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目的了解留置腰大池引流管患者非计划性脱管原因。方法对我科自2006-2009年留置艘大池置管引流管患者出现的18例脱管事件进行分析。结果脱管原因与护患沟通不足、无效约束、镇静不足、医疗操作欠规范以及患者的意识状态有关。结论重视与患者进行有效沟通，适时对高危人群连续使用镇静剂，安全有效的肢体约束及规范的技术操作等措施能有效降低留置腰大池引流管患者非计划性脱管的发生。