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关键词 脑干出血 院前 急救
原发性脑干出血起病急、进展快、病情危重，出血部位累及呼吸中枢，易导致中枢性呼吸衰竭死，亡率高，约占脑出血的10%1，2004年1月～2012年2月收治原发脑干出血患者36例，进行回顾性分析，以探讨脑干出血的院前诊断及治疗。
资料与方法
2004年1月～2012年2月收治脑出血患者485例，院前诊断可疑脑干出血患者61例，经头颅CT及MRI检查确诊患者36例。对36例确诊患者进行分析。其中男21例，女15例；年龄25～82岁，平均53.7岁。既往有高血压3例，高脂血症13例，糖尿病9例，冠心病8例，脑出血2例，脑梗死3例。并将脑出血患者分为脑干出血组和非脑干出血组。
临床表现：活动中发病18例，情绪激动下4例，安静下8例，睡眠中6例。发病至接受急救时间8～46分钟，平均24.7分钟；发病至影像检查时间31～106分钟，平均58.2分钟；头痛16例，眩晕20例，恶心、呕吐18例，言语含糊9例，呼吸不规则18例，去大脑强直6例，浅昏迷18例，中度昏迷12例，重度昏迷3例，呼吸、心脏骤停4例。发病时血压>180/100mmHg 28例。针尖样瞳孔11例，双瞳孔不等大6例，周围性面瘫20例，偏瘫19例，四肢瘫21例，项强12例，巴氏征阳性31例。CT及MRI检查：中脑出血9例，桥脑25例，延髓2例，其中累及双侧26例，破入第4脑室4例。出血量按多田公式计算，出血量<2ml 10例，2～5ml 17例，>5ml 9例。出血量0.86～10.01ml，平均2.95ml。
现场诊断参考指标：⑴基本条件：急骤起病，血压增高，有颅内压增高或眩晕表现，病情迅速恶化。⑵补充条件：①无昏迷，出现颅神经周围性损害或交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍等；②浅昏迷或中度昏迷却出现呼吸不规则，如吹气样、叹息样、潮式呼吸等中枢性呼吸衰竭表现；③昏迷并针尖样瞳孔并除外药物及中毒等因素；④昏迷并四肢瘫或去大脑强直；⑤有高颅内压、肢瘫、昏迷的症状，15～30分钟内呼吸、心跳骤停。基本依据加上补充依据一条及以上者即可作出脑干出血现场诊断。
治疗方法：吸氧，保持气道通畅，气管插管，降低颅内压，调控血压，使用糖皮质激素、醒脑静等综合治疗。呼吸、心脏骤停，行心肺复苏等抢救治疗。
结 果
36例均安全接回到医院进一步诊断及治疗。根据Glasgow评分结果，恢复良好10例，中度残疾5例，严重残疾3例，植物状态1例，死亡18例。死亡病例中桥脑出血15例，中脑2例，延髓1例。死亡病例中出血量多>3ml，其中9例出血量>5ml全部死亡。出血量<2ml死亡1例，余均生存。
脑干出血与现场诊断的关系：依据现场诊断参考指标，现场诊断脑干出血的灵敏性8255%，特异性9562%，正确诊断指数078。提示现场诊断参考指标有利于院前急救时脑干出血的现场诊断。见表1。
讨 论
脑干出血占脑出血的50%～134%，多发生于脑桥，常由于基底动脉供应脑桥的穿通动脉破裂所致。该穿通动脉从基底动脉的后面垂直发出，是突然变细的终末细小动脉，易发生破裂出血，也称出血动脉2。脑干出血的基本特点为其起病急、病情重、进展快、死亡率高，而出血部位累及呼吸中枢，导致中枢性呼吸衰竭3。有颅内压增高或眩晕表现，血压增高，迅速出现昏迷，有脑干相应位置颅神经核的损害或脑干功能严重障碍的表现，病情迅速恶化，短时间内可出现中枢性呼吸衰竭及循环衰竭而死亡。本文探讨的现场诊断参考指标目的是为现场诊断提供诊断线索，供非神经科的急救医师现场快速诊断提供参考，其灵敏性8235%，特异性9562%，但对少见的部分严重原发脑室出血形成中心疝不易鉴别。
现场需要迅速给以抢救治疗。脑干出血发病急剧、凶险。治疗的关键在于应用重症监护，保持呼吸道通畅，控制血压，脱水降颅压，防止脑血管痉挛（应用尼莫地平等），防治并发症。及时的气管插管和气管切开是非常必要的4。一般采取平卧位，搬运及转运时固定头位，防止颠簸摇动。行4人搬运法搬运。运输时头朝向前方。脑干内有维持基本生命活动的中枢，脑干出血常导致生命体征波动，脑干出血波及网状结构上行激活系统，昏迷发生多而早，舌根后坠，呼吸道分泌物排出不畅，误吸引起气道梗阻，使脑缺氧加重5。保持气道通畅至关重要。轻症可取侧卧位，较重者去枕，头侧后仰，在一定程度上可以打开气道，防止误吸。除保持头的正确位置外，浅昏迷且无呕吐者可试用口咽通道。有昏迷者以尽早行气管插管为好，既可以保持气道通畅，防止呕吐、窒息，又可以及时行人工通气。应用套管针，建立可靠的静脉通路。烦躁者使用镇静剂；当出现明显的高颅压表现时，使用20%甘露醇和地塞米松等降低颅内压；并发消化道出血者使用止血药；还可使用醒脑静注射液控制症状等。脑出血出现明显的高颅压时，血压需要维持一个适度高的水平以保证脑供血6。
脑干出血的治疗要及时，争分夺秒，控制血压是最重要的一环。迅速地把血压降低到正常水平或稍微偏高水平，能有效的预防再出血，也就能避免病情的进一步发展。但对刚发病的患者，调控血压需要通过评价基础血压、发病时间的长短、是否存在明显的高颅压、是否昏迷等来综合判定。
关键词 脑干出血 院前 急救
原发性脑干出血起病急、进展快、病情危重，出血部位累及呼吸中枢，易导致中枢性呼吸衰竭死，亡率高，约占脑出血的10%1，2004年1月～2012年2月收治原发脑干出血患者36例，进行回顾性分析，以探讨脑干出血的院前诊断及治疗。
资料与方法
2004年1月～2012年2月收治脑出血患者485例，院前诊断可疑脑干出血患者61例，经头颅CT及MRI检查确诊患者36例。对36例确诊患者进行分析。其中男21例，女15例；年龄25～82岁，平均53.7岁。既往有高血压3例，高脂血症13例，糖尿病9例，冠心病8例，脑出血2例，脑梗死3例。并将脑出血患者分为脑干出血组和非脑干出血组。
临床表现：活动中发病18例，情绪激动下4例，安静下8例，睡眠中6例。发病至接受急救时间8～46分钟，平均24.7分钟；发病至影像检查时间31～106分钟，平均58.2分钟；头痛16例，眩晕20例，恶心、呕吐18例，言语含糊9例，呼吸不规则18例，去大脑强直6例，浅昏迷18例，中度昏迷12例，重度昏迷3例，呼吸、心脏骤停4例。发病时血压>180/100mmHg 28例。针尖样瞳孔11例，双瞳孔不等大6例，周围性面瘫20例，偏瘫19例，四肢瘫21例，项强12例，巴氏征阳性31例。CT及MRI检查：中脑出血9例，桥脑25例，延髓2例，其中累及双侧26例，破入第4脑室4例。出血量按多田公式计算，出血量<2ml 10例，2～5ml 17例，>5ml 9例。出血量0.86～10.01ml，平均2.95ml。
现场诊断参考指标：⑴基本条件：急骤起病，血压增高，有颅内压增高或眩晕表现，病情迅速恶化。⑵补充条件：①无昏迷，出现颅神经周围性损害或交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍等；②浅昏迷或中度昏迷却出现呼吸不规则，如吹气样、叹息样、潮式呼吸等中枢性呼吸衰竭表现；③昏迷并针尖样瞳孔并除外药物及中毒等因素；④昏迷并四肢瘫或去大脑强直；⑤有高颅内压、肢瘫、昏迷的症状，15～30分钟内呼吸、心跳骤停。基本依据加上补充依据一条及以上者即可作出脑干出血现场诊断。
治疗方法：吸氧，保持气道通畅，气管插管，降低颅内压，调控血压，使用糖皮质激素、醒脑静等综合治疗。呼吸、心脏骤停，行心肺复苏等抢救治疗。
结 果
36例均安全接回到医院进一步诊断及治疗。根据Glasgow评分结果，恢复良好10例，中度残疾5例，严重残疾3例，植物状态1例，死亡18例。死亡病例中桥脑出血15例，中脑2例，延髓1例。死亡病例中出血量多>3ml，其中9例出血量>5ml全部死亡。出血量<2ml死亡1例，余均生存。
脑干出血与现场诊断的关系：依据现场诊断参考指标，现场诊断脑干出血的灵敏性8255%，特异性9562%，正确诊断指数078。提示现场诊断参考指标有利于院前急救时脑干出血的现场诊断。见表1。
讨 论
脑干出血占脑出血的50%～134%，多发生于脑桥，常由于基底动脉供应脑桥的穿通动脉破裂所致。该穿通动脉从基底动脉的后面垂直发出，是突然变细的终末细小动脉，易发生破裂出血，也称出血动脉2。脑干出血的基本特点为其起病急、病情重、进展快、死亡率高，而出血部位累及呼吸中枢，导致中枢性呼吸衰竭3。有颅内压增高或眩晕表现，血压增高，迅速出现昏迷，有脑干相应位置颅神经核的损害或脑干功能严重障碍的表现，病情迅速恶化，短时间内可出现中枢性呼吸衰竭及循环衰竭而死亡。本文探讨的现场诊断参考指标目的是为现场诊断提供诊断线索，供非神经科的急救医师现场快速诊断提供参考，其灵敏性8235%，特异性9562%，但对少见的部分严重原发脑室出血形成中心疝不易鉴别。
现场需要迅速给以抢救治疗。脑干出血发病急剧、凶险。治疗的关键在于应用重症监护，保持呼吸道通畅，控制血压，脱水降颅压，防止脑血管痉挛（应用尼莫地平等），防治并发症。及时的气管插管和气管切开是非常必要的4。一般采取平卧位，搬运及转运时固定头位，防止颠簸摇动。行4人搬运法搬运。运输时头朝向前方。脑干内有维持基本生命活动的中枢，脑干出血常导致生命体征波动，脑干出血波及网状结构上行激活系统，昏迷发生多而早，舌根后坠，呼吸道分泌物排出不畅，误吸引起气道梗阻，使脑缺氧加重5。保持气道通畅至关重要。轻症可取侧卧位，较重者去枕，头侧后仰，在一定程度上可以打开气道，防止误吸。除保持头的正确位置外，浅昏迷且无呕吐者可试用口咽通道。有昏迷者以尽早行气管插管为好，既可以保持气道通畅，防止呕吐、窒息，又可以及时行人工通气。应用套管针，建立可靠的静脉通路。烦躁者使用镇静剂；当出现明显的高颅压表现时，使用20%甘露醇和地塞米松等降低颅内压；并发消化道出血者使用止血药；还可使用醒脑静注射液控制症状等。脑出血出现明显的高颅压时，血压需要维持一个适度高的水平以保证脑供血6。
脑干出血的治疗要及时，争分夺秒，控制血压是最重要的一环。迅速地把血压降低到正常水平或稍微偏高水平，能有效的预防再出血，也就能避免病情的进一步发展。但对刚发病的患者，调控血压需要通过评价基础血压、发病时间的长短、是否存在明显的高颅压、是否昏迷等来综合判定。