论文部分内容阅读
摘要：目的：研究分析腹腔镜胆囊切除术造成胆管损伤的原因及预防措施。方法：回顾性探析2010.10-2014.12期间在我院接受腹腔镜胆囊切除术治疗的1350例患者，其中3例患者胆管损伤。结果：本组1350例腹腔镜胆囊切除术患者中，胆管损伤者3例，约占0.22%。其中，1例患者为胆总管横断伤，给予胆管端端吻合术；1例患者为肝总管撕裂伤，给予缝合修补术；1例患者为肝总管电灼伤，术后延迟瘘胆。结论：腹腔镜切除术引起胆管损伤的原因很多，临床医师应该精细操作，充分了解肝外胆管解剖结构及三角区的处理措施，避免或降低胆管损伤的产生，提高患者的预后质量。
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆管损伤；预防措施
现阶段，腹腔镜仪器设备及操作技术均得到了一定的发展，腹腔镜胆囊切除术已经广泛开展于临床治疗中，其具有切口美观、恢复迅速、并发症较少以及微创等诸多优点。但是，胆管损伤是腹腔镜手术常见的一种严重性临床并发症[1]。如果患者无法获得及时、对症处理，则可能进一步引发腹膜炎、腹腔脓肿以及胆道感染等季斌，不但会对患者术后的康复有所影响，而且对患者的生命安全也造成了极大的危害。现回顾性探析2010.10-2014.12期间在我院接受腹腔镜胆囊切除术治疗的1350例患者中，3例患者胆管损伤，进一步了解的胆管损伤的原因及预防措施，详细如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性探析2010.10-2014.12期间在我院接受腹腔镜胆囊切除术治疗的1350例患者，其中628例女性患者，722例男性患者。年龄均在27-77岁之间，平均年龄（44.39±6.18）岁。其中，胆囊结石合并慢性胆囊炎者904例，急性胆囊炎合并胆囊结石者386例，无结石急性胆囊炎者5例，胆囊息肉者50例，胆囊腺瘤者5例。
1.2方法
全部患者先行气管插管，给予全身麻醉，然后实施腹腔镜手术。患者体位为仰卧位，麻醉起效后将腹壁提起，在脐下盲穿插入套管（10.0 mm），成功建立人工气腹。然后选择头高脚低位，通过腹腔镜引导依次插入其他三个套管。充分分离后，对胆囊三角进行解剖，应用可吸收夹或钛夹对胆囊管、胆囊动脉进行夹闭[2]，由胆囊床开始剥离胆囊，然后电凝止血，结合手术操作情况留置引流管。对于胆囊切除难度较大，或是存在并发症的患者，可中转开腹手术治疗。手术治疗后，应用常规抗生素进行感染的预防治疗。
2结果
本组1350例腹腔镜胆囊切除术患者中，胆管损伤者3例，约占0.22%。其中，1例患者术中胆总管横断伤，给予胆管端端吻合术，T管支撑0.5年；1例患者为肝总管撕裂伤，给予缝合修补术；1例患者为肝总管电灼伤，术后延迟瘘胆。
3讨论
根据文献报道及临床经验，我们认为肝胆管横断伤的有效预防措施有：（1）明确重要的解剖标志，成功建立气腹后，应提起胆囊壶腹上部，并向有外侧牵拉，使Calot 充分显露，并且使用分离钳夹夹住纱球，把肝方叶向肝膈面方向推，使肝门板充分显露。注意重要的解剖标志，若是没有脂肪堆积、黏连，可通过浆膜看到胆囊管、胆总管以及肝总管。根据重要解剖标志，确保分离平面及部位的正确，以免不必要的损伤。（2）充分显露胆囊管全程。靠近胆囊壁有效解剖胆囊壶腹，明确分出移行部，使胆囊管充分被游离，保证解剖胆囊管的全程。（3）确保拟上钛夹位置之上无第2根管道结构进入肝门。胆囊管彻底暴露后，暂时不上钛夹，应该继续钝性分离Calot三角区内部的胆囊动脉[3]，同时将其离断。明确了解三管一壶腹之间的解剖关系，能避免发生胆管横断伤。（4）切勿将胆总管错误认为胆囊管，如果在牵开十二指肠时，遇到持续性困难，说明可能是操作分离的使胆总管，并非胆囊管。分离过程中，如果大量出血说明可能分离的是胆总管，并非胆囊管。在牵引胆囊管过程中，胆囊三角无法良好的展开，说明牵引的很可能是胆总管，并非胆囊管。本组1例胆总管横断伤，由于为将胆总管误认为胆囊管而切断，行端端吻合后置T管支撑。肝管电灼伤、肝管撕裂伤后，很可能会引起继发胆管狭窄，我们可以采取以下措施进行预防：（1）应加强外科手术医师的操作技术培训，使其掌握腹腔镜手术的要点。（2）肝胆三角区解剖时，必须紧靠胆囊壁沿着解剖间隙完成分离操作，通过纱球进行钝性分离。（3）如果发现患者胆囊动脉出血，应该保持镇静，确保手术视野清晰，避免盲目应用电凝或钛夹进行处理。（4）避免在肝总管或胆总管部位强行撕拉，提起胆囊管时避免用力过猛。对于Calot 三角区内部任一管道系统的操作，切勿使用分离前强制剥离，避免肝胆管撕裂伤的发生。本组1例肝管撕裂伤患者，由于操作时分离前强制分离胆囊管，造成肝总管撕裂伤，行缝合修补术进行治疗。（5）在胆囊管断离期间，先应用剪刀试探性的确认胆囊管下方是否存在其他组织，以免对肝总管造成误伤。（6）在Calot 三角区内部，尽可能避免应用电凝处理，防止电凝对肝胆管造成灼伤，同时还能避免热电效应。（7）胆囊管上钛夹应该与胆总管保持一定的建立，不要局限于传统手术操作0.5cm的原则。让胆囊管彻底放松后，观察钛夹位置是否自然，对胆总管是否存在压迫。（8）在踩电凝踏板时，应该轻缓的连续点踩，主要每次点踩时间小于1秒钟，切勿持续通电，以防热电效应对临近组织造成损伤。本组1例患者为肝总管电灼伤，术后延迟瘘胆。总之，腹腔镜切除术引起胆管损伤的原因很多，临床医师应该精细操作，充分了解肝外胆管解剖结构及三角区的处理措施，避免或降低胆管损伤的产生，提高患者的预后质量。
参考文献：
[1]韩基平，王群伟.腹腔镜胆囊切除胆管损伤的原因分析及防治[J].中国现代普通外科进展，2012，15（9）：733-734.
[2]林泽伟，刘晓平，刘吉奎，等.腹腔镜胆囊切除术所致胆管损伤的诊治体会[J].岭南现代临床外科，2012，12（6）：421-422.
[3]郭朝晖.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤临床分析[J].中国实用医药，2014，9（7）：131-132.
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆管损伤；预防措施
现阶段，腹腔镜仪器设备及操作技术均得到了一定的发展，腹腔镜胆囊切除术已经广泛开展于临床治疗中，其具有切口美观、恢复迅速、并发症较少以及微创等诸多优点。但是，胆管损伤是腹腔镜手术常见的一种严重性临床并发症[1]。如果患者无法获得及时、对症处理，则可能进一步引发腹膜炎、腹腔脓肿以及胆道感染等季斌，不但会对患者术后的康复有所影响，而且对患者的生命安全也造成了极大的危害。现回顾性探析2010.10-2014.12期间在我院接受腹腔镜胆囊切除术治疗的1350例患者中，3例患者胆管损伤，进一步了解的胆管损伤的原因及预防措施，详细如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性探析2010.10-2014.12期间在我院接受腹腔镜胆囊切除术治疗的1350例患者，其中628例女性患者，722例男性患者。年龄均在27-77岁之间，平均年龄（44.39±6.18）岁。其中，胆囊结石合并慢性胆囊炎者904例，急性胆囊炎合并胆囊结石者386例，无结石急性胆囊炎者5例，胆囊息肉者50例，胆囊腺瘤者5例。
1.2方法
全部患者先行气管插管，给予全身麻醉，然后实施腹腔镜手术。患者体位为仰卧位，麻醉起效后将腹壁提起，在脐下盲穿插入套管（10.0 mm），成功建立人工气腹。然后选择头高脚低位，通过腹腔镜引导依次插入其他三个套管。充分分离后，对胆囊三角进行解剖，应用可吸收夹或钛夹对胆囊管、胆囊动脉进行夹闭[2]，由胆囊床开始剥离胆囊，然后电凝止血，结合手术操作情况留置引流管。对于胆囊切除难度较大，或是存在并发症的患者，可中转开腹手术治疗。手术治疗后，应用常规抗生素进行感染的预防治疗。
2结果
本组1350例腹腔镜胆囊切除术患者中，胆管损伤者3例，约占0.22%。其中，1例患者术中胆总管横断伤，给予胆管端端吻合术，T管支撑0.5年；1例患者为肝总管撕裂伤，给予缝合修补术；1例患者为肝总管电灼伤，术后延迟瘘胆。
3讨论
根据文献报道及临床经验，我们认为肝胆管横断伤的有效预防措施有：（1）明确重要的解剖标志，成功建立气腹后，应提起胆囊壶腹上部，并向有外侧牵拉，使Calot 充分显露，并且使用分离钳夹夹住纱球，把肝方叶向肝膈面方向推，使肝门板充分显露。注意重要的解剖标志，若是没有脂肪堆积、黏连，可通过浆膜看到胆囊管、胆总管以及肝总管。根据重要解剖标志，确保分离平面及部位的正确，以免不必要的损伤。（2）充分显露胆囊管全程。靠近胆囊壁有效解剖胆囊壶腹，明确分出移行部，使胆囊管充分被游离，保证解剖胆囊管的全程。（3）确保拟上钛夹位置之上无第2根管道结构进入肝门。胆囊管彻底暴露后，暂时不上钛夹，应该继续钝性分离Calot三角区内部的胆囊动脉[3]，同时将其离断。明确了解三管一壶腹之间的解剖关系，能避免发生胆管横断伤。（4）切勿将胆总管错误认为胆囊管，如果在牵开十二指肠时，遇到持续性困难，说明可能是操作分离的使胆总管，并非胆囊管。分离过程中，如果大量出血说明可能分离的是胆总管，并非胆囊管。在牵引胆囊管过程中，胆囊三角无法良好的展开，说明牵引的很可能是胆总管，并非胆囊管。本组1例胆总管横断伤，由于为将胆总管误认为胆囊管而切断，行端端吻合后置T管支撑。肝管电灼伤、肝管撕裂伤后，很可能会引起继发胆管狭窄，我们可以采取以下措施进行预防：（1）应加强外科手术医师的操作技术培训，使其掌握腹腔镜手术的要点。（2）肝胆三角区解剖时，必须紧靠胆囊壁沿着解剖间隙完成分离操作，通过纱球进行钝性分离。（3）如果发现患者胆囊动脉出血，应该保持镇静，确保手术视野清晰，避免盲目应用电凝或钛夹进行处理。（4）避免在肝总管或胆总管部位强行撕拉，提起胆囊管时避免用力过猛。对于Calot 三角区内部任一管道系统的操作，切勿使用分离前强制剥离，避免肝胆管撕裂伤的发生。本组1例肝管撕裂伤患者，由于操作时分离前强制分离胆囊管，造成肝总管撕裂伤，行缝合修补术进行治疗。（5）在胆囊管断离期间，先应用剪刀试探性的确认胆囊管下方是否存在其他组织，以免对肝总管造成误伤。（6）在Calot 三角区内部，尽可能避免应用电凝处理，防止电凝对肝胆管造成灼伤，同时还能避免热电效应。（7）胆囊管上钛夹应该与胆总管保持一定的建立，不要局限于传统手术操作0.5cm的原则。让胆囊管彻底放松后，观察钛夹位置是否自然，对胆总管是否存在压迫。（8）在踩电凝踏板时，应该轻缓的连续点踩，主要每次点踩时间小于1秒钟，切勿持续通电，以防热电效应对临近组织造成损伤。本组1例患者为肝总管电灼伤，术后延迟瘘胆。总之，腹腔镜切除术引起胆管损伤的原因很多，临床医师应该精细操作，充分了解肝外胆管解剖结构及三角区的处理措施，避免或降低胆管损伤的产生，提高患者的预后质量。
参考文献：
[1]韩基平，王群伟.腹腔镜胆囊切除胆管损伤的原因分析及防治[J].中国现代普通外科进展，2012，15（9）：733-734.
[2]林泽伟，刘晓平，刘吉奎，等.腹腔镜胆囊切除术所致胆管损伤的诊治体会[J].岭南现代临床外科，2012，12（6）：421-422.
[3]郭朝晖.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤临床分析[J].中国实用医药，2014，9（7）：131-132.