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【摘 要】 肾痹为五脏痹之一，在风湿病中的地位非常重要，为常见痹病之一。收集研究历代医家论治肾痹的经验，结合临床实践，总结出肾痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案[辨证分为3候5型：邪实候（湿热痹阻证、寒湿痹阻证），正虚候（阴虚内热证、脾肾阳虚证），痰瘀候（痰瘀互阻证）]，临床应用，取得良好的效果。
【关键词】 肾痹;强直性脊柱炎;五脏痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀
肾痹多由骨痹[1]日久不愈，加之肾虚，复感外邪，内舍于肾所致;骨痹若有关节疼痛，骨重难举，甚则关节肿大变形以及兼见脘腹胀满、肾虚证候者为肾痹[2]。肾痹为五脏痹之一[3]，是风湿病的三级痹病[4-5]，在临床上有着重要的意义。
《黄帝内经》最早对肾痹有记载，且内容颇为丰富。如《素问·痹论篇》中对肾痹的病因、病机、证候及预后均有论述。认为本病多为“骨痹不已，复感外邪”而致。后世许多医家多遵循之。《素问·逆调论篇》记载肾痹表现为“人身有寒，汤火不能热，厚衣不能温，然不冻栗”“人当挛节”等。《灵枢·五邪》论有：“邪在肾，……按之而不得，腹胀腰痛，大便难，肩背颈项痛，时眩。”汉·张仲景将寒湿著于肾之外府，尚未伤及肾之精气者，另立为肾着一名，并创建肾着汤。唐·孙思邈《备急千金要方》针对张仲景肾着汤的补肾力量不足，增加补肾用药，改名为肾着散，并创制肾沥汤等方剂，对于后世医家注重补肾治疗肾痹有很大的影响。宋代《太平圣惠方》和《圣济总录》用蚕蛾散、天雄丸、肾附丸、败龟散等方剂治疗肾痹，倡用虫蛇搜风通络药物，大大提高肾痹患者骨骱之顽症的疗效。明·戴思恭《证治要诀》创立五苓散治疗本病。清代医家对于肾痹的探讨颇为广泛，强调肾痹成因除了外邪，内因也很重要。清·喻昌《医门法律》指出肾痹当分虚实，这对于指导临床治疗有很大意义。陈世铎《辨证录》指出：“肾痹之成，非尽由于风寒湿也。”秦之桢《症因脉治》指出肾痹的病因病机为：“骨枯而髓虚，或不慎房劳，精竭血燥，则筋骨失养，……而肾痹之症作矣。”
西医学的强直性脊柱炎、大骨节病、氟骨病、类风湿关节炎、骨关节炎、致密性骼骨炎等可出现肾痹表现。
1 肾痹的病因病机
肾痹多由感受外邪，侵袭肾经，痹阻经脉，肾气亏虚而致。
1.1 外邪侵袭 骨痹不已，肾气不足，复感风寒湿热等邪，内舍于肾，发为肾痹;或外邪较重，直侵肾经或肾之外府，而为肾痹。如《素问·痹论篇》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”《素问·五藏生成篇》曰：“肾痹，得之沐浴清水而卧。”《灵枢·五邪》曰：“邪在肾，则病骨痛阴痹。”《圣济总录》曰：“肾脏气虚，外邪杂至，……日加疼痹。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“骨痹久，复感三气内舍于肾。”
1.2 肾气亏虚 先天禀赋不足，或后天失调，或久病大病之后，元气未复，或房劳过度，或负重劳损，妇人生育过多等，皆可损伤肾精，筋骨失养;或肾虚不足而邪侵，痹阻经脉，著于骨骱，骨痹不已，内舍于肾，肾痹而生。如《素问·四时刺逆从论篇》曰：“太阳有余病骨痹身重，不足病肾痹。”明·张介宾《类经》注曰：“太阳者寒水之气也，……不足则肾气弱，故病为肾痹。”《圣济总录》曰：“肾脏虚乏，久感寒湿，因而成痹。”《症因脉治》曰：“肾痹之因，……或远行劳倦，逢大热而渴，水不胜火，则骨枯而髓虚，或不慎房劳，精竭血燥，则筋骨失养，腰痛不举，而肾痹之症作矣。”
1.3 痰浊瘀血 骨痹日久，气血不足，脏腑失调，痰瘀内生;或七情过用，气滞痰瘀，痰瘀滞留于肾脉经髓，筋骨失于濡养;卫外功能低下，风寒湿热等邪气更易乘虚侵袭，并与痰瘀相夹，或停积于骨骱，或流窜于腰府，病邪内舍于其所合，发为肾痹。如清·罗美《内经博议》曰：“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹，不必三气入舍于其合也。……不谨而遗热阴茎以成淋，则痹聚在肾;……盖七情过用，而淫气能聚而为痹。”
综上所述，肾痹多由骨痹日久发展而成，具体病因由多种因素所致，但总不外“虚、邪、瘀”[6]三类。即虚为肾气亏虚，邪为外邪侵袭（风寒湿热等邪），瘀为瘀血痰浊，是肾痹的三大致病因素。三者之间密切相关，或互相兼夹，互相影响。其基本病机为肾虚邪滞，不荣不通。本病病位主要在于肾脏，涉及筋骨、关节，与肝、脾、膀胱等脏腑关系密切。病性为本虚标实，标实多为寒湿、湿热、瘀血、痰浊等;本虚多为阴阳失调、脏腑亏虚，以肾虚为主。本病一般初起邪在肢体、经络，久病则深入骨骱，乃至客于肾脏，病情初起往往以邪实为主，或风寒湿、寒湿留著，或风湿热、湿热郁结;久病则正虚邪恋，肾精亏虚，甚则损及肝脾等脏，形成虚实错杂之证。
2 诊断要点
本病多有骨痹病史，或有反复感受风寒湿热等外邪之病史，多素体肾虚。以脊柱或四肢骨关节疼痛，关节僵硬，屈伸或转动不利，骨重难举，关节肿胀，肢体酸胀沉重或麻木，骨质受损，甚则强直或畸形，可见“尻以代踵，脊以代头”，脘腹胀满等为主要表现。以脊柱或四肢关节疼痛，關节僵硬，屈伸或转动不利，甚则强直畸形;关节肿胀，肢体酸胀沉重或麻木为诊断要点。
3 肾痹的辨证论治
本病辨证主要辨虚实和病邪：肾痹初起，多为风寒湿热之邪留滞于肾经，痹阻气血，以邪实为主;病久不愈，复感外邪，入于骨骱，肾气渐虚，邪气乘虚内舍于肾，致使肾虚邪恋，以肾虚为主。临床所见亦有肾气先亏，而后感受风寒湿热等邪气而成肾痹者;风寒湿热之邪长期滞留经脉，气血运行不畅，往往血滞成瘀，湿滞成痰，形成痰瘀交阻之病变。关节肿大，多为有形之邪流注其间;湿未成痰者，多见关节周围漫肿，按之柔软，而疼痛一般不剧烈;痰瘀互结于关节，则关节肿大变形，按之较硬，肢体麻木，疼痛剧烈。肾痹以补肾祛邪为治疗原则，标实为主者，当以祛邪为主兼补肾，如清热化湿、散寒化湿、活血行瘀、化痰;本虚为主者，以滋补肝肾为主，治宜滋阴补肾、温补脾肾等。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候5型。 3.1 邪实候
3.1.1 湿热痹阻证 骨节热痛、沉重、畸形;肢体转侧不能，得热痛增，腰背肌肉热痛、重着，口苦咽干，烦渴，小便色黄;舌质红，苔黄腻，脉滑数。以骨节热痛、沉重、畸形为本证辨证要点。
分析：湿热入侵，或素体阴虚，寒湿久蕴化为湿热，痹阻肾经，热为阳邪，阳盛则热，故见骨节热痛，肢体转侧不能，得热痛增，腰背肌肉热痛、重着;热伤津液，则见烦渴，小便黄;骨痹日久，迁延不愈，骨枯髓虚，故见骨节畸形;舌红、苔黄腻、脉滑数，为湿热痹阻之象。
治法：清热化湿，宣痹通络。
方药：宣痹汤（《温病条辨》）加减。方中防己、滑石清热利湿;蚕砂、薏苡仁、赤小豆祛除水湿，疏利经络;连翘、栀子清热宣痹;秦艽、忍冬藤清热通络。全方共奏清热化湿、宣痹通络之功。若皮肤有红斑者，加生地黄、牡丹皮、赤芍凉血活血;关节红肿热痛较甚者，加黄柏、川牛膝、制乳香加强清热解毒、化瘀止痛之功。
3.1.2 寒湿痹阻证 骨节冷痛、沉重，畸形;腰背肌肉冷痛、重着，痛有定处，转侧屈伸不利，昼轻夜重，遇寒痛甚，得热则减;舌淡，苔白腻，脉弦紧。以骨节冷痛、沉重、畸形为本证辨证要点。
分析：寒湿侵袭，痹阻肾经，寒为阴邪，其性凝滞，湿亦为阴邪，其性重浊黏滞，均易阻碍气机，致使气血运行不畅，故骨节及腰背肌肉关节冷痛、重着，痛有定处，转侧屈伸不利，遇寒痛甚，得热则减;夜间阴邪更盛，故昼轻夜重;骨痹日久，迁延不愈，骨枯髓虚，故见骨节畸形;舌淡，苔白腻，脉弦紧，为寒湿痹阻之象。
治法：散寒化湿，温经通络。
方药：乌头汤（《金匮要略》）加味。方中乌头大辛大热，温经散寒止痛作用显著;配麻黄温经散寒;白芍养血;黄芪益气，以防麻黄辛散太过，并调畅气血;白蜜解乌头之毒性。全方共奏散寒化湿、温经通络之功。若湿邪偏胜，关节漫肿者，加防己、晚蚕砂、薏苡仁祛湿通络;兼风邪，关节痛无定处者，加防风、寻骨风、威灵仙祛风胜湿。
3.2 正虚候
3.2.1 阴虚内热证 骨节烦痛、畸形，潮热盗汗;肌肤麻木不仁，腰膝屈伸不利，酸软无力，日久尻以代踵，脊以代头，形体消瘦，或咽干耳鸣，五心烦热，两颧潮红，或男子遗精，女子月经量少;舌红少苔，脉细数。以骨节烦痛、畸形，潮热盗汗为本证辨证要点。
分析：痹久伤阴，肾水亏虚，阴津不能充养腰府、筋骨、经络，则骨节烦痛、肌肤麻木不仁，腰膝屈伸不利，酸软无力，男子遗精，女子月经量少;肾精不足，腰脊失养，余邪深入骨骱，则尻以代踵，脊以代头，形体消瘦;阴虚则生内热，故五心烦热，潮热盗汗，两颧潮红;舌红少苔、脉细数均为阴虚内热之象。
治法：滋阴清热，补肾壮骨。
方药：大造丸（《女科指掌》）加减。本方以紫河车血肉有情之品大补肾精;以龟甲、熟地黄、天冬、麦冬补水以制火;黄柏直折虚火以坚阴;杜仲、怀牛膝补肾壮骨。全方共奏滋阴清热、补肾壮骨之功。若阴虚甚者，加枸杞子、女贞子加强滋阴功用;关节瘀滞疼痛者，加桑寄生、络石藤、海风藤、伸筋草活血通络;阴虚阳亢，肝风内动者，加生石决明、钩藤、牡蛎平肝潜阳;关节僵硬变形，屈伸不利者，加蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等虫类药搜剔窜透，除痰浊化瘀滞。
3.2.2 脾肾阳虚证 骨节酸痛、畸形，肢冷便溏;关节屈伸不利，或僵硬，昼轻夜重，腰膝酸软，下肢无力，腹胀纳呆，面色?白，自汗，或面浮肢肿，夜尿频数色清，男子阳痿，女子月经衍期、量少或闭经;舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。以骨节酸痛、畸形，肢冷便溏为本证辨证要点。
分析：肾阳亏虚，骨髓不充，骨失所养，则骨节酸痛、畸形，关节僵硬、屈伸不利;肾主下元，腰为肾之府，肾阳不足，故见腰膝酸软，下肢无力;脾阳不足，运化失司，则腹胀纳呆;脾肾阳虚，肢体失于温煦，则肢冷便溏，面色?白;阳虚气化不利，肾关不固，故面浮肿胀，夜尿频数色清;肾阳虚衰，精血失充，故男子阳痿，女子月经衍期，量少或闭经;舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力，均为脾肾阳虚之象。
治法：温补脾肾，壮骨通络。
方药：附子独活汤（《朱氏集验方》）加减。方中制附子、肉桂、细辛、山茱萸温补脾肾之阳;黄芪、白术健脾益气;当归、川芎、丹参养血活血;怀牛膝补肾壮骨;独活、萆薢、天麻、防风祛风化湿，通經活络。全方共奏温补脾肾、壮骨通络之功。若肾阳虚衰，腰膝酸软较甚者，加杜仲、菟丝子、鹿角胶补益肾阳，强壮腰膝;面浮肢肿者，加薏苡仁、泽泻淡渗利湿;关节僵直变形，屈伸不利者，加蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等虫类搜剔之品通络止痛。
3.3 痰瘀候 痰瘀互阻证：骨节刺痛、肿胀、顽麻、畸形;关节僵硬，屈伸不利，尻以代踵，脊以代头，肤色紫黯，面色黯滞，或眼睑浮肿，胸闷痰多;舌质紫黯或瘀斑，苔白腻，脉弦涩。以骨节刺痛、肿胀、顽麻、畸形为本证辨证要点。
分析：痰浊瘀血痹阻，留滞骨节，则骨节刺痛、肿胀，屈伸不利，甚至关节僵硬、畸形，尻以代踵，脊以代头;瘀血痹阻，气血运行不畅，故见肤色紫黯、面色黯滞;湿痰痹阻，则肢体顽麻，眼睑水肿，胸闷痰多;舌紫黯、苔白腻、脉弦涩均为痰瘀互阻之象。
治法：活血行瘀，化痰通络。
方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。方中当归、川芎、桃仁、红花活血养血化瘀;制没药、地龙、五灵脂、香附祛瘀通络，理气止痛;秦艽、羌活祛风湿，通经络;怀牛膝益肾强筋壮骨;二陈汤燥湿化痰。全方共奏活血行瘀、化痰通络之功。若皮下有结节者，加制南星、白芥子豁痰散结;痰瘀不散，甚则关节僵硬变形，疼痛甚者，加炒山甲、白花蛇、蜈蚣、全蝎等虫类药搜风通络止痛。
4 病案举例
患者，男，30岁，1981年12月25日初诊。以左腰、膝部持续疼痛10余年为主诉。患者10年来症状时轻时重，久治不愈。现腰不能直起，跛行，局部酸凉沉困，伴周身乏力，不能劳动。面色少华，精神欠佳。舌质红，苔黄腻，脉结代。实验室检查：红细胞沉降率77 mm·h-1。X线片示双侧骶髂关节封闭，腰椎呈竹节样改变。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：肾痹，证属湿热闭督。治宜清热利湿，活血育阴通络。处方：忍冬藤90 g、萆薢30 g、生地黄60 g、薏苡仁30 g、香附21 g、败酱草30 g、桑枝60 g、丹参30 g。15剂，水煎服，每日1剂，分早、晚2次服用。 1982年1月16日二诊，患者左髋部疼痛消失，腰痛也减，虽近期气候较寒冷，也未发作，仍酸楚重着，不能直起（脊以代头）。舌质红，苔微黄，脉结代。上方加桑寄生30 g，15剂。
1982年2月15日三诊，患者诸症大减，但脊柱仍有沉困感，仰卧则痛，轻微活动舒适，活动过度则痛增，两下肢沉重，负重力差。舌质、舌苔同前，偶见结脉。上方忍冬藤加至120 g，15剂。
1982年3月6日四诊，患者腰沉酸痛又减，两下肢沉重也有减，腿较前有力，但腰仍有强硬感。舌脉同上，上方加威灵仙30 g，10剂。
1982年4月6日五诊，患者腰部强硬较前减轻，已能直立行走，脊柱两侧于活动过度时有痛感，有时波及到骶髂关节部。舌、脉正常。改服痹证丸，每次80粒，每日3次，连服10 d。
1982年4月16日六诊，患者不劳累时腰背无不适，劳累后仍难以直腰。舌、脉正常。继服痹证丸，用法同前。
1982年4月22日七诊，患者腰已能挺直，精神较佳，面色有华。前天又因过度劳累，左髋部及腰部稍有痛感。继服痹证丸20 d，用法同前。
按语：本案西医诊断为强直性脊柱炎，中医诊断为肾痹，为邪实候湿热痹阻证，故治宜清热化湿、活血通络。方用忍冬藤、萆薢、薏苡仁、败酱草、桑枝清热利湿;香附、丹参活血通络;生地黄既清热祛邪，又滋养阴血扶正，如增水行舟，使阴血自然流动，而痹行矣。同时生地黄又可填骨髓，长肌肉，使骨髓满，阴血足，正气复而痹自除[7]。综上所述，本方以清热利湿为主祛湿热之邪（邪），同时活血通络祛瘀血（瘀），兼顾扶正以滋补阴虚（虚）。根据“虚邪瘀”病因病机制定本方，方药对证，故临床收到佳效。
5 肾痹的预防与护理
注意防寒、防潮，避免寒湿之邪侵犯人体，积极治疗。劳动时汗出勿当受风凉，不可乘身热汗出便入冷水洗浴，里衣汗湿之后应及时换洗。在感受外邪之后，应积极彻底治疗，防止病邪内传，病情较重或出现全身症状者，应卧床休息。劳逸结合，节制房事，起居作息要有规律。避免过于负重或闪挫或劳伤，注意保护腰脊，根据具体情况积极参加体育运动，以增强体质，提高机体抗御外邪能力[8]。
6 肾痹的转归预后
肾痹初起，由于病邪轻浅，正气尚未大虚，及时治疗，预后尚好。若病情迁延，或失治误治，久痹内舍入肾，甚则出现“尻以代踵，脊以代头”，预后多不良。如《素问·至真要大论篇》曰：“病本于肾，太溪绝，死不治。”
7 结 语
肾痹是按五脏组织分类的痹病，为五脏痹之一。肾痹病位主要在肾脏，涉及筋骨关节，与肝、脾、膀胱等脏腑关系密切。肾痹多由骨痹不已，复感外邪，深侵入肾所致，但总不外“虚、邪、瘀”三类。治疗以“虚邪瘀”为纲进行辨证，以补肾祛邪为治疗原则。正虚候以扶正补肾为主，治宜滋阴补肾、温补脾肾;邪实候以祛邪为主，治宜散寒化湿、清热化湿;痰瘀候以通络为主，治宜活血化瘀、祛痰通络。疾病初起，不难治愈;但若施治不当，或迁延不愈，内深入肾，出现肢体关节畸形者，则预后较差。因此，本病应当早期及时、积极治疗，以防病邪深入，准确辨证，对症用药，尽快控制病情，提高患者生活质量。
参考文献
[1] 李满意，刘红艳，陈传榜，等.骨痹的证治[J].风湿病与关节炎，2020，9（12）：53-56.
[2] 李滿意，娄玉钤.肾痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎 2015，4（5）：56-64.
[3] 李满意，娄玉钤.五脏痹的源流[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：36-42.
[4] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.
[5] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：141-146.
[6] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.
[7] 娄高峰，娄玉钤.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版公司，1994：202-203.
[8] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：431-439.
收稿日期：2021-02-25;修回日期：2021-03-22
基金项目：河南省中医药科学研究专项课题（20-21ZY3042）
作者单位：1.河南风湿病医院，河南风湿病研究所，河南 郑州 450045;2.郑州市中医院，河南 郑州 450000;3.郑州市骨科医院，河南 郑州 450052
通信作者：李满意 河南省郑州市惠济区花园口18号，limanyi.2006@163.com，13525505645
【关键词】 肾痹;强直性脊柱炎;五脏痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀
肾痹多由骨痹[1]日久不愈，加之肾虚，复感外邪，内舍于肾所致;骨痹若有关节疼痛，骨重难举，甚则关节肿大变形以及兼见脘腹胀满、肾虚证候者为肾痹[2]。肾痹为五脏痹之一[3]，是风湿病的三级痹病[4-5]，在临床上有着重要的意义。
《黄帝内经》最早对肾痹有记载，且内容颇为丰富。如《素问·痹论篇》中对肾痹的病因、病机、证候及预后均有论述。认为本病多为“骨痹不已，复感外邪”而致。后世许多医家多遵循之。《素问·逆调论篇》记载肾痹表现为“人身有寒，汤火不能热，厚衣不能温，然不冻栗”“人当挛节”等。《灵枢·五邪》论有：“邪在肾，……按之而不得，腹胀腰痛，大便难，肩背颈项痛，时眩。”汉·张仲景将寒湿著于肾之外府，尚未伤及肾之精气者，另立为肾着一名，并创建肾着汤。唐·孙思邈《备急千金要方》针对张仲景肾着汤的补肾力量不足，增加补肾用药，改名为肾着散，并创制肾沥汤等方剂，对于后世医家注重补肾治疗肾痹有很大的影响。宋代《太平圣惠方》和《圣济总录》用蚕蛾散、天雄丸、肾附丸、败龟散等方剂治疗肾痹，倡用虫蛇搜风通络药物，大大提高肾痹患者骨骱之顽症的疗效。明·戴思恭《证治要诀》创立五苓散治疗本病。清代医家对于肾痹的探讨颇为广泛，强调肾痹成因除了外邪，内因也很重要。清·喻昌《医门法律》指出肾痹当分虚实，这对于指导临床治疗有很大意义。陈世铎《辨证录》指出：“肾痹之成，非尽由于风寒湿也。”秦之桢《症因脉治》指出肾痹的病因病机为：“骨枯而髓虚，或不慎房劳，精竭血燥，则筋骨失养，……而肾痹之症作矣。”
西医学的强直性脊柱炎、大骨节病、氟骨病、类风湿关节炎、骨关节炎、致密性骼骨炎等可出现肾痹表现。
1 肾痹的病因病机
肾痹多由感受外邪，侵袭肾经，痹阻经脉，肾气亏虚而致。
1.1 外邪侵袭 骨痹不已，肾气不足，复感风寒湿热等邪，内舍于肾，发为肾痹;或外邪较重，直侵肾经或肾之外府，而为肾痹。如《素问·痹论篇》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”《素问·五藏生成篇》曰：“肾痹，得之沐浴清水而卧。”《灵枢·五邪》曰：“邪在肾，则病骨痛阴痹。”《圣济总录》曰：“肾脏气虚，外邪杂至，……日加疼痹。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“骨痹久，复感三气内舍于肾。”
1.2 肾气亏虚 先天禀赋不足，或后天失调，或久病大病之后，元气未复，或房劳过度，或负重劳损，妇人生育过多等，皆可损伤肾精，筋骨失养;或肾虚不足而邪侵，痹阻经脉，著于骨骱，骨痹不已，内舍于肾，肾痹而生。如《素问·四时刺逆从论篇》曰：“太阳有余病骨痹身重，不足病肾痹。”明·张介宾《类经》注曰：“太阳者寒水之气也，……不足则肾气弱，故病为肾痹。”《圣济总录》曰：“肾脏虚乏，久感寒湿，因而成痹。”《症因脉治》曰：“肾痹之因，……或远行劳倦，逢大热而渴，水不胜火，则骨枯而髓虚，或不慎房劳，精竭血燥，则筋骨失养，腰痛不举，而肾痹之症作矣。”
1.3 痰浊瘀血 骨痹日久，气血不足，脏腑失调，痰瘀内生;或七情过用，气滞痰瘀，痰瘀滞留于肾脉经髓，筋骨失于濡养;卫外功能低下，风寒湿热等邪气更易乘虚侵袭，并与痰瘀相夹，或停积于骨骱，或流窜于腰府，病邪内舍于其所合，发为肾痹。如清·罗美《内经博议》曰：“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹，不必三气入舍于其合也。……不谨而遗热阴茎以成淋，则痹聚在肾;……盖七情过用，而淫气能聚而为痹。”
综上所述，肾痹多由骨痹日久发展而成，具体病因由多种因素所致，但总不外“虚、邪、瘀”[6]三类。即虚为肾气亏虚，邪为外邪侵袭（风寒湿热等邪），瘀为瘀血痰浊，是肾痹的三大致病因素。三者之间密切相关，或互相兼夹，互相影响。其基本病机为肾虚邪滞，不荣不通。本病病位主要在于肾脏，涉及筋骨、关节，与肝、脾、膀胱等脏腑关系密切。病性为本虚标实，标实多为寒湿、湿热、瘀血、痰浊等;本虚多为阴阳失调、脏腑亏虚，以肾虚为主。本病一般初起邪在肢体、经络，久病则深入骨骱，乃至客于肾脏，病情初起往往以邪实为主，或风寒湿、寒湿留著，或风湿热、湿热郁结;久病则正虚邪恋，肾精亏虚，甚则损及肝脾等脏，形成虚实错杂之证。
2 诊断要点
本病多有骨痹病史，或有反复感受风寒湿热等外邪之病史，多素体肾虚。以脊柱或四肢骨关节疼痛，关节僵硬，屈伸或转动不利，骨重难举，关节肿胀，肢体酸胀沉重或麻木，骨质受损，甚则强直或畸形，可见“尻以代踵，脊以代头”，脘腹胀满等为主要表现。以脊柱或四肢关节疼痛，關节僵硬，屈伸或转动不利，甚则强直畸形;关节肿胀，肢体酸胀沉重或麻木为诊断要点。
3 肾痹的辨证论治
本病辨证主要辨虚实和病邪：肾痹初起，多为风寒湿热之邪留滞于肾经，痹阻气血，以邪实为主;病久不愈，复感外邪，入于骨骱，肾气渐虚，邪气乘虚内舍于肾，致使肾虚邪恋，以肾虚为主。临床所见亦有肾气先亏，而后感受风寒湿热等邪气而成肾痹者;风寒湿热之邪长期滞留经脉，气血运行不畅，往往血滞成瘀，湿滞成痰，形成痰瘀交阻之病变。关节肿大，多为有形之邪流注其间;湿未成痰者，多见关节周围漫肿，按之柔软，而疼痛一般不剧烈;痰瘀互结于关节，则关节肿大变形，按之较硬，肢体麻木，疼痛剧烈。肾痹以补肾祛邪为治疗原则，标实为主者，当以祛邪为主兼补肾，如清热化湿、散寒化湿、活血行瘀、化痰;本虚为主者，以滋补肝肾为主，治宜滋阴补肾、温补脾肾等。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候5型。 3.1 邪实候
3.1.1 湿热痹阻证 骨节热痛、沉重、畸形;肢体转侧不能，得热痛增，腰背肌肉热痛、重着，口苦咽干，烦渴，小便色黄;舌质红，苔黄腻，脉滑数。以骨节热痛、沉重、畸形为本证辨证要点。
分析：湿热入侵，或素体阴虚，寒湿久蕴化为湿热，痹阻肾经，热为阳邪，阳盛则热，故见骨节热痛，肢体转侧不能，得热痛增，腰背肌肉热痛、重着;热伤津液，则见烦渴，小便黄;骨痹日久，迁延不愈，骨枯髓虚，故见骨节畸形;舌红、苔黄腻、脉滑数，为湿热痹阻之象。
治法：清热化湿，宣痹通络。
方药：宣痹汤（《温病条辨》）加减。方中防己、滑石清热利湿;蚕砂、薏苡仁、赤小豆祛除水湿，疏利经络;连翘、栀子清热宣痹;秦艽、忍冬藤清热通络。全方共奏清热化湿、宣痹通络之功。若皮肤有红斑者，加生地黄、牡丹皮、赤芍凉血活血;关节红肿热痛较甚者，加黄柏、川牛膝、制乳香加强清热解毒、化瘀止痛之功。
3.1.2 寒湿痹阻证 骨节冷痛、沉重，畸形;腰背肌肉冷痛、重着，痛有定处，转侧屈伸不利，昼轻夜重，遇寒痛甚，得热则减;舌淡，苔白腻，脉弦紧。以骨节冷痛、沉重、畸形为本证辨证要点。
分析：寒湿侵袭，痹阻肾经，寒为阴邪，其性凝滞，湿亦为阴邪，其性重浊黏滞，均易阻碍气机，致使气血运行不畅，故骨节及腰背肌肉关节冷痛、重着，痛有定处，转侧屈伸不利，遇寒痛甚，得热则减;夜间阴邪更盛，故昼轻夜重;骨痹日久，迁延不愈，骨枯髓虚，故见骨节畸形;舌淡，苔白腻，脉弦紧，为寒湿痹阻之象。
治法：散寒化湿，温经通络。
方药：乌头汤（《金匮要略》）加味。方中乌头大辛大热，温经散寒止痛作用显著;配麻黄温经散寒;白芍养血;黄芪益气，以防麻黄辛散太过，并调畅气血;白蜜解乌头之毒性。全方共奏散寒化湿、温经通络之功。若湿邪偏胜，关节漫肿者，加防己、晚蚕砂、薏苡仁祛湿通络;兼风邪，关节痛无定处者，加防风、寻骨风、威灵仙祛风胜湿。
3.2 正虚候
3.2.1 阴虚内热证 骨节烦痛、畸形，潮热盗汗;肌肤麻木不仁，腰膝屈伸不利，酸软无力，日久尻以代踵，脊以代头，形体消瘦，或咽干耳鸣，五心烦热，两颧潮红，或男子遗精，女子月经量少;舌红少苔，脉细数。以骨节烦痛、畸形，潮热盗汗为本证辨证要点。
分析：痹久伤阴，肾水亏虚，阴津不能充养腰府、筋骨、经络，则骨节烦痛、肌肤麻木不仁，腰膝屈伸不利，酸软无力，男子遗精，女子月经量少;肾精不足，腰脊失养，余邪深入骨骱，则尻以代踵，脊以代头，形体消瘦;阴虚则生内热，故五心烦热，潮热盗汗，两颧潮红;舌红少苔、脉细数均为阴虚内热之象。
治法：滋阴清热，补肾壮骨。
方药：大造丸（《女科指掌》）加减。本方以紫河车血肉有情之品大补肾精;以龟甲、熟地黄、天冬、麦冬补水以制火;黄柏直折虚火以坚阴;杜仲、怀牛膝补肾壮骨。全方共奏滋阴清热、补肾壮骨之功。若阴虚甚者，加枸杞子、女贞子加强滋阴功用;关节瘀滞疼痛者，加桑寄生、络石藤、海风藤、伸筋草活血通络;阴虚阳亢，肝风内动者，加生石决明、钩藤、牡蛎平肝潜阳;关节僵硬变形，屈伸不利者，加蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等虫类药搜剔窜透，除痰浊化瘀滞。
3.2.2 脾肾阳虚证 骨节酸痛、畸形，肢冷便溏;关节屈伸不利，或僵硬，昼轻夜重，腰膝酸软，下肢无力，腹胀纳呆，面色?白，自汗，或面浮肢肿，夜尿频数色清，男子阳痿，女子月经衍期、量少或闭经;舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。以骨节酸痛、畸形，肢冷便溏为本证辨证要点。
分析：肾阳亏虚，骨髓不充，骨失所养，则骨节酸痛、畸形，关节僵硬、屈伸不利;肾主下元，腰为肾之府，肾阳不足，故见腰膝酸软，下肢无力;脾阳不足，运化失司，则腹胀纳呆;脾肾阳虚，肢体失于温煦，则肢冷便溏，面色?白;阳虚气化不利，肾关不固，故面浮肿胀，夜尿频数色清;肾阳虚衰，精血失充，故男子阳痿，女子月经衍期，量少或闭经;舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力，均为脾肾阳虚之象。
治法：温补脾肾，壮骨通络。
方药：附子独活汤（《朱氏集验方》）加减。方中制附子、肉桂、细辛、山茱萸温补脾肾之阳;黄芪、白术健脾益气;当归、川芎、丹参养血活血;怀牛膝补肾壮骨;独活、萆薢、天麻、防风祛风化湿，通經活络。全方共奏温补脾肾、壮骨通络之功。若肾阳虚衰，腰膝酸软较甚者，加杜仲、菟丝子、鹿角胶补益肾阳，强壮腰膝;面浮肢肿者，加薏苡仁、泽泻淡渗利湿;关节僵直变形，屈伸不利者，加蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等虫类搜剔之品通络止痛。
3.3 痰瘀候 痰瘀互阻证：骨节刺痛、肿胀、顽麻、畸形;关节僵硬，屈伸不利，尻以代踵，脊以代头，肤色紫黯，面色黯滞，或眼睑浮肿，胸闷痰多;舌质紫黯或瘀斑，苔白腻，脉弦涩。以骨节刺痛、肿胀、顽麻、畸形为本证辨证要点。
分析：痰浊瘀血痹阻，留滞骨节，则骨节刺痛、肿胀，屈伸不利，甚至关节僵硬、畸形，尻以代踵，脊以代头;瘀血痹阻，气血运行不畅，故见肤色紫黯、面色黯滞;湿痰痹阻，则肢体顽麻，眼睑水肿，胸闷痰多;舌紫黯、苔白腻、脉弦涩均为痰瘀互阻之象。
治法：活血行瘀，化痰通络。
方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。方中当归、川芎、桃仁、红花活血养血化瘀;制没药、地龙、五灵脂、香附祛瘀通络，理气止痛;秦艽、羌活祛风湿，通经络;怀牛膝益肾强筋壮骨;二陈汤燥湿化痰。全方共奏活血行瘀、化痰通络之功。若皮下有结节者，加制南星、白芥子豁痰散结;痰瘀不散，甚则关节僵硬变形，疼痛甚者，加炒山甲、白花蛇、蜈蚣、全蝎等虫类药搜风通络止痛。
4 病案举例
患者，男，30岁，1981年12月25日初诊。以左腰、膝部持续疼痛10余年为主诉。患者10年来症状时轻时重，久治不愈。现腰不能直起，跛行，局部酸凉沉困，伴周身乏力，不能劳动。面色少华，精神欠佳。舌质红，苔黄腻，脉结代。实验室检查：红细胞沉降率77 mm·h-1。X线片示双侧骶髂关节封闭，腰椎呈竹节样改变。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：肾痹，证属湿热闭督。治宜清热利湿，活血育阴通络。处方：忍冬藤90 g、萆薢30 g、生地黄60 g、薏苡仁30 g、香附21 g、败酱草30 g、桑枝60 g、丹参30 g。15剂，水煎服，每日1剂，分早、晚2次服用。 1982年1月16日二诊，患者左髋部疼痛消失，腰痛也减，虽近期气候较寒冷，也未发作，仍酸楚重着，不能直起（脊以代头）。舌质红，苔微黄，脉结代。上方加桑寄生30 g，15剂。
1982年2月15日三诊，患者诸症大减，但脊柱仍有沉困感，仰卧则痛，轻微活动舒适，活动过度则痛增，两下肢沉重，负重力差。舌质、舌苔同前，偶见结脉。上方忍冬藤加至120 g，15剂。
1982年3月6日四诊，患者腰沉酸痛又减，两下肢沉重也有减，腿较前有力，但腰仍有强硬感。舌脉同上，上方加威灵仙30 g，10剂。
1982年4月6日五诊，患者腰部强硬较前减轻，已能直立行走，脊柱两侧于活动过度时有痛感，有时波及到骶髂关节部。舌、脉正常。改服痹证丸，每次80粒，每日3次，连服10 d。
1982年4月16日六诊，患者不劳累时腰背无不适，劳累后仍难以直腰。舌、脉正常。继服痹证丸，用法同前。
1982年4月22日七诊，患者腰已能挺直，精神较佳，面色有华。前天又因过度劳累，左髋部及腰部稍有痛感。继服痹证丸20 d，用法同前。
按语：本案西医诊断为强直性脊柱炎，中医诊断为肾痹，为邪实候湿热痹阻证，故治宜清热化湿、活血通络。方用忍冬藤、萆薢、薏苡仁、败酱草、桑枝清热利湿;香附、丹参活血通络;生地黄既清热祛邪，又滋养阴血扶正，如增水行舟，使阴血自然流动，而痹行矣。同时生地黄又可填骨髓，长肌肉，使骨髓满，阴血足，正气复而痹自除[7]。综上所述，本方以清热利湿为主祛湿热之邪（邪），同时活血通络祛瘀血（瘀），兼顾扶正以滋补阴虚（虚）。根据“虚邪瘀”病因病机制定本方，方药对证，故临床收到佳效。
5 肾痹的预防与护理
注意防寒、防潮，避免寒湿之邪侵犯人体，积极治疗。劳动时汗出勿当受风凉，不可乘身热汗出便入冷水洗浴，里衣汗湿之后应及时换洗。在感受外邪之后，应积极彻底治疗，防止病邪内传，病情较重或出现全身症状者，应卧床休息。劳逸结合，节制房事，起居作息要有规律。避免过于负重或闪挫或劳伤，注意保护腰脊，根据具体情况积极参加体育运动，以增强体质，提高机体抗御外邪能力[8]。
6 肾痹的转归预后
肾痹初起，由于病邪轻浅，正气尚未大虚，及时治疗，预后尚好。若病情迁延，或失治误治，久痹内舍入肾，甚则出现“尻以代踵，脊以代头”，预后多不良。如《素问·至真要大论篇》曰：“病本于肾，太溪绝，死不治。”
7 结 语
肾痹是按五脏组织分类的痹病，为五脏痹之一。肾痹病位主要在肾脏，涉及筋骨关节，与肝、脾、膀胱等脏腑关系密切。肾痹多由骨痹不已，复感外邪，深侵入肾所致，但总不外“虚、邪、瘀”三类。治疗以“虚邪瘀”为纲进行辨证，以补肾祛邪为治疗原则。正虚候以扶正补肾为主，治宜滋阴补肾、温补脾肾;邪实候以祛邪为主，治宜散寒化湿、清热化湿;痰瘀候以通络为主，治宜活血化瘀、祛痰通络。疾病初起，不难治愈;但若施治不当，或迁延不愈，内深入肾，出现肢体关节畸形者，则预后较差。因此，本病应当早期及时、积极治疗，以防病邪深入，准确辨证，对症用药，尽快控制病情，提高患者生活质量。
参考文献
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[8] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：431-439.
收稿日期：2021-02-25;修回日期：2021-03-22
基金项目：河南省中医药科学研究专项课题（20-21ZY3042）
作者单位：1.河南风湿病医院，河南风湿病研究所，河南 郑州 450045;2.郑州市中医院，河南 郑州 450000;3.郑州市骨科医院，河南 郑州 450052
通信作者：李满意 河南省郑州市惠济区花园口18号，limanyi.2006@163.com，13525505645