不按规定自行解锁的工作人员，不论解锁操作是否造成后果均需严肃处理。
（6）组织运行、检修人员加强《电气工作票技术规范》的学习。组织运行、检修人员加强《电气工作票技术规范》中关于设备检修、试验需要试操作规定的学习，加深认识，对因检修、试验需要进行設备试操作时，必须严格履行安全措施的变更手续，落实好防止误操作的措施后，才能进行。检修人员的试操作必须严格执行监护、核对设备名称等规定。
综上发生倒闸误操作事故的发生原因是多方面的，但主要还是工作人员的“违章、麻痹、不负责任”行为。只要通过落实责任，加大考核力度，加强安全管理、严格执行制度，加强培训、提高人员的安全技能和安全意识，倒闸误操作是完全可以避免的。