论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨米力农治疗顽固性心力衰竭的有效性和安全性。方法：收集2012年1月-2014年6月本院ICU内60例经常规抗心衰治疗无效的顽固性心力衰竭患者资料，随机数字表法分为硝普钠组（n=30）和米力农组（n=30）。硝普钠组予硝普钠0.5～3 μg/（kg·min）静脉维持，米力农组予米力农0.5 μg/（kg·min）静脉维持，连续使用3 d，观察有效性和安全性，并行心脏彩超检查。结果：硝普钠组有28例纳入分析，米力农组有25例纳入分析。硝普钠组和米力农组7 d有效率分别为64.3%和96.0%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。硝普钠组和米力农组治疗后BNP比较差异有显著统计学意义（P<0.05），米力农组治疗后左室射血分数、舒张早期/舒张晚期心室充盈速度、每搏量、心指数均显著优于硝普钠组（P<0.05）。两组治疗后左室舒张末期内径比较差异无统计学意义。硝普钠组有2例（6.7%）患者发生顽固性低血压，米力农组有5例（16.7%）患者发生恶性心律失常，两组比较差异无统计学意义。结论：米力农提高顽固性心力衰竭抢救成功率、改善心功能。
【关键词】 米力农； 顽固性心力衰竭； 有效性； 安全性
【Abstract】 Objective： To investigate the effectiveness and safety of milrinone in treatment to refractory heart failure. Method： During January 2012 to June 2014， 60 patients with refractory heart failure were divided into sodium nitroprusside group （n=30） and milrinone group（n=30）. The dosage of sodium nitroprusside and milrinone were 0.5-3 μg/（kg·min）min and 0.5 μg/（kg·min）， which the time of duration was 3 days. Result： 28 patients in sodium nitroprusside group and 25 patients in milrinone group were included in the analysis. 7-day effectiveness of the milrinone group was significantly higher than that of the sodium nitroprusside group （P<0.05）. BNP of the milrinone group after treatment was significantly lower than that of the sodium nitroprusside group （P<0.05）. There were significant differences in LVEF， E/A， SV， CI between the two groups （P<0.05）. There was no significant difference in incidence of adverse events between the two groups. Conclusion： Milrinone can improve the success rate of rescue in patients with Refractory heart failure.
【Key words】 Milrinone； Refractory heart failure； Effectiveness； Safety
First-author’s address： People’s Hospital of Dongguan City， Dongguan 523000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.025
顽固性心力衰竭又称为“难治性心力衰竭”，是指经各种治疗，包括常规吸氧、足量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄等治疗后，心衰症状未能缓解，甚至还有进展者[1]。尽管目前心力衰竭的治疗手段进展迅速，但药物治疗的临床效果仍然很差[2]。本研究拟通过对比硝普钠和米力农治疗顽固性心力衰竭的差异，观察米力农治疗顽固性心力衰竭的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年1月-2014年6月本院ICU共收治经常规吸氧、足量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄等治疗后，心衰症状未能缓解的顽固性心力衰竭患者60例。按随机数字法分为硝普钠组（n=30）和米力农组（n=30）。其中男36例，女24例；平均年龄（59.3±1.7岁）；平均APACHEⅡ评分（9.8±）1.2分；风湿性心脏病16例、高血压性心脏病20例、先天性心脏病18例、其他6例。硝普钠组和米力农组分别有8例（26.7%）和7例（23.3%）合并慢性阻塞性肺疾病。所有患者均排除严重瓣膜狭窄、梗阻性肥厚性心肌病、严重肾功能不全、严重心律失常、严重电解质紊乱。两组患者一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法 硝普钠组予硝普钠（悦康药业集团公司生产，商品名注射用硝普钠）0.5～3 μg/（kg·min）静脉维持，根据血压调整剂量。米力农组予米力农（山东鲁南制药有限公司生产，商品名鲁南力康）
0.5 μg/（kg·min）静脉维持。疗程为3 d[3]。
1.3 退出标准 硝普钠组出现顽固性低血压时或米力农组出现恶性心律失常时。 1.4 观察指标 （1）7 d有效率；（2）治疗前后BNP；（3）治疗前后心脏彩超，包括左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、舒张早期/舒张晚期心室充盈速度（E/A）、每搏量（SV）、心指数（CI）；（4）发生不良事件比例。
1.5 统计学处理 数据使用SPSS 14.0进行分析，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组7 d有效率比较 硝普钠组有28例纳入分析，米力农组有25例纳入分析。硝普钠组和米力农组7 d有效率分别为64.3%和96.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组治疗后BNP变化比较 硝普钠组和米力农组治疗前BNP分别为（2428.7±168.4）pg/mL、（2746.2±213.6）pg/mL，治疗后分别为（792.3±85.2）pg/mL、（114.7±12.4）pg/mL，治疗前比较差异无统计学意义，治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 治疗后心脏彩超 米力农组治疗后左室射血分数、舒张早期/舒张晚期心室充盈速度、每搏量、心指数均显著优于硝普钠组（P<0.05）。两组治疗后左室舒张末期内径比较差异无统计学意义。见表2。
2.4 两组发生不良事件比较 硝普钠组有2例（6.7%）患者发生顽固性低血压，米力农组有5例（16.7%）患者发生恶性心律失常，两组比较差异无统计学意义。
3 讨论
顽固性心力衰竭是多种器质性心脏病发展到晚期的临床综合征，是大多数心血管病的最终归宿，也是最主要的死亡原因[4]。本研究入选病例为风湿性心脏病、高血压性心脏病和先天性心脏病，是临床最常见的顽固性心力衰竭病因，具有代表性。此类患者因肺淤血和体静脉淤血，导致心输出量下降，出现少尿等肾功能损害；长期肺淤血导致肺毛细血管压增高，加重心衰的发展[5]。因此，对于顽固性心力衰竭患者，改善症状的关键是减轻心脏前后负荷，增加心肌收缩力，增加心输出量[6]。
洋地黄是临床最常用的抗心衰药物，但对顽固性心力衰竭的治疗，作用较差，正性肌力较弱，治疗剂量和中毒剂量接近，安全指数小。米力农是磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用。主要通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度增高，心肌内钙增加，心肌收缩力增强，心排血量增加。其血管扩张作用是直接作用于小动脉，降低心脏前后负荷，降低左室充盈压，改善左室功能，增加心脏指数[7]。尽管已有大样本前瞻性研究证明长期应用米力农治疗重症心衰患者，其死亡率较不用者更高[8]，但短期用于顽固性心力衰竭患者仍可以提高抢救成功率[9-12]。硝普钠是一种速效和短时间作用的血管扩张剂，对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，因而有降压作用，并可减低心脏的前、后负荷，改善心排血量，对心力衰竭有效。因长时间使用米力农并无循证医学证据支持，以及长时间使用硝普钠增加氰化物中毒风险，本研究设定研究期限为3 d。结果显示，米力农较硝普钠显著提高7 d有效率，同时BNP显著降低，提示对于顽固性心力衰竭患者，短期使用米力农可以提高抢救成功率。
米力农的作用机制在于正性肌力作用和血管扩张。正性肌力作用反映心脏收缩功能，血管扩张反映心脏舒张功能。正性肌力作用可以用左室射血分数、每搏量、心指数进行评价，血管扩张可以用舒张早期/舒张晚期心室充盈速度进行评价。本研究中，治疗后米力农组左室射血分数、每搏量、心指数均显著高于硝普钠组，提示米力农改善心脏收缩功能。正常的情况下，E峰大于A峰，即E/A大于1。如果E/A小于1，提示舒张功能不全。本研究中，米力农组和硝普钠组E/A值分别为（1.12±0.34）和（0.93±0.34），提示米力农改善顽固性心力衰竭患者舒张功能。
米力农主要的不良事件是恶性心律失常和低血压，常见于老年、有慢性心功能不全和心律失常基础的患者[13]。本研究中。米力农组不良事件发生率为16.7%，与硝普钠组比较差异无统计学意义，提示米力农用于顽固性心力衰竭治疗，应严格掌握适应证，密切注意不良事件的发生。
米力农半衰期2～3 h，较儿茶酚胺类药物长。为最快达到合适的血药浓度，理论上需首先给予负荷剂量，再给予维持剂量。临床工作中，鉴于顽固性心力衰竭患者血压波动较大的情况，我们在研究设计中采用只给与维持剂量的方案持续泵入，取得理想的效果，避免了循环的剧烈波动。
参考文献
[1]陆再英，终南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：170-179.
[2]李为民.心力衰竭临床诊断与治疗[J].中国实用内科杂志，2010，30（3）：200-201.
[3] Jebeli M， Ghazinoor M， Mandegar M H， et al. Effect of milrinonc on short-term outcome of patients with myocardial dysfunction undergoing coronary artery bypass graft： a randomized controlled trial[J]. Cardiol J，2010，17（1）：73-78.
[4]谢红，张雅卫.米力农辅助治疗重症慢性心衰的成本-效果分析[J].山东医药，2012，52（43）：55-56.
[5] Donlan S M， Quattromani E， Pang PS， et al. Therapy for acute heart failure syndromes[J]. Curt Cardiol Pep，2009，2（3）：192-201.
[6]韩正奎.硝普钠、多巴酚丁胺联合静脉泵入治疗顽固性心力衰竭[J].陕西医学杂志，2009，38（7）：924.
[7]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2007：360-366.
[8]中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076.
[9]杨凯，巨光耀.米力农联用多巴胺治疗顽固性心力衰竭疗效观察[J].吉林医学，2010，31（29）：5084-5085.
[10]丁大植，崔勋，兰颖，等.米力农联合重组人脑利钠肽治疗充血性心力衰竭疗效观察[J].山东医药，2010，50（5）：47-48.
[11]李俊，冯爱君.米力农治疗小儿先天性心脏病合并重症肺炎及心力衰竭的疗效观察及脑钠素变化[J].中国误诊学杂志，201I，11（3）：1588-1590.
[12]郭勇.米力农治疗老年人慢性心力衰竭急性加重期疗效观察[J].湖南中医药大学学报，2010，30（4）：29-30.
[13]钱九光，刘桂清.急诊应用米力农治疗老年心力衰竭患者的疗效及安全性[J].中国老年学杂志，2013，33（1）：2625-2626.
（收稿日期：2014-08-25） （本文编辑：王宇）
【关键词】 米力农； 顽固性心力衰竭； 有效性； 安全性
【Abstract】 Objective： To investigate the effectiveness and safety of milrinone in treatment to refractory heart failure. Method： During January 2012 to June 2014， 60 patients with refractory heart failure were divided into sodium nitroprusside group （n=30） and milrinone group（n=30）. The dosage of sodium nitroprusside and milrinone were 0.5-3 μg/（kg·min）min and 0.5 μg/（kg·min）， which the time of duration was 3 days. Result： 28 patients in sodium nitroprusside group and 25 patients in milrinone group were included in the analysis. 7-day effectiveness of the milrinone group was significantly higher than that of the sodium nitroprusside group （P<0.05）. BNP of the milrinone group after treatment was significantly lower than that of the sodium nitroprusside group （P<0.05）. There were significant differences in LVEF， E/A， SV， CI between the two groups （P<0.05）. There was no significant difference in incidence of adverse events between the two groups. Conclusion： Milrinone can improve the success rate of rescue in patients with Refractory heart failure.
【Key words】 Milrinone； Refractory heart failure； Effectiveness； Safety
First-author’s address： People’s Hospital of Dongguan City， Dongguan 523000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.025
顽固性心力衰竭又称为“难治性心力衰竭”，是指经各种治疗，包括常规吸氧、足量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄等治疗后，心衰症状未能缓解，甚至还有进展者[1]。尽管目前心力衰竭的治疗手段进展迅速，但药物治疗的临床效果仍然很差[2]。本研究拟通过对比硝普钠和米力农治疗顽固性心力衰竭的差异，观察米力农治疗顽固性心力衰竭的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年1月-2014年6月本院ICU共收治经常规吸氧、足量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄等治疗后，心衰症状未能缓解的顽固性心力衰竭患者60例。按随机数字法分为硝普钠组（n=30）和米力农组（n=30）。其中男36例，女24例；平均年龄（59.3±1.7岁）；平均APACHEⅡ评分（9.8±）1.2分；风湿性心脏病16例、高血压性心脏病20例、先天性心脏病18例、其他6例。硝普钠组和米力农组分别有8例（26.7%）和7例（23.3%）合并慢性阻塞性肺疾病。所有患者均排除严重瓣膜狭窄、梗阻性肥厚性心肌病、严重肾功能不全、严重心律失常、严重电解质紊乱。两组患者一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法 硝普钠组予硝普钠（悦康药业集团公司生产，商品名注射用硝普钠）0.5～3 μg/（kg·min）静脉维持，根据血压调整剂量。米力农组予米力农（山东鲁南制药有限公司生产，商品名鲁南力康）
0.5 μg/（kg·min）静脉维持。疗程为3 d[3]。
1.3 退出标准 硝普钠组出现顽固性低血压时或米力农组出现恶性心律失常时。 1.4 观察指标 （1）7 d有效率；（2）治疗前后BNP；（3）治疗前后心脏彩超，包括左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、舒张早期/舒张晚期心室充盈速度（E/A）、每搏量（SV）、心指数（CI）；（4）发生不良事件比例。
1.5 统计学处理 数据使用SPSS 14.0进行分析，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组7 d有效率比较 硝普钠组有28例纳入分析，米力农组有25例纳入分析。硝普钠组和米力农组7 d有效率分别为64.3%和96.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组治疗后BNP变化比较 硝普钠组和米力农组治疗前BNP分别为（2428.7±168.4）pg/mL、（2746.2±213.6）pg/mL，治疗后分别为（792.3±85.2）pg/mL、（114.7±12.4）pg/mL，治疗前比较差异无统计学意义，治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 治疗后心脏彩超 米力农组治疗后左室射血分数、舒张早期/舒张晚期心室充盈速度、每搏量、心指数均显著优于硝普钠组（P<0.05）。两组治疗后左室舒张末期内径比较差异无统计学意义。见表2。
2.4 两组发生不良事件比较 硝普钠组有2例（6.7%）患者发生顽固性低血压，米力农组有5例（16.7%）患者发生恶性心律失常，两组比较差异无统计学意义。
3 讨论
顽固性心力衰竭是多种器质性心脏病发展到晚期的临床综合征，是大多数心血管病的最终归宿，也是最主要的死亡原因[4]。本研究入选病例为风湿性心脏病、高血压性心脏病和先天性心脏病，是临床最常见的顽固性心力衰竭病因，具有代表性。此类患者因肺淤血和体静脉淤血，导致心输出量下降，出现少尿等肾功能损害；长期肺淤血导致肺毛细血管压增高，加重心衰的发展[5]。因此，对于顽固性心力衰竭患者，改善症状的关键是减轻心脏前后负荷，增加心肌收缩力，增加心输出量[6]。
洋地黄是临床最常用的抗心衰药物，但对顽固性心力衰竭的治疗，作用较差，正性肌力较弱，治疗剂量和中毒剂量接近，安全指数小。米力农是磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用。主要通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度增高，心肌内钙增加，心肌收缩力增强，心排血量增加。其血管扩张作用是直接作用于小动脉，降低心脏前后负荷，降低左室充盈压，改善左室功能，增加心脏指数[7]。尽管已有大样本前瞻性研究证明长期应用米力农治疗重症心衰患者，其死亡率较不用者更高[8]，但短期用于顽固性心力衰竭患者仍可以提高抢救成功率[9-12]。硝普钠是一种速效和短时间作用的血管扩张剂，对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，因而有降压作用，并可减低心脏的前、后负荷，改善心排血量，对心力衰竭有效。因长时间使用米力农并无循证医学证据支持，以及长时间使用硝普钠增加氰化物中毒风险，本研究设定研究期限为3 d。结果显示，米力农较硝普钠显著提高7 d有效率，同时BNP显著降低，提示对于顽固性心力衰竭患者，短期使用米力农可以提高抢救成功率。
米力农的作用机制在于正性肌力作用和血管扩张。正性肌力作用反映心脏收缩功能，血管扩张反映心脏舒张功能。正性肌力作用可以用左室射血分数、每搏量、心指数进行评价，血管扩张可以用舒张早期/舒张晚期心室充盈速度进行评价。本研究中，治疗后米力农组左室射血分数、每搏量、心指数均显著高于硝普钠组，提示米力农改善心脏收缩功能。正常的情况下，E峰大于A峰，即E/A大于1。如果E/A小于1，提示舒张功能不全。本研究中，米力农组和硝普钠组E/A值分别为（1.12±0.34）和（0.93±0.34），提示米力农改善顽固性心力衰竭患者舒张功能。
米力农主要的不良事件是恶性心律失常和低血压，常见于老年、有慢性心功能不全和心律失常基础的患者[13]。本研究中。米力农组不良事件发生率为16.7%，与硝普钠组比较差异无统计学意义，提示米力农用于顽固性心力衰竭治疗，应严格掌握适应证，密切注意不良事件的发生。
米力农半衰期2～3 h，较儿茶酚胺类药物长。为最快达到合适的血药浓度，理论上需首先给予负荷剂量，再给予维持剂量。临床工作中，鉴于顽固性心力衰竭患者血压波动较大的情况，我们在研究设计中采用只给与维持剂量的方案持续泵入，取得理想的效果，避免了循环的剧烈波动。
参考文献
[1]陆再英，终南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：170-179.
[2]李为民.心力衰竭临床诊断与治疗[J].中国实用内科杂志，2010，30（3）：200-201.
[3] Jebeli M， Ghazinoor M， Mandegar M H， et al. Effect of milrinonc on short-term outcome of patients with myocardial dysfunction undergoing coronary artery bypass graft： a randomized controlled trial[J]. Cardiol J，2010，17（1）：73-78.
[4]谢红，张雅卫.米力农辅助治疗重症慢性心衰的成本-效果分析[J].山东医药，2012，52（43）：55-56.
[5] Donlan S M， Quattromani E， Pang PS， et al. Therapy for acute heart failure syndromes[J]. Curt Cardiol Pep，2009，2（3）：192-201.
[6]韩正奎.硝普钠、多巴酚丁胺联合静脉泵入治疗顽固性心力衰竭[J].陕西医学杂志，2009，38（7）：924.
[7]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2007：360-366.
[8]中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076.
[9]杨凯，巨光耀.米力农联用多巴胺治疗顽固性心力衰竭疗效观察[J].吉林医学，2010，31（29）：5084-5085.
[10]丁大植，崔勋，兰颖，等.米力农联合重组人脑利钠肽治疗充血性心力衰竭疗效观察[J].山东医药，2010，50（5）：47-48.
[11]李俊，冯爱君.米力农治疗小儿先天性心脏病合并重症肺炎及心力衰竭的疗效观察及脑钠素变化[J].中国误诊学杂志，201I，11（3）：1588-1590.
[12]郭勇.米力农治疗老年人慢性心力衰竭急性加重期疗效观察[J].湖南中医药大学学报，2010，30（4）：29-30.
[13]钱九光，刘桂清.急诊应用米力农治疗老年心力衰竭患者的疗效及安全性[J].中国老年学杂志，2013，33（1）：2625-2626.
（收稿日期：2014-08-25） （本文编辑：王宇）