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【摘要】 目的：探讨颈动脉内膜剥脱术患者围手术期护理。方法：回顾性总结分析本科收治的10例行颈动脉内膜剥脱术患者的临床资料，配合术前及术后护理，观察护理后效果。结果：患者围手术期，经过各项护理措施的实施，患者无一例出现并发症；术后头晕头痛、肢体麻木程度及记忆力较术前改善明显（P<0.05）。结论：全面、细致的术前评估、训练指导、心理护理以及术后严密的病情观察、用药指导可明显减少并发症的发生，从而确保了手术的效果。
【关键词】 颈动脉内膜剥脱术； 围手术期； 护理
颈动脉内膜狭窄是引起脑血管疾病的主要原因，而颈动脉内膜增厚是造成颈动脉内膜狭窄的最初根源。为了有效降低脑血管疾病发生的危险，目前采用颈动脉内膜剥脱术给予预防性治疗。该手术是切除增厚的颈动脉内膜硬化斑块，达到清除血管内“垃圾”，疏通血管，预防脑血管疾病发生的目的。2012年5月-2013年2月，本科共收治颈动脉内膜狭窄行颈动脉内膜剥脱术患者10例，术后患者恢复理想，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共10例，男8例，女2例；年龄50～70岁，平均（62.0±2.3）岁；右侧狭窄5例，左侧狭窄3例，双侧狭窄2例，狭窄程度均在70%以上；脑梗死2例，无脑梗但多次出现短暂性脑缺血发作（TIA）8例；其中伴有头晕头痛4例，伴有肢体麻木2例，伴有记忆障碍4例；均排除其他心源性及血压异常所致TIA发作。10例患者按主诉分为两组，有症状组6例，无症状组4例。
1.2 护理
1.2.1 术前护理
1.2.1.1 一般护理 术前全面评估患者全身状态，详细了解患者年龄、病史、生活习惯及生活自理情况。对于有吸烟史者，劝其戒烟，以防尼古丁刺激致血管痉挛，从而进一步加重患者病情，指导患者合理饮食，以低盐、低脂、富营养食物为宜，勿食肥甘厚腻之品，经常巡视病房，加强患者安全防护，并与患者多沟通，了解其心理状态，解除其心理顾虑。
1.2.1.2 控制并治疗基础疾病 一般脑血管疾病患者多伴有血压、血糖的升高，因此术前要积极采取各种措施加以控制与治疗基础疾病。护理人员要指导患者按时、正确服用降压、降糖药物，以期达到有效控制血压、血糖的目的，进而使患者顺利平稳度过手术。研究报道术前患者收缩压可控制在140 mm Hg左右[1]，血糖控制在接近正常水平。
1.2.1.3 咳嗽、咳痰训练及床上二便训练 患者因颈部手术，术后不敢咳嗽、咳痰，再加之术后局部沙袋压迫，头部不宜活动，因此为了防止术后肺部感染，术前训练患者平卧、侧卧咳嗽、咳痰。另外，术后患者卧床，一般不习惯床上排尿、排便，以致造成二便困难，因此术前训练床上大小便及翻身，用500 g装盐袋压在模拟伤口上[2]，并指导患者家属在患者排便时给予床头抬高，腹部按摩等方法。
1.2.1.4 颈动脉压迫训练 其目的是为了建立良好的脑血流侧支循环，方法是：患者仰卧位，手指在环状软骨平面、胸锁乳突肌前缘，按压患侧颈总动脉，以同侧颈动脉搏动消失为准。每日压迫3～5次，于餐后开始，每次压迫5 min，以后逐渐延长，以患者无不适为宜，最长压迫时间可持续30 min。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 一般护理 术后给予监护室监护，麻醉未醒前给予去枕平卧位，清醒后半卧位，局部沙袋压迫，避免头部活动，使其处于中立位，并给予头置冰帽，翻身时动作轻柔，患者病情平稳后，可鼓励患者下床活动，既可防止坠积性肺炎的发生，又可避免产生下肢静脉血栓。另外由于手术可引起颈动脉压力感受器敏感性增高，可致患者血压升高，是术后48 h最常见、最危险的并发症之一[3]。因此术后血压监测是重点，以防血压过高致切口处血管破裂，局部血肿形成压迫气管，从而影响呼吸功能。对于引流管要保持其通畅，将引流管放置于低于切口处的位置，定时挤压，观察引流液的量、色及性状，同时注意观察局部敷料包扎是否完好，对于有渗血者，要给予及时更换，如渗血较多要及时通知医生，以便采取相应措施给予处理，拔管后注意切口处沙袋压迫，加压包扎，防止切口渗血肿胀。
1.2.2.2 用药护理 有效的抗凝治疗可防止血栓形成，对防止颈动脉闭塞和脑梗死非常重要[4]，一般术中应用肝素钠抗凝，术后常规给予口服阿司匹林、静滴低分子右旋糖酐，注意监测患者用药期间的出凝血时间，并注意观察患者牙龈、针眼等处有无出血情况，留置针尽量减少穿刺机会。
1.2.2.3 呼吸道护理 卧床期间给予口护，2次/d，以保持口腔清洁。术后因颈部疼痛，一般患者尽量避免咳嗽、咳痰，这样很容易造成呼吸道深部痰液积聚致肺部感染，因此术后在指导患者有效咳嗽的基础上，给予定时翻身，有效叩背，充分吸痰。同时给予患者4次/d氧气雾化吸入，以利于痰液的稀释与吸出，进而改善呼吸功能，预防肺部感染的发生。另外要鼓励患者早期活动，但不可操之过急，同时注意观察、询问患者活动时有无不适。
1.2.2.4 并发症的预防与护理 颈动脉内膜剥脱术术后早期可出现高灌注综合征、脑水肿、脑出血、血压异常、颅神经损伤等并发症，晚期可出现颈动脉再狭窄、假性动脉瘤等。其中脑出血是术后严重并发症之一，而颈动脉再狭窄的发生率较高，可达24%，并且是不可避免的[5]。为了有效减少术后并发症的发生，护理工作则是重中之重。（1）高灌注综合征：高灌注综合征是由于颈动脉狭窄解除后，脑灌注恢复导致脑血管自身调节失灵后的局部高灌注或术后脑水肿、高血压处理不及时致颅内高压所产生的一系列症状，患者可表现为头痛、癫痫发作、谵妄、局灶性神经功能缺损等[6]。因此术后严密观察患者的神志及瞳孔变化，控制液体总量，应用脱水剂时，注意用量及间隔时间，使之达到最佳疗效[1]。同时给予持续镇静，消除其紧张心理，防止癫痫发作。（2）再狭窄：颈动脉再狭窄是局部血管损伤后的一种修复反应，是局部血管重建和再塑，是一系列基因异常表达所引起的血管功能和结构的改变[7]。因此为了预防颈动脉的再狭窄，术后护士要向患者讲解应用抗凝药的重要性，详细告知药物的名称、剂量、服用方法及注意事项，并应严格观察患者用药后的反应，指导患者规范用药，同时告知患者要坚持长期应用，不可自行停药。（3）神经功能受损：严密观察患者意识状态及肢体活动情况，正确判断患者头痛性质，如患者出现躁动、昏迷、癫痫要及时通知医生给予处理。在同患者交谈中注意观察患者有无声音嘶哑、吞咽困难，鼻唇沟是否对称，有无异常等。 1.2.2.5 健康宣教 告知患者养成良好的生活习惯，饮食上避免高胆固醇、高糖食品，多吃蔬菜、水果，注意营养的均衡。戒烟、戒酒，生活要有规律，保持心情舒畅，避免过劳。
1.3 观察指标 术前及术后第2天行脑血流（TCD）检查；同时观察并比较术前、术后TIA发作次数、采用数字评分法判断患者术前、术后头晕头痛、肢体麻木程度及记忆力改善等情况；观察并发症情况。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过手术及精心护理，10例患者手术顺利，术后恢复良好；无一例护理并发症发生。两组术后患侧TCD速度较术前提高，而对侧脑血流速度较前有所缓解（P<0.05），患侧、对侧血流均恢复正常，见表1。本组患者术后各项临床症状较术前均明显改善（P<0.05），见表2。
3 小结
颈动脉内膜剥脱术是通过手术的方法解除颈动脉狭窄，恢复大脑正常血流，达到预防缺血性脑卒中发生的目的[8]。手术解除了患者的病灶，而围手术期护理不仅有利于患者顺利度过手术，确保手术的成功，而且可明显减轻术后并发症的发生，促进患者早日康复，重返社会。
参考文献
[1]马娟.10例颈动脉内膜切除术患者的围手术期护理体会[J].护理实践与研究，2011，8（5）：51.
[2]王改荣.翻转式颈动脉内膜切除术80例手术配合体会[J].山东医药，2011，51（47）：29.
[3]赵书慧，付淑萍，罗咏，等.颈动脉内膜切除术病人的观察与护理[J].护士进修杂志，2008，23（23）：2152.
[4]冀蓁，陈淼，王珊珊.颈动脉内膜切除术患者围手术期的护理[J].护士进修杂志，2009，24（9）：807.
[5]陈龙益，蒋万书.颈动脉内膜切除术治疗短暂性脑缺血发作[J].四川医学，2001，9（32）：858.
[6]陈宇，吴巍巍，刘暴，等.颈动脉内膜剥脱术后过度灌注综合征[J].中国卒中杂志，2010，5（4）：338.
[7]梁春阳，周定标.细胞因子与颈动脉内膜切除术后再狭窄[J].国外医学：脑血管疾病分册，2004，12（7）：513.
[8]王兵，何远宏，崔文军.颈动脉内膜剥除术治疗颈动脉狭窄156例临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（15）：67.
（收稿日期：2013-06-07） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 颈动脉内膜剥脱术； 围手术期； 护理
颈动脉内膜狭窄是引起脑血管疾病的主要原因，而颈动脉内膜增厚是造成颈动脉内膜狭窄的最初根源。为了有效降低脑血管疾病发生的危险，目前采用颈动脉内膜剥脱术给予预防性治疗。该手术是切除增厚的颈动脉内膜硬化斑块，达到清除血管内“垃圾”，疏通血管，预防脑血管疾病发生的目的。2012年5月-2013年2月，本科共收治颈动脉内膜狭窄行颈动脉内膜剥脱术患者10例，术后患者恢复理想，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共10例，男8例，女2例；年龄50～70岁，平均（62.0±2.3）岁；右侧狭窄5例，左侧狭窄3例，双侧狭窄2例，狭窄程度均在70%以上；脑梗死2例，无脑梗但多次出现短暂性脑缺血发作（TIA）8例；其中伴有头晕头痛4例，伴有肢体麻木2例，伴有记忆障碍4例；均排除其他心源性及血压异常所致TIA发作。10例患者按主诉分为两组，有症状组6例，无症状组4例。
1.2 护理
1.2.1 术前护理
1.2.1.1 一般护理 术前全面评估患者全身状态，详细了解患者年龄、病史、生活习惯及生活自理情况。对于有吸烟史者，劝其戒烟，以防尼古丁刺激致血管痉挛，从而进一步加重患者病情，指导患者合理饮食，以低盐、低脂、富营养食物为宜，勿食肥甘厚腻之品，经常巡视病房，加强患者安全防护，并与患者多沟通，了解其心理状态，解除其心理顾虑。
1.2.1.2 控制并治疗基础疾病 一般脑血管疾病患者多伴有血压、血糖的升高，因此术前要积极采取各种措施加以控制与治疗基础疾病。护理人员要指导患者按时、正确服用降压、降糖药物，以期达到有效控制血压、血糖的目的，进而使患者顺利平稳度过手术。研究报道术前患者收缩压可控制在140 mm Hg左右[1]，血糖控制在接近正常水平。
1.2.1.3 咳嗽、咳痰训练及床上二便训练 患者因颈部手术，术后不敢咳嗽、咳痰，再加之术后局部沙袋压迫，头部不宜活动，因此为了防止术后肺部感染，术前训练患者平卧、侧卧咳嗽、咳痰。另外，术后患者卧床，一般不习惯床上排尿、排便，以致造成二便困难，因此术前训练床上大小便及翻身，用500 g装盐袋压在模拟伤口上[2]，并指导患者家属在患者排便时给予床头抬高，腹部按摩等方法。
1.2.1.4 颈动脉压迫训练 其目的是为了建立良好的脑血流侧支循环，方法是：患者仰卧位，手指在环状软骨平面、胸锁乳突肌前缘，按压患侧颈总动脉，以同侧颈动脉搏动消失为准。每日压迫3～5次，于餐后开始，每次压迫5 min，以后逐渐延长，以患者无不适为宜，最长压迫时间可持续30 min。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 一般护理 术后给予监护室监护，麻醉未醒前给予去枕平卧位，清醒后半卧位，局部沙袋压迫，避免头部活动，使其处于中立位，并给予头置冰帽，翻身时动作轻柔，患者病情平稳后，可鼓励患者下床活动，既可防止坠积性肺炎的发生，又可避免产生下肢静脉血栓。另外由于手术可引起颈动脉压力感受器敏感性增高，可致患者血压升高，是术后48 h最常见、最危险的并发症之一[3]。因此术后血压监测是重点，以防血压过高致切口处血管破裂，局部血肿形成压迫气管，从而影响呼吸功能。对于引流管要保持其通畅，将引流管放置于低于切口处的位置，定时挤压，观察引流液的量、色及性状，同时注意观察局部敷料包扎是否完好，对于有渗血者，要给予及时更换，如渗血较多要及时通知医生，以便采取相应措施给予处理，拔管后注意切口处沙袋压迫，加压包扎，防止切口渗血肿胀。
1.2.2.2 用药护理 有效的抗凝治疗可防止血栓形成，对防止颈动脉闭塞和脑梗死非常重要[4]，一般术中应用肝素钠抗凝，术后常规给予口服阿司匹林、静滴低分子右旋糖酐，注意监测患者用药期间的出凝血时间，并注意观察患者牙龈、针眼等处有无出血情况，留置针尽量减少穿刺机会。
1.2.2.3 呼吸道护理 卧床期间给予口护，2次/d，以保持口腔清洁。术后因颈部疼痛，一般患者尽量避免咳嗽、咳痰，这样很容易造成呼吸道深部痰液积聚致肺部感染，因此术后在指导患者有效咳嗽的基础上，给予定时翻身，有效叩背，充分吸痰。同时给予患者4次/d氧气雾化吸入，以利于痰液的稀释与吸出，进而改善呼吸功能，预防肺部感染的发生。另外要鼓励患者早期活动，但不可操之过急，同时注意观察、询问患者活动时有无不适。
1.2.2.4 并发症的预防与护理 颈动脉内膜剥脱术术后早期可出现高灌注综合征、脑水肿、脑出血、血压异常、颅神经损伤等并发症，晚期可出现颈动脉再狭窄、假性动脉瘤等。其中脑出血是术后严重并发症之一，而颈动脉再狭窄的发生率较高，可达24%，并且是不可避免的[5]。为了有效减少术后并发症的发生，护理工作则是重中之重。（1）高灌注综合征：高灌注综合征是由于颈动脉狭窄解除后，脑灌注恢复导致脑血管自身调节失灵后的局部高灌注或术后脑水肿、高血压处理不及时致颅内高压所产生的一系列症状，患者可表现为头痛、癫痫发作、谵妄、局灶性神经功能缺损等[6]。因此术后严密观察患者的神志及瞳孔变化，控制液体总量，应用脱水剂时，注意用量及间隔时间，使之达到最佳疗效[1]。同时给予持续镇静，消除其紧张心理，防止癫痫发作。（2）再狭窄：颈动脉再狭窄是局部血管损伤后的一种修复反应，是局部血管重建和再塑，是一系列基因异常表达所引起的血管功能和结构的改变[7]。因此为了预防颈动脉的再狭窄，术后护士要向患者讲解应用抗凝药的重要性，详细告知药物的名称、剂量、服用方法及注意事项，并应严格观察患者用药后的反应，指导患者规范用药，同时告知患者要坚持长期应用，不可自行停药。（3）神经功能受损：严密观察患者意识状态及肢体活动情况，正确判断患者头痛性质，如患者出现躁动、昏迷、癫痫要及时通知医生给予处理。在同患者交谈中注意观察患者有无声音嘶哑、吞咽困难，鼻唇沟是否对称，有无异常等。 1.2.2.5 健康宣教 告知患者养成良好的生活习惯，饮食上避免高胆固醇、高糖食品，多吃蔬菜、水果，注意营养的均衡。戒烟、戒酒，生活要有规律，保持心情舒畅，避免过劳。
1.3 观察指标 术前及术后第2天行脑血流（TCD）检查；同时观察并比较术前、术后TIA发作次数、采用数字评分法判断患者术前、术后头晕头痛、肢体麻木程度及记忆力改善等情况；观察并发症情况。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过手术及精心护理，10例患者手术顺利，术后恢复良好；无一例护理并发症发生。两组术后患侧TCD速度较术前提高，而对侧脑血流速度较前有所缓解（P<0.05），患侧、对侧血流均恢复正常，见表1。本组患者术后各项临床症状较术前均明显改善（P<0.05），见表2。
3 小结
颈动脉内膜剥脱术是通过手术的方法解除颈动脉狭窄，恢复大脑正常血流，达到预防缺血性脑卒中发生的目的[8]。手术解除了患者的病灶，而围手术期护理不仅有利于患者顺利度过手术，确保手术的成功，而且可明显减轻术后并发症的发生，促进患者早日康复，重返社会。
参考文献
[1]马娟.10例颈动脉内膜切除术患者的围手术期护理体会[J].护理实践与研究，2011，8（5）：51.
[2]王改荣.翻转式颈动脉内膜切除术80例手术配合体会[J].山东医药，2011，51（47）：29.
[3]赵书慧，付淑萍，罗咏，等.颈动脉内膜切除术病人的观察与护理[J].护士进修杂志，2008，23（23）：2152.
[4]冀蓁，陈淼，王珊珊.颈动脉内膜切除术患者围手术期的护理[J].护士进修杂志，2009，24（9）：807.
[5]陈龙益，蒋万书.颈动脉内膜切除术治疗短暂性脑缺血发作[J].四川医学，2001，9（32）：858.
[6]陈宇，吴巍巍，刘暴，等.颈动脉内膜剥脱术后过度灌注综合征[J].中国卒中杂志，2010，5（4）：338.
[7]梁春阳，周定标.细胞因子与颈动脉内膜切除术后再狭窄[J].国外医学：脑血管疾病分册，2004，12（7）：513.
[8]王兵，何远宏，崔文军.颈动脉内膜剥除术治疗颈动脉狭窄156例临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（15）：67.
（收稿日期：2013-06-07） （本文编辑：蔡元元）