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摘要： 目的：探讨手术治疗克罗恩病的方法及疗效。方法：回顾性分析2010年3月～2013年3月收治的56例手术治疗的克罗恩病患者的资料。结果：全组均经外科治疗处理，术后缓解40例，有效10例，复发6例，预后良好。结论：克罗恩病患者出现并发症时才进行手术干预，手术方式以局部切除为原则，并尽可能控制手术的规模和范围，可改善患者的生活质量。
关键词：克罗恩病；手术治疗【中图分类号】R656【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2013）12-0040-01
克罗恩病（CD）是病因不明的慢性肉芽肿性炎症，临床表现则因病变的范围、程度及发病缓急而有所不同。手术治疗仅应用于处理并发症，如机械性肠梗阻、严重消化道出血、弥漫性腹膜炎、持久不愈的内外瘘。手术方式以局部切除为原则。不作广泛小肠切除，以免发生短肠综合征；也不做短路手术，以免发生盲袢综合征[1]。选取2010年3月～2013年3月收治的56例手术治疗的克罗恩病患者临床资料进行分析如下。
1临床资料
1.1一般资料： 本组收治的56例克罗恩病患者，男30例，女26例；年龄13～72岁，平均年龄37岁，腹痛为最常见症状50例，腹泻40例，腹块18例，血便14例，有肛周病变6例。小肠单独受累30例，结肠单独受累6例，小肠、大肠同时受累4例；食道、小肠、大肠同时受累2例，以回肠末端及结肠受累最多见。在全消化道造影、钡剂灌肠或小肠气钡双重造影检查中，表现有线性溃疡、不规则的线形溃疡交错以及由黏膜下层水肿增厚隆起的'鹅卵石"影像及水肿痉挛和纤维狭窄形成的线条状的影像：Kantor线状征。
1.2方法：由于CD病变在肉眼观察正常肠管的黏膜下层、肌层可能仍有病变，传统认为切除端应离肉眼观察到的病变边缘10cm。但研究显示2cm的近侧切缘其术后复发率与12cm者无明显差异，目前大多主张距病变肠段2～4cm的切除范围即可，这样可进一步减少短肠综合征发生的机会。病变累及结、直肠的病例，尚可选择节段性结肠切除、全结肠切除或结直肠切除，并视病变情况决定是否行一期吻合恢复肠道连续性或是仅作结肠造口、回肠造口术。大多数肠腔吻合通常采用的是端端吻合，除非出现血运或吻合后肠管张力等问题时行端侧吻合。端端吻合的标准是吻合口够宽，避免肠腔狭窄，且需要血运好，肠管蠕动功能好。"狭窄肠段成形术"是在当病变肠管出现多发的、短的狭窄，且病变广泛或以前曾行手术切除现又需保留肠道功能而施行的术式。特别是随着"肠段保留"观念的提出，狭窄成形术吸引了不少外科医师。腹腔脓肿或炎症性包块在CD比较常见，常提示病情复杂和严重，一旦发生则需急诊手术切除肠管或造口。脓肿穿破大多形成肠外瘘或内瘘。CD脓肿与非CD脓肿处理上不同，CD脓肿单靠引流不能完全愈合。对于脓腔，先予清创引流，争取一期切除病变肠管。若术中判断腹腔污染严重，肠切除后可不予一期吻合，作近段回肠造口。病变累及整个结肠或结肠的2个区域时（如左半结肠加右半结肠），就要考虑行全结肠切除术。如果直肠仅有轻中度病变，肛门括约肌功能良好，即便存在肛瘘等肛门病变，也应尽量保留直肠，以便在病情好转后评估是否有恢复肠道连续性的可能。
2结果
全组均经外科治疗处理，术后缓解40例，有效10例，复发6例，预后良好。
3讨论
内科治疗无效或有并发症的病例应考虑手术治疗，但克罗恩病手术后复发率高，故手术的适应证主要针对其并发症，包括：完全性纤维狭窄所致机械性肠梗阻、合并脓肿形成或内科治疗无效的瘘管、脓肿形成。急诊手术指征为：暴发性或重度性结肠炎、急性穿孔、大量的危及生命的出血。
绝大多数（85%） CD患者最终需要外科手术。适时而恰当的手术可使大约72%的患者症状消失，生活质量提高。但外科手术不是根治性措施，约有50%的患者术后复发需要再次甚至多次手术[2]。因此，对手术的指征、方式、时机及术前术后处理均需认真考虑。由于手术不能治愈疾病，手术的目的仅仅是控制并发症及缓解内科治疗无效的症状，因此手术的主要指征为穿孔、出血、梗阻、瘘管、脓肿形成和中毒性巨结肠等并发症，以及顽固性病例内科治疗无效者。临床上，除致命的急性并发症以外，是否手术常应根据疾病严重程度及患者全身状况进行判断[3]。对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需手术；对没有合并脓肿形成的瘘管积极内科保守治疗亦可使其闭合，合并脓肿形成或内科治疗失败的瘘管才是手术指征。手术方式主要是病变肠段切除、狭窄塑形和脓肿引流。
克罗恩病术后复发率相当高，但目前缺乏有效的预防方法。预测术后复发的危险因素包括：吸烟、结肠型克罗恩病、病变范围广泛（>100 cm）、因内科治疗无效而接受手术治疗的活动性病例、因穿孔或瘘而接受手术者、再次接受手术治疗者等[4]。对于术后易复发的高危病例的处理：术前已服用免疫抑制剂者术后继续治疗；术前未用免疫抑制剂者术后应予免疫抑制剂治疗；甲硝唑对预防术后复发可能有效，可以在后与免疫抑制剂合用一段时间。建议术后3个月复查内镜，吻合口的病变程度对术后复发可预测术后复发。如有活动性症状应予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗；对无症状者予免疫抑制剂维持治疗；对无病变或轻度病变者可予美沙拉嗪治疗。
参考文献
[1] 张以洋，智发朝，徐迪晖，等.克罗恩病58例临床特点分析.中国现代医学杂志，2005，15（10）：3130～3132.
[2]朱维铭.复杂克罗恩病的综合治疗[J].中国实用外科杂志，2007，27（3）：203-205.
[3]黎介寿. 克罗恩病外科治疗的特点.中国实用外科杂志，2007，27（3）：181-18.
[4]任建安，黎介寿. 克罗恩病合并肠瘘的诊治与预防.中国实用外科杂志，2007，27（3）：201-202.
关键词：克罗恩病；手术治疗【中图分类号】R656【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2013）12-0040-01
克罗恩病（CD）是病因不明的慢性肉芽肿性炎症，临床表现则因病变的范围、程度及发病缓急而有所不同。手术治疗仅应用于处理并发症，如机械性肠梗阻、严重消化道出血、弥漫性腹膜炎、持久不愈的内外瘘。手术方式以局部切除为原则。不作广泛小肠切除，以免发生短肠综合征；也不做短路手术，以免发生盲袢综合征[1]。选取2010年3月～2013年3月收治的56例手术治疗的克罗恩病患者临床资料进行分析如下。
1临床资料
1.1一般资料： 本组收治的56例克罗恩病患者，男30例，女26例；年龄13～72岁，平均年龄37岁，腹痛为最常见症状50例，腹泻40例，腹块18例，血便14例，有肛周病变6例。小肠单独受累30例，结肠单独受累6例，小肠、大肠同时受累4例；食道、小肠、大肠同时受累2例，以回肠末端及结肠受累最多见。在全消化道造影、钡剂灌肠或小肠气钡双重造影检查中，表现有线性溃疡、不规则的线形溃疡交错以及由黏膜下层水肿增厚隆起的'鹅卵石"影像及水肿痉挛和纤维狭窄形成的线条状的影像：Kantor线状征。
1.2方法：由于CD病变在肉眼观察正常肠管的黏膜下层、肌层可能仍有病变，传统认为切除端应离肉眼观察到的病变边缘10cm。但研究显示2cm的近侧切缘其术后复发率与12cm者无明显差异，目前大多主张距病变肠段2～4cm的切除范围即可，这样可进一步减少短肠综合征发生的机会。病变累及结、直肠的病例，尚可选择节段性结肠切除、全结肠切除或结直肠切除，并视病变情况决定是否行一期吻合恢复肠道连续性或是仅作结肠造口、回肠造口术。大多数肠腔吻合通常采用的是端端吻合，除非出现血运或吻合后肠管张力等问题时行端侧吻合。端端吻合的标准是吻合口够宽，避免肠腔狭窄，且需要血运好，肠管蠕动功能好。"狭窄肠段成形术"是在当病变肠管出现多发的、短的狭窄，且病变广泛或以前曾行手术切除现又需保留肠道功能而施行的术式。特别是随着"肠段保留"观念的提出，狭窄成形术吸引了不少外科医师。腹腔脓肿或炎症性包块在CD比较常见，常提示病情复杂和严重，一旦发生则需急诊手术切除肠管或造口。脓肿穿破大多形成肠外瘘或内瘘。CD脓肿与非CD脓肿处理上不同，CD脓肿单靠引流不能完全愈合。对于脓腔，先予清创引流，争取一期切除病变肠管。若术中判断腹腔污染严重，肠切除后可不予一期吻合，作近段回肠造口。病变累及整个结肠或结肠的2个区域时（如左半结肠加右半结肠），就要考虑行全结肠切除术。如果直肠仅有轻中度病变，肛门括约肌功能良好，即便存在肛瘘等肛门病变，也应尽量保留直肠，以便在病情好转后评估是否有恢复肠道连续性的可能。
2结果
全组均经外科治疗处理，术后缓解40例，有效10例，复发6例，预后良好。
3讨论
内科治疗无效或有并发症的病例应考虑手术治疗，但克罗恩病手术后复发率高，故手术的适应证主要针对其并发症，包括：完全性纤维狭窄所致机械性肠梗阻、合并脓肿形成或内科治疗无效的瘘管、脓肿形成。急诊手术指征为：暴发性或重度性结肠炎、急性穿孔、大量的危及生命的出血。
绝大多数（85%） CD患者最终需要外科手术。适时而恰当的手术可使大约72%的患者症状消失，生活质量提高。但外科手术不是根治性措施，约有50%的患者术后复发需要再次甚至多次手术[2]。因此，对手术的指征、方式、时机及术前术后处理均需认真考虑。由于手术不能治愈疾病，手术的目的仅仅是控制并发症及缓解内科治疗无效的症状，因此手术的主要指征为穿孔、出血、梗阻、瘘管、脓肿形成和中毒性巨结肠等并发症，以及顽固性病例内科治疗无效者。临床上，除致命的急性并发症以外，是否手术常应根据疾病严重程度及患者全身状况进行判断[3]。对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需手术；对没有合并脓肿形成的瘘管积极内科保守治疗亦可使其闭合，合并脓肿形成或内科治疗失败的瘘管才是手术指征。手术方式主要是病变肠段切除、狭窄塑形和脓肿引流。
克罗恩病术后复发率相当高，但目前缺乏有效的预防方法。预测术后复发的危险因素包括：吸烟、结肠型克罗恩病、病变范围广泛（>100 cm）、因内科治疗无效而接受手术治疗的活动性病例、因穿孔或瘘而接受手术者、再次接受手术治疗者等[4]。对于术后易复发的高危病例的处理：术前已服用免疫抑制剂者术后继续治疗；术前未用免疫抑制剂者术后应予免疫抑制剂治疗；甲硝唑对预防术后复发可能有效，可以在后与免疫抑制剂合用一段时间。建议术后3个月复查内镜，吻合口的病变程度对术后复发可预测术后复发。如有活动性症状应予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗；对无症状者予免疫抑制剂维持治疗；对无病变或轻度病变者可予美沙拉嗪治疗。
参考文献
[1] 张以洋，智发朝，徐迪晖，等.克罗恩病58例临床特点分析.中国现代医学杂志，2005，15（10）：3130～3132.
[2]朱维铭.复杂克罗恩病的综合治疗[J].中国实用外科杂志，2007，27（3）：203-205.
[3]黎介寿. 克罗恩病外科治疗的特点.中国实用外科杂志，2007，27（3）：181-18.
[4]任建安，黎介寿. 克罗恩病合并肠瘘的诊治与预防.中国实用外科杂志，2007，27（3）：201-202.