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摘要：目的：探讨冠脉多支病变并心源性休克患者在IABP支持下行PCI术术后的护理体会。方法：回顾19例冠状动脉多支病变并心源性休克患者在IABP支持下行PCI术，予加强术后基础护理、病情观察、导管护理及预防并发症的护理等。结果：无一例患者出现严重感染、外周动脉缺血、血栓栓塞和球囊破裂等IABP并发症，治疗效果明显，病情好转出院。结论：IABP的治疗效果与护理人员掌握的相关理论知识和接受的技术培训，及实施精心护理密切相关；护理质量的高低对于患者整体治疗效果、预后有着重要的意义。
关键词：冠脉多支病变 心源性休克 冠状动脉介入治疗术 主动脉内球囊反搏 护理
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879(2012)06-0021-02
主动脉内球囊反搏术（intra-aortic balloon pump,IABP）是目前应用最广的临时性辅助循环方法,通过增加冠状动脉血流,减少心脏后负荷及心肌氧耗,改善心功能,稳定病人的血液动力学状态,在急性心肌梗死高危病人的治疗中发挥着有益作用[1]。冠脉多支病变合并心源性休克的发生率为5%～15%,常规治疗的病死率为80%～100%[2]。然而，对该种病人在IABP支持下行PCI治疗,可使病死率下降到45%左右[3]。回顾我院2011年5月至2011年12月期间，对19例冠脉多支病变并心源性休克患者在IABP支持下行PCI术，经过精心护理，收到良好效果。现将情况汇报如下：
1 临床资料
1.1 一般资料。2011年5月至2011年12月期间,因冠状动脉多支病变并心源性休克患者19例；其中，男16例，女3例；年龄39～83岁，平均年龄61岁；入院后，均在IABP支持下行PCI术，术程顺利。
1.2 方法。19例患者在发病6h内在IABP支持下行PCI者7例,发病7～12h者8例,发病12～32h者4例。患者术前均予拜阿斯匹林0.3g、波立维300mg及立普妥40mg口服。根据患者身高、体重和股动脉的管径选择合适型号的球囊导管（40ml或30ml的球囊导管），使用前确认球囊没有漏气、机器驱动正常情况下,将导管用肝素盐水冲洗,排净气体后,沿导丝放置一个扩张器在穿刺处放置导管,将导管送至降主动脉内及左锁骨下动脉开口远端1～2cm处,连接反搏仪,选择合适心电图导联触发反搏,使之与心动周期同步。
1.3 反搏辅助有效指标。应用IABP后,患者出现下列情况则表示辅助有效:①升压药用量逐渐减少;②心排血量增加;③血压逐渐回升;④心率、心律恢复正常;⑤尿量增加;⑥末梢循环改善，手脚变暖;⑦病人的心绞痛缓解，正性肌力药的需要量减少或者不再需要。
1.4 结果。本组患者应用IABP后临床症状缓解,生命体征平稳。PCI术后IABP应用时间为3～10天，平均使用5天。治疗期间无发生感染、出血、血栓栓塞、外周动脉缺血和球囊破裂等并发症，治疗效果明显,病情好转出院。
2 护理
2.1 心理护理。PCI术后及IABP治疗期间均要求患者卧床、肢体制动，而且病房环境易使患者产生孤独感、濒死感，容易导致患者产生焦躁不安的情绪，既影响治疗，又易诱发心绞痛，导致梗死面积扩大，诱发或加重心衰。因此应主动关心患者,态度和蔼,富有同情心和患者沟通,适时解释病情、治疗和护理，使患者安心配合治疗。
2.2 加强基础护理。有报道，IABP治疗的患者褥疮发生率约2％～10％。为预防褥疮发生，应保持患者皮肤清洁干燥和床单位的整洁，定时翻身（翻抬病人时应避免挫伤皮肤），并用赛肤润按摩受压部位；同时，还要加强口腔、尿道、肛门等粘膜的护理；每次便后用温水擦洗,并保持干燥、清洁；术侧肢体以小枕垫于膝关节下,防止腹股沟屈曲和增加舒适感。
2.3 生命体征的观察。术后持续心电、血压、血氧饱和度监测,观察肢体末梢循环状态和组织灌注状态,包括肤色、皮肤温度、感觉运动能力等。每30min记录1次中心静脉压(CVP)、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心排出量、液体摄入量和排出量,结合动脉血压和肺毛细血管楔入压值的大小,随时调整血管活性药物的用量,保持病人血液循环的稳定。在IABP治疗的前2d要每4h查动脉血气,观察电解质、酸碱情况和动脉血氧浓度。此外,记录患者24h出入量,监测血电解质、尿比重,了解水、电解质、酸碱平衡情况;严格控制输液速度和量,以免增加心脏前负荷,加重病情。
2.4 严密监测反搏压和反搏波形。监测IABP机各连接处有无松动、脱出,有无血液反流现象,保证管路、三通及换能器连接牢固,以确保压力监测的稳定性和准确性。反搏期间反搏压应高于收缩压10~20mmHg(1mmHg=0.133kPa),在监测反搏压的同时还需严密监测血压、中心静脉压、心率、心律及生化指标,根据具体情况调节药物的用量,选择不同的晶体或胶体液。此外，还需严密监测反搏波形,及时发现导管有无移位、气囊有无破裂及触发是否失灵,及IABP获得精确地动脉压力波形,保证压力监测的准确性,避免使用较长的连接管和多个三通管,必要时校正零点,并做好记录。
2.5 导管及球囊的护理。床头抬高应小于30°,以防导管扭曲、移位、脱出、局部受压或缠绕过紧。每次操作后检查球囊导管是否移位,同时协助做好X线摄片,确保导管正常位置。用1∶1000的肝素盐水冲管，保持全身肝素化,以防止管内阻塞。每班交接班前后均重新校正IABP导管压力转换装置为零,如发现回血或血压波形阻力,立即抽取3～5ml血,并用肝素盐水加压冲洗15s。此外，气囊导管内所使用的是惰性气体氦气,无色透明,当气囊内出现鲜血时,表示气囊破裂,或同时出现报警,应及时通知医生,以便迅速采取补救措施,更换气囊导管,避免进入球囊内血液凝固,使球囊无法拔除,这是最为严重的并发症。本组无1例发生球囊破裂或导管打折、移位、脱落等情况。
2.6 并发症的预防。
2.6.1 感染。加强病房消毒管理，每日2次紫外线空气及物体表面的消毒，用含氯消毒液每日4次重点对地面、桌面、消毒。因冠脉多支病变患者病情危重,往往抵抗力弱,同时PCI和IABP属于介入性治疗,严格遵守无菌操作规程至关重要。Lazar[7]等学者报告长期使用主动脉球囊反搏治疗的病人(5d~46d)感染发生率为13%,在连续应用5d后,感染率没有增加,可认为感染主要是在插管时发生的。因此护士应定时为病人测体温,留意病人是否出现发热、咳嗽、咳痰等症状；每天换药时应注意无菌操作并更换无菌敷料,换药的同时仔细观察局部是否出现红、肿或流脓的情况；关注病人血常规白细胞、C-反应蛋白和中性粒细胞指标的变化。如发现感染征象,应及时通知医生,立即进行血培养,根据药敏结果使用抗生素治疗及对症处理。
2.6.2 预防下肢缺血及栓塞。国外报道下肢动脉栓塞的发生率为3.5％［8］,下肢动脉缺血及栓塞的主要原因有病人通常本身存在动脉硬化及斑块形成再加上术后抗凝不当、停搏时间过长、下肢活动受限及下肢护理欠缺等。在IABP治疗期间,巡视时注意观察导管侧足背动脉搏动情况、下肢皮肤色泽、温度及感觉等变化并与对侧比较。必要时进行下肢动脉床边彩色多谱勒检查可明确诊断。
2.6.3 出血的护理。实施IABP患者为防止血栓形成需要肝素化；加之气囊反复的充气和放气,对血液中的血细胞和血小板有一定破坏,所以出血是最常见的并发症。术后出血部位主要有IABP导管置入点和PCI穿刺点、腹膜后、消化道等。因此每日查血常规,监测血小板；定时抽血检测ACT,根据ACT参数调节肝素盐水用量,使ACT值保持200～250s；巡视时留意患者是否有鼻出血、牙周出血、皮下出血、血尿及柏油便等。
关键词：冠脉多支病变 心源性休克 冠状动脉介入治疗术 主动脉内球囊反搏 护理
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879(2012)06-0021-02
主动脉内球囊反搏术（intra-aortic balloon pump,IABP）是目前应用最广的临时性辅助循环方法,通过增加冠状动脉血流,减少心脏后负荷及心肌氧耗,改善心功能,稳定病人的血液动力学状态,在急性心肌梗死高危病人的治疗中发挥着有益作用[1]。冠脉多支病变合并心源性休克的发生率为5%～15%,常规治疗的病死率为80%～100%[2]。然而，对该种病人在IABP支持下行PCI治疗,可使病死率下降到45%左右[3]。回顾我院2011年5月至2011年12月期间，对19例冠脉多支病变并心源性休克患者在IABP支持下行PCI术，经过精心护理，收到良好效果。现将情况汇报如下：
1 临床资料
1.1 一般资料。2011年5月至2011年12月期间,因冠状动脉多支病变并心源性休克患者19例；其中，男16例，女3例；年龄39～83岁，平均年龄61岁；入院后，均在IABP支持下行PCI术，术程顺利。
1.2 方法。19例患者在发病6h内在IABP支持下行PCI者7例,发病7～12h者8例,发病12～32h者4例。患者术前均予拜阿斯匹林0.3g、波立维300mg及立普妥40mg口服。根据患者身高、体重和股动脉的管径选择合适型号的球囊导管（40ml或30ml的球囊导管），使用前确认球囊没有漏气、机器驱动正常情况下,将导管用肝素盐水冲洗,排净气体后,沿导丝放置一个扩张器在穿刺处放置导管,将导管送至降主动脉内及左锁骨下动脉开口远端1～2cm处,连接反搏仪,选择合适心电图导联触发反搏,使之与心动周期同步。
1.3 反搏辅助有效指标。应用IABP后,患者出现下列情况则表示辅助有效:①升压药用量逐渐减少;②心排血量增加;③血压逐渐回升;④心率、心律恢复正常;⑤尿量增加;⑥末梢循环改善，手脚变暖;⑦病人的心绞痛缓解，正性肌力药的需要量减少或者不再需要。
1.4 结果。本组患者应用IABP后临床症状缓解,生命体征平稳。PCI术后IABP应用时间为3～10天，平均使用5天。治疗期间无发生感染、出血、血栓栓塞、外周动脉缺血和球囊破裂等并发症，治疗效果明显,病情好转出院。
2 护理
2.1 心理护理。PCI术后及IABP治疗期间均要求患者卧床、肢体制动，而且病房环境易使患者产生孤独感、濒死感，容易导致患者产生焦躁不安的情绪，既影响治疗，又易诱发心绞痛，导致梗死面积扩大，诱发或加重心衰。因此应主动关心患者,态度和蔼,富有同情心和患者沟通,适时解释病情、治疗和护理，使患者安心配合治疗。
2.2 加强基础护理。有报道，IABP治疗的患者褥疮发生率约2％～10％。为预防褥疮发生，应保持患者皮肤清洁干燥和床单位的整洁，定时翻身（翻抬病人时应避免挫伤皮肤），并用赛肤润按摩受压部位；同时，还要加强口腔、尿道、肛门等粘膜的护理；每次便后用温水擦洗,并保持干燥、清洁；术侧肢体以小枕垫于膝关节下,防止腹股沟屈曲和增加舒适感。
2.3 生命体征的观察。术后持续心电、血压、血氧饱和度监测,观察肢体末梢循环状态和组织灌注状态,包括肤色、皮肤温度、感觉运动能力等。每30min记录1次中心静脉压(CVP)、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心排出量、液体摄入量和排出量,结合动脉血压和肺毛细血管楔入压值的大小,随时调整血管活性药物的用量,保持病人血液循环的稳定。在IABP治疗的前2d要每4h查动脉血气,观察电解质、酸碱情况和动脉血氧浓度。此外,记录患者24h出入量,监测血电解质、尿比重,了解水、电解质、酸碱平衡情况;严格控制输液速度和量,以免增加心脏前负荷,加重病情。
2.4 严密监测反搏压和反搏波形。监测IABP机各连接处有无松动、脱出,有无血液反流现象,保证管路、三通及换能器连接牢固,以确保压力监测的稳定性和准确性。反搏期间反搏压应高于收缩压10~20mmHg(1mmHg=0.133kPa),在监测反搏压的同时还需严密监测血压、中心静脉压、心率、心律及生化指标,根据具体情况调节药物的用量,选择不同的晶体或胶体液。此外，还需严密监测反搏波形,及时发现导管有无移位、气囊有无破裂及触发是否失灵,及IABP获得精确地动脉压力波形,保证压力监测的准确性,避免使用较长的连接管和多个三通管,必要时校正零点,并做好记录。
2.5 导管及球囊的护理。床头抬高应小于30°,以防导管扭曲、移位、脱出、局部受压或缠绕过紧。每次操作后检查球囊导管是否移位,同时协助做好X线摄片,确保导管正常位置。用1∶1000的肝素盐水冲管，保持全身肝素化,以防止管内阻塞。每班交接班前后均重新校正IABP导管压力转换装置为零,如发现回血或血压波形阻力,立即抽取3～5ml血,并用肝素盐水加压冲洗15s。此外，气囊导管内所使用的是惰性气体氦气,无色透明,当气囊内出现鲜血时,表示气囊破裂,或同时出现报警,应及时通知医生,以便迅速采取补救措施,更换气囊导管,避免进入球囊内血液凝固,使球囊无法拔除,这是最为严重的并发症。本组无1例发生球囊破裂或导管打折、移位、脱落等情况。
2.6 并发症的预防。
2.6.1 感染。加强病房消毒管理，每日2次紫外线空气及物体表面的消毒，用含氯消毒液每日4次重点对地面、桌面、消毒。因冠脉多支病变患者病情危重,往往抵抗力弱,同时PCI和IABP属于介入性治疗,严格遵守无菌操作规程至关重要。Lazar[7]等学者报告长期使用主动脉球囊反搏治疗的病人(5d~46d)感染发生率为13%,在连续应用5d后,感染率没有增加,可认为感染主要是在插管时发生的。因此护士应定时为病人测体温,留意病人是否出现发热、咳嗽、咳痰等症状；每天换药时应注意无菌操作并更换无菌敷料,换药的同时仔细观察局部是否出现红、肿或流脓的情况；关注病人血常规白细胞、C-反应蛋白和中性粒细胞指标的变化。如发现感染征象,应及时通知医生,立即进行血培养,根据药敏结果使用抗生素治疗及对症处理。
2.6.2 预防下肢缺血及栓塞。国外报道下肢动脉栓塞的发生率为3.5％［8］,下肢动脉缺血及栓塞的主要原因有病人通常本身存在动脉硬化及斑块形成再加上术后抗凝不当、停搏时间过长、下肢活动受限及下肢护理欠缺等。在IABP治疗期间,巡视时注意观察导管侧足背动脉搏动情况、下肢皮肤色泽、温度及感觉等变化并与对侧比较。必要时进行下肢动脉床边彩色多谱勒检查可明确诊断。
2.6.3 出血的护理。实施IABP患者为防止血栓形成需要肝素化；加之气囊反复的充气和放气,对血液中的血细胞和血小板有一定破坏,所以出血是最常见的并发症。术后出血部位主要有IABP导管置入点和PCI穿刺点、腹膜后、消化道等。因此每日查血常规,监测血小板；定时抽血检测ACT,根据ACT参数调节肝素盐水用量,使ACT值保持200～250s；巡视时留意患者是否有鼻出血、牙周出血、皮下出血、血尿及柏油便等。