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【摘要】 目的 总结人工关节置换治疗老年不稳定型转子间骨折的方法和疗效。方法 采用人工关节置换术治疗28例老年不稳定型转子间骨折,对手术时间、出血量、术后并发症及Harris关节功能评分进行观察、统计。结果 平均手术时间80 min,出血量400 ml,术后并发症主要为尿储留、电解质紊乱、血糖增高等,无一例临床并发症及人工关节置换特异性并发症发生。术后随访6个月~3年,未见假体松动、脱位,Harris评分平均87分。结论 人工关节置换术是治疗老年不稳定型转子间骨折的安全有效的方法,具有缩短术后恢复时间,早期行功能锻炼,避免卧床并发症的特点。
【关键词】人工关节置换术;股骨转子间骨折;老年人
【Abstract】 Objective To summarize the method and effect of artificial joint replacement for the treatment of unstable intertrochanteric fractures of the elderly.Methods The results of 28 arthroplasties in elderly patients with unstable intertrochanteric fractures were reviewed.The main operating time,the average blood loss,surgery complications and Harris joint function score were observed an counted.Results The mean operating time was 80 min,the average blood loss was 400 ml.There were no specific complications from bed rest and artificial joint replacement.The common postoperative complications were urinary retention,and electrolytic disorder,hyperglycemia,ect.The followed up period ranged 6 months to 3 years,no prosthesis had loosening and dislocation.The average score of post operation was 87 acoding to Harris standard.Conclusion Artificial joint replacement is an effective way for the treatment of unstable intertrochanteric fractures of the elderly.It can shorten the postoperative recovery time,and have a early line of functional exercise,and avoid complications of bed resting.
【Key words】Artificial joint replacement; Intertrochanteric fractures; Elderly
髋部骨折是老年人常见损伤之一,随着人口的老龄化,其发生率亦逐年上升,其中以股骨转子间骨折尤为明显,由于老年患者本身的多病性、骨质疏松的低强高脆性、免疫系统弱化等原因使股骨转子间骨折的治疗变得更为复杂、棘手。切开复位内固定术较广泛的应用于临床,虽较保守治疗的疗效显著,但对某些严重不稳定型骨折合并骨质疏松者,疗效尚不理想。Stern在1978年首次报道105例不稳定型股骨转子间骨折人工关节置换取得94%的满意率。自2003年10月至2007年9月,我科采用人工关节置换治疗老年不稳定型股骨转子间骨折28例,取得良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例,男11例,女17例,年龄73~85岁,平均年龄80.5岁。骨折类型按Evans分型:Ⅲ型15例,Ⅳ型8例,Ⅴ型5例。致伤原因:平地摔伤24例,交通伤4例。其中合并骨质疏松25例,骨性关节炎8例,脑外伤1例,心血管疾病15例,呼吸系统疾病5例,内分泌系统疾病8例,神经系统疾病1例,慢性缺铁性贫血1例。
入院后常规行皮牵引或胫骨结节骨牵引及各项术前检查,并结合内科适当治疗糖尿病、高血压心脏病、电解质紊乱、输血等,保证手术安全。
1.2 手术方法 28例患者均在腰麻下或硬膜外阻滞麻醉下行全髋或半髋人工关节置换术。手术采用改良Gisbon切口,逐层切开,将臀中肌附着于大转子前缘的部分剥离,若大转子前缘有骨折则将臀中肌连同骨折片一同向上翻起。注意保护任何与骨片相连的软组织,保持大转子骨膜的完整性有利于术中估计装假体后肢体的长度。打开关节囊后,于小转子上1.0~1.5 cm处截断股骨颈,如果小转子因骨折无法参考则于股骨头关节面下1 cm 截断股骨颈。按术前准备,安装骨水泥或非骨水泥型全髋或半髋人工关节。将大小转子骨折块围绕假体外上方的肩部和颈领下方抚慰,钢丝或捆绑带固定,大转子尖应与头臼中心在同一高度,以保证双下肢等长。试活动髋关节无脱位倾向,冲洗缝合伤口置负压引流,伤口弹性绷带加压包扎。术中常规使用广谱抗生素1次。
1.3 术后处理 术后“丁”字鞋外展20°中立位固定患肢,监测生命体征,纠正电解质紊乱、低蛋白血症及贫血,控制血糖常规使用广谱抗生素2 d,低分子肝素7 d,术后当天行患肢按摩,术后第2天拔出引流管,嘱患者取半坐位或坐位,并行患肢被动运动及使用下肢足底泵;第3天鼓励患者主动运动;第4天起扶患者渐练习床边站立及无负重行走。
2 结果
手术时间为60~100 min,平均80 min,术中平均出血量约为400 ml,术后28例均未发生临床并发症及人工关节置换特异性并发症,主要并发症为尿储留、电解质紊乱及血糖增高,经对症处理后均恢复正常。所有患者均于术后第2天坐起或半坐起,被动活动时手术部位疼痛可忍受,28例患者中除1例术前发生脑血管意外及2例一般情况较差之外均于术后第4天可于床边站立及进行无负重行走,平均术后负重行走时间为16 d(10~26 d),平均住院时间14 d。随访半年至3年,除2例发生脑血管意外,其余26例均能独立或借助拐杖行走,Harris评分平均87分,效果良好。
3 讨论
股骨转子间骨折时老年常见的骨质疏松骨折,约占髋部骨折的40%,其中有约35%~40%属于不稳定型,是引起功能障碍和死亡的主要原因,Stavrou[1]和Zuckerman[2]的研究表明,高龄髋部骨折患者手术推迟3 d死亡率将会增加1倍。Dresing等[3]的研究也证实,高龄髋部骨折患者6 h内手术可降低病死率。
对于股骨转子间骨折的治疗无论采取何种方法,其目的都是为了使患者早期离床活动,减少及避免并发症的发生。保守治疗因其有提高骨不连及骨延迟愈合的发生率,同时由于长期卧床带来的一系列并发症,如褥疮、坠积性肺炎等,除针对有手术禁忌证之患者已较少被采用。内固定手术如DHS、PNF由于其保留了骨的原始解剖结构,如果骨折愈合,将会恢复很好的生理结构[4],但其存在固定不牢、负重早易致骨结构破坏、髋内翻畸形愈合、卧床时间较长、并发症多等问题[5],Chan等[6]高龄不稳定型骨折患者采用内固定治疗失败率高达20%。一些学者认为,这些传统手术方法仅能治疗大部分病例,而对于少数骨折粉碎严重稳定性极差以及严重骨质疏松患者,传统内固定方法易导致股骨头切割,内固定松动以及延迟下地行走而影响患者的手术疗效[7]。随着近年来人工关节的假体设计、手术操作技术、围手术期处理以及术后康复治疗等的日趋完善和成熟,使得人工髋关节置换术成为治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的有效方法,本组的手术时间为60~100 min,平均80 min、出血量平均约为400 ml,与谷贵山等[4]报道的内固定手术组的手术时间及出血量相似,并发症未增加,而术后下地行功能锻炼的时间、术后临床并发症的发生率及住院时间等则明显优于内固定组。本组治疗结果显示,人工全髋或半髋关节置换术治疗老年不稳定型股骨转子间骨折有能使患者尽早下地及负重行走,减少卧床时间,避免因长期卧床导致肺炎、褥疮等一系列并发症,以及缩短住院时间,减轻经济负担等的优势。本组在最长3年的随访中,未发现假体松动下沉、脱位等征象,Harris评分平均为87分,显示手术效果良好,与梁雨田等[8]报道的人工髋关节置换治疗86例老年不稳定型股骨转子间骨折患者的结果相符。多数学者认为关节置换较内固定有明显优势,其既能使患者早期负重行走又避免了骨折部位的塌陷和移位[9 11]。而Chan等的临床研究认为股骨转子间骨折常累及股骨矩,使人工关节置换后的稳定性减低,虽近期无假体松动下沉及脱位,但仍需大样本及长期随访研究观察。部分学者认为股骨转子间骨折人工髋关节置换仅适用于部分严重骨质疏松而无法进行内固定的患者、髋关节已经存在严重骨关节炎者及股骨转子间骨折畸形愈合者。尤其对于部分股骨转子间粉碎性骨折患者,由于术中本身解剖标志不清,假体置入位置的控制有一定难度,因此对术者的手术技巧和熟练程度有较高的要求,并且应当严格的把握人工关节置换的适应证,即:①高龄患者,年龄>60岁;②不稳定型骨折,Evans分型Ⅲ级以上;③伴有严重骨质疏松症,预计内固定难以有效者;④伤前髋、膝关节无明显活动受限,可独立行走或可扶拐行走;⑤伴有其他合并症不宜长期卧床制动者;⑥全身情况可耐受手术,内科合并症可调整至接近正常水平者;⑦陈旧性股骨转子间骨折或骨折不愈合者。
参考文献
[1] Stavrou ZP,Erginousakis DA,Loizides AA,et al.Mortality and rehabilitation following hip frature.A study of 202 elderly patients.Acta Orthop Scand Suppl,1997,275:89 91.
[2] Zuckerman JD,Skovron ML,Koval KJ,et al.Postoperative complication and mortality associated with operative delay in elder patients who have fractures of the hip.J Bone Joint Surg(Am),1995,77:1551 1554.
[3] Dresing K,Sturmer KM.Vergleich der Lebensqualitat vor und nach operativer Versorgung pertochantarer Oberschenkel frakturen im Alter.Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd,1996,113:983 986.
[4] 谷贵山,孙大辉,王刚,等.中国骨与关节损伤杂志,2006,22(12):993.
[5] 朱通伯,戴尅戎.骨科手术学.人民卫生出版社,1999:331 332.
[6] Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for eldly patients with interochantericfracture.Clin Orthop Relat Res,2000,(371):206 215.
[7] Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur.Bone Joint Surg Am,2001,83:643 650.
[8] 梁雨田,唐佩福,郭义柱,等.高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换临床研究.中华医学杂志,2005,85:3260 3262.
[9] Haentjens P,Casteleyn PP. Primary bipolar arthroplasty or total hip arthroplasty for the treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients.Acta Orthop Belg(Sup),1994:124 128.
[10] 梅汉尧.索鹏,周永顶,等.关节置换及内固定治疗高龄股骨转子问骨折疗效比较.实用骨科杂志,2006,12(1):6.
[11] Grimsmd C,Monzon RJ,Richman J,et al.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures.J Arthroplasty,2005,20:337.
【关键词】人工关节置换术;股骨转子间骨折;老年人
【Abstract】 Objective To summarize the method and effect of artificial joint replacement for the treatment of unstable intertrochanteric fractures of the elderly.Methods The results of 28 arthroplasties in elderly patients with unstable intertrochanteric fractures were reviewed.The main operating time,the average blood loss,surgery complications and Harris joint function score were observed an counted.Results The mean operating time was 80 min,the average blood loss was 400 ml.There were no specific complications from bed rest and artificial joint replacement.The common postoperative complications were urinary retention,and electrolytic disorder,hyperglycemia,ect.The followed up period ranged 6 months to 3 years,no prosthesis had loosening and dislocation.The average score of post operation was 87 acoding to Harris standard.Conclusion Artificial joint replacement is an effective way for the treatment of unstable intertrochanteric fractures of the elderly.It can shorten the postoperative recovery time,and have a early line of functional exercise,and avoid complications of bed resting.
【Key words】Artificial joint replacement; Intertrochanteric fractures; Elderly
髋部骨折是老年人常见损伤之一,随着人口的老龄化,其发生率亦逐年上升,其中以股骨转子间骨折尤为明显,由于老年患者本身的多病性、骨质疏松的低强高脆性、免疫系统弱化等原因使股骨转子间骨折的治疗变得更为复杂、棘手。切开复位内固定术较广泛的应用于临床,虽较保守治疗的疗效显著,但对某些严重不稳定型骨折合并骨质疏松者,疗效尚不理想。Stern在1978年首次报道105例不稳定型股骨转子间骨折人工关节置换取得94%的满意率。自2003年10月至2007年9月,我科采用人工关节置换治疗老年不稳定型股骨转子间骨折28例,取得良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例,男11例,女17例,年龄73~85岁,平均年龄80.5岁。骨折类型按Evans分型:Ⅲ型15例,Ⅳ型8例,Ⅴ型5例。致伤原因:平地摔伤24例,交通伤4例。其中合并骨质疏松25例,骨性关节炎8例,脑外伤1例,心血管疾病15例,呼吸系统疾病5例,内分泌系统疾病8例,神经系统疾病1例,慢性缺铁性贫血1例。
入院后常规行皮牵引或胫骨结节骨牵引及各项术前检查,并结合内科适当治疗糖尿病、高血压心脏病、电解质紊乱、输血等,保证手术安全。
1.2 手术方法 28例患者均在腰麻下或硬膜外阻滞麻醉下行全髋或半髋人工关节置换术。手术采用改良Gisbon切口,逐层切开,将臀中肌附着于大转子前缘的部分剥离,若大转子前缘有骨折则将臀中肌连同骨折片一同向上翻起。注意保护任何与骨片相连的软组织,保持大转子骨膜的完整性有利于术中估计装假体后肢体的长度。打开关节囊后,于小转子上1.0~1.5 cm处截断股骨颈,如果小转子因骨折无法参考则于股骨头关节面下1 cm 截断股骨颈。按术前准备,安装骨水泥或非骨水泥型全髋或半髋人工关节。将大小转子骨折块围绕假体外上方的肩部和颈领下方抚慰,钢丝或捆绑带固定,大转子尖应与头臼中心在同一高度,以保证双下肢等长。试活动髋关节无脱位倾向,冲洗缝合伤口置负压引流,伤口弹性绷带加压包扎。术中常规使用广谱抗生素1次。
1.3 术后处理 术后“丁”字鞋外展20°中立位固定患肢,监测生命体征,纠正电解质紊乱、低蛋白血症及贫血,控制血糖常规使用广谱抗生素2 d,低分子肝素7 d,术后当天行患肢按摩,术后第2天拔出引流管,嘱患者取半坐位或坐位,并行患肢被动运动及使用下肢足底泵;第3天鼓励患者主动运动;第4天起扶患者渐练习床边站立及无负重行走。
2 结果
手术时间为60~100 min,平均80 min,术中平均出血量约为400 ml,术后28例均未发生临床并发症及人工关节置换特异性并发症,主要并发症为尿储留、电解质紊乱及血糖增高,经对症处理后均恢复正常。所有患者均于术后第2天坐起或半坐起,被动活动时手术部位疼痛可忍受,28例患者中除1例术前发生脑血管意外及2例一般情况较差之外均于术后第4天可于床边站立及进行无负重行走,平均术后负重行走时间为16 d(10~26 d),平均住院时间14 d。随访半年至3年,除2例发生脑血管意外,其余26例均能独立或借助拐杖行走,Harris评分平均87分,效果良好。
3 讨论
股骨转子间骨折时老年常见的骨质疏松骨折,约占髋部骨折的40%,其中有约35%~40%属于不稳定型,是引起功能障碍和死亡的主要原因,Stavrou[1]和Zuckerman[2]的研究表明,高龄髋部骨折患者手术推迟3 d死亡率将会增加1倍。Dresing等[3]的研究也证实,高龄髋部骨折患者6 h内手术可降低病死率。
对于股骨转子间骨折的治疗无论采取何种方法,其目的都是为了使患者早期离床活动,减少及避免并发症的发生。保守治疗因其有提高骨不连及骨延迟愈合的发生率,同时由于长期卧床带来的一系列并发症,如褥疮、坠积性肺炎等,除针对有手术禁忌证之患者已较少被采用。内固定手术如DHS、PNF由于其保留了骨的原始解剖结构,如果骨折愈合,将会恢复很好的生理结构[4],但其存在固定不牢、负重早易致骨结构破坏、髋内翻畸形愈合、卧床时间较长、并发症多等问题[5],Chan等[6]高龄不稳定型骨折患者采用内固定治疗失败率高达20%。一些学者认为,这些传统手术方法仅能治疗大部分病例,而对于少数骨折粉碎严重稳定性极差以及严重骨质疏松患者,传统内固定方法易导致股骨头切割,内固定松动以及延迟下地行走而影响患者的手术疗效[7]。随着近年来人工关节的假体设计、手术操作技术、围手术期处理以及术后康复治疗等的日趋完善和成熟,使得人工髋关节置换术成为治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的有效方法,本组的手术时间为60~100 min,平均80 min、出血量平均约为400 ml,与谷贵山等[4]报道的内固定手术组的手术时间及出血量相似,并发症未增加,而术后下地行功能锻炼的时间、术后临床并发症的发生率及住院时间等则明显优于内固定组。本组治疗结果显示,人工全髋或半髋关节置换术治疗老年不稳定型股骨转子间骨折有能使患者尽早下地及负重行走,减少卧床时间,避免因长期卧床导致肺炎、褥疮等一系列并发症,以及缩短住院时间,减轻经济负担等的优势。本组在最长3年的随访中,未发现假体松动下沉、脱位等征象,Harris评分平均为87分,显示手术效果良好,与梁雨田等[8]报道的人工髋关节置换治疗86例老年不稳定型股骨转子间骨折患者的结果相符。多数学者认为关节置换较内固定有明显优势,其既能使患者早期负重行走又避免了骨折部位的塌陷和移位[9 11]。而Chan等的临床研究认为股骨转子间骨折常累及股骨矩,使人工关节置换后的稳定性减低,虽近期无假体松动下沉及脱位,但仍需大样本及长期随访研究观察。部分学者认为股骨转子间骨折人工髋关节置换仅适用于部分严重骨质疏松而无法进行内固定的患者、髋关节已经存在严重骨关节炎者及股骨转子间骨折畸形愈合者。尤其对于部分股骨转子间粉碎性骨折患者,由于术中本身解剖标志不清,假体置入位置的控制有一定难度,因此对术者的手术技巧和熟练程度有较高的要求,并且应当严格的把握人工关节置换的适应证,即:①高龄患者,年龄>60岁;②不稳定型骨折,Evans分型Ⅲ级以上;③伴有严重骨质疏松症,预计内固定难以有效者;④伤前髋、膝关节无明显活动受限,可独立行走或可扶拐行走;⑤伴有其他合并症不宜长期卧床制动者;⑥全身情况可耐受手术,内科合并症可调整至接近正常水平者;⑦陈旧性股骨转子间骨折或骨折不愈合者。
参考文献
[1] Stavrou ZP,Erginousakis DA,Loizides AA,et al.Mortality and rehabilitation following hip frature.A study of 202 elderly patients.Acta Orthop Scand Suppl,1997,275:89 91.
[2] Zuckerman JD,Skovron ML,Koval KJ,et al.Postoperative complication and mortality associated with operative delay in elder patients who have fractures of the hip.J Bone Joint Surg(Am),1995,77:1551 1554.
[3] Dresing K,Sturmer KM.Vergleich der Lebensqualitat vor und nach operativer Versorgung pertochantarer Oberschenkel frakturen im Alter.Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd,1996,113:983 986.
[4] 谷贵山,孙大辉,王刚,等.中国骨与关节损伤杂志,2006,22(12):993.
[5] 朱通伯,戴尅戎.骨科手术学.人民卫生出版社,1999:331 332.
[6] Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for eldly patients with interochantericfracture.Clin Orthop Relat Res,2000,(371):206 215.
[7] Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur.Bone Joint Surg Am,2001,83:643 650.
[8] 梁雨田,唐佩福,郭义柱,等.高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换临床研究.中华医学杂志,2005,85:3260 3262.
[9] Haentjens P,Casteleyn PP. Primary bipolar arthroplasty or total hip arthroplasty for the treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients.Acta Orthop Belg(Sup),1994:124 128.
[10] 梅汉尧.索鹏,周永顶,等.关节置换及内固定治疗高龄股骨转子问骨折疗效比较.实用骨科杂志,2006,12(1):6.
[11] Grimsmd C,Monzon RJ,Richman J,et al.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures.J Arthroplasty,2005,20:337.