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随着日益紧张的工作节奏，不良生活方式及环境对人们健康的危害，使得恶性肿瘤发病率呈上升趋势，其中部分肿瘤患者伴有冠心病，在行肿瘤外科治疗前，综合考虑围手术期安全性及患者术后远期生活质量，一些患者需要先进行心脏病治疗后再择期进行肿瘤切除。冠状动脉搭桥手术是冠心病最有效的治疗手段之一，先进行冠脉搭桥手术可提高肿瘤外科围手术期的安全，唯一不足是滞后了整个肿瘤治疗周期。作为综合医院的心脏外科，近年来我科多次开展心脏手术同期联合非心脏手术治疗，缩短了肿瘤患者外科手术等待治疗的周期，避免近期两次手术对机体的打击，消除了冠心病的困扰，提高了患者远期生活质量。2014年12月我院收治一名冠心病三支病变合并室间隔缺损合并左乳癌合并20年II型糖尿病史的患者經同期联合手术治疗成功，恢复顺利。现报告如下。
1 临床资料
患者女性59岁，主因"发现左乳肿物一月余，外院行肿物切除病理回报为乳腺浸润性导管癌”于2014年12月15日收入我院乳腺外科病房。既往：发现冠心病三支病变伴室间隔缺损两年余，外院建议手术治疗，II型糖尿病史20年，近期血糖控制效果不佳。入院诊断为左乳癌，冠心病，II型糖尿病。入院后病理会诊回报符合乳腺浸润性导管癌，非特殊性，III级，9分，伴出血坏死，未见脉管癌栓。经外科全科医生讨论建议行左乳切除术。鉴于患者一般状况差，完善相关检查，超声心动示室间隔缺损，冠造结论为左主干+冠脉三支病变。考虑冠脉狭窄/阻塞严重，与患者及家属沟通后于12月26日转至心脏外科准备行联合手术。在改善心功能，控制血糖，完善术前准备后于2015年1月6日全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（一支大隐静脉序贯搭前降支中段及远段，另一支大隐静脉搭后降支）+室间隔缺损修补术（补片修补），停体外循环，关胸后，乳腺外科上台继续完成左乳腺单纯切除+SLNB术。术后患者心功能明显改善，消除了心绞痛症状，经抗感染，抗凝，调整心功能，乳癌相关支持治疗及指导患肢功能锻炼等，患者冠心病治愈，乳癌初步治疗好转于2015年1月20日出院，继续门诊随诊进行下一阶段行乳癌放射线治疗。
2 术前准备
2.1 健康教育及心理护理：围手术期的健康教育可减少术后并发症的发生率，提高患者的康复质量和满意度[1]。向患者讲解手术后呼吸机配合知识，应用约束带的目的，留置各引流管 的意义及相关配合。鼓励患者与术后者交流体会 ，以减轻术后焦虑。
2.2 术前预防感染：雾化吸入4次/ 天，预防感冒。控制好血糖，监测血糖5次/天，应用皮下注射胰岛素控制血糖，使其血糖控制在8-10mmol/L[2]。
2.3 呼吸功能训练：考虑到该患者为联合手术，有担心伤口问题不敢咳的风险，正确教会其有效咳嗽及咳痰的方法，打消患者的心理顾虑。
2.4 术前药物管理：克塞注射液40mg/皮下注射q12h，于术前24小时停用。注射用胰岛素及口服降糖药于术前12小时停用。
3 术后护理
3.1 血流动力学监测 ：3.11持续心电监护，动态观察心率、心律的变化，心率维持于70-90次/min，本例患者术后未出现心律失常。3.12动脉血压监测和cvp监测：予患者健侧桡动脉有创血压监测，应用静脉泵点小剂量多巴胺及硝酸甘油类药物使血压维持在100-130/65-80mmHg， 维持中心静脉压8-12cmh20。3.13尿量监测：记录每小时尿量，根据尿量及尿色变化及时复查电解质和肾功能情况。尿量<30ml/小时，考虑可能为心搏出量不足的体征，尿量多是应及时静脉补充电解质特别是钾含量以降低心律失常的发生。
3.2 呼吸系统监护：
3.2.1 使用呼吸机的护理：患者返回监护室后给予镇静处理，应用呼吸机辅助通气，根据血气分析结果及病情调整呼吸机参数，及时为患者清理呼吸道分泌物，持续无创监测血氧饱和度，定时听诊双肺呼吸音，必要时行床旁x光片，观察气管插管位置、肺部情况及胸腔内有无出血或积液情况。在患者神清合作，肌力恢复正常，循环状态稳定，血气分析指标满意的情况下逐步减低呼吸机机械辅助，拔除气管插管。3.22拔除气管插管后护理：拔除气管插管改为持续面罩吸氧，雾化吸入4次/天以减轻喉头水肿，降低痰液粘稠度，雾化后给予叩背，协助保护患者胸部伤口，促进其有效咳痰，达到预防和控制呼吸道感染的目的。。
3.3 引流管的护理：
3.3.1 双纵隔引流管护理：保持通畅，每15～30分钟挤压引流管一次，每小时记录引流量，观察颜色及性质，当血性引流液呈鲜红色，每小时大于100毫升且连续3小时，并伴有血压下降 心率增快等低血容量症状应考虑到是否有活动性出血存在，遇此情况应立即通知医生。
3.3.2 胸壁及腋窝引流管护理：妥善固定，维持有效负压以便及时有效的吸出积液及积血，使皮肤贴近胸壁，有利于皮瓣愈合。每天记录引流液的色、性质、量。
3.4 乳癌相关护理： 3.41乳癌伤口护理：保持皮瓣供血良好，手术部位用弹性绷带加压包扎7-10日，包扎期间不能自行松解绷带。若发现皮瓣颜色暗红，提示血液循环欠佳，及时通知医生。观察远端血液循环情况，若手指发麻，皮温下降，颜色发绀，提示腋窝部血管受压，及时通知医生调整绷带的松紧度。3.42预防患侧上肢肿胀 ：勿在患侧量血压，抽血，静脉或皮下注射。指导患者平时保护患侧上肢，避免下垂过久及提重物，平卧时将患肢垫枕抬高10-15度以促进淋巴回流。 3.43患侧肢体功能锻炼：术后患肢制动24小时，可活动手指，可握拳。术后1-3日可用健侧上肢协助患侧上肢进行屈肘，伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈<30度，后伸<15度。术后一周开始肩关节活动，7-10日不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑，术后10日循序进行抬高患肢，手指爬墙，梳头等训练。
取大隐静脉的患肢护理：使用大隐静脉作为移植血管时患肢以弹性绷带加压包扎，患者平卧时抬高患肢，注意伤口有无渗血，肢体末端有无肿胀，观察患肢皮肤的温度，颜色及足背动脉搏动情况。 3.5 血糖监测：患者既往II型糖尿病20年，加之手术应激易致血糖波动，监测手指末端血糖3小时/次，根据血糖情况及时调整胰岛素用量，以保证血糖控制在8-10mmol/L范围。进餐后改为监测患者指末端血糖5次/天。针对糖尿病患者，有效控制其血糖可顯著降低术后并发症的发生率和病死率[3]
3.6 抗凝监测：很多关于冠状动脉血管桥远期通畅率的报道，认为动脉性旁路移植血管较静脉性旁路移植血管远期效果好[4]，因考虑患者伴左乳癌，故选择大隐静脉作为移植血管，术后给予口服拜阿斯匹林+氯吡格雷，以期保证近期手术效果并兼顾远期血管桥的通畅率。
4 小结
患者左乳癌诊断明确，考虑因心功能状况差所致的围手术期风险及远期患者生活质量，经会诊讨论后为患者行冠状动脉旁路移植术+室间隔修补术同期行左乳腺单纯切除+SLNB术，术后患者返回心外监护室，笠日晨拔除气管插管，手术第三日转至普通病房治疗，第四日拔除纵隔引流，第八日拔除胸壁及腋窝引流管，患者心功能明显改善，消除了心绞痛症状，术后两周乳癌初步治疗好转出院。
5 体会
本例病案行同期联合手术的临床意义在于进行冠状动脉搭桥手术+室间隔修补术有效增加冠脉循环血量，改善心肌缺血和心功能，进而缩短了患者乳癌等待和治疗周期，提高了围手术期安全性及术后生活质量，减少了患者接受两次手术的痛苦，为患者后续治疗赢得了宝贵的时间，解决了心脏疾病的远期困扰。作为综合医院的心脏外科护士，我们受益于科室间的相互帮助，能够及时向相关专业科室学习专业护理知识，随时请教突发情况的处理措施。让我们能够全面考虑问题，制定出一个最适合该联合手术患者的护理方案，对患者实施系统有效的护理措施，在提高护理效果的同时也提高了护理人员的综合素质。
参考文献
[1]李英顺，外科手术患者围手术期健康教育的效果观察，中国保健营养，2012 .22（12）
[2]程咏，刘萍，贝莉，非体外循环冠状动脉搭桥手术合并糖尿病患者的护理，[J]现代护理，2006 12（23）
[3]杜海侠，心脏外科围手术期高血糖与严格血糖控制.现代医药卫生，2012 26 （15）
[4]罗滨，扶志敏，孟春营，等.老年冠心病患者冠状动脉旁路移植术的效果分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2011 13（2）
1 临床资料
患者女性59岁，主因"发现左乳肿物一月余，外院行肿物切除病理回报为乳腺浸润性导管癌”于2014年12月15日收入我院乳腺外科病房。既往：发现冠心病三支病变伴室间隔缺损两年余，外院建议手术治疗，II型糖尿病史20年，近期血糖控制效果不佳。入院诊断为左乳癌，冠心病，II型糖尿病。入院后病理会诊回报符合乳腺浸润性导管癌，非特殊性，III级，9分，伴出血坏死，未见脉管癌栓。经外科全科医生讨论建议行左乳切除术。鉴于患者一般状况差，完善相关检查，超声心动示室间隔缺损，冠造结论为左主干+冠脉三支病变。考虑冠脉狭窄/阻塞严重，与患者及家属沟通后于12月26日转至心脏外科准备行联合手术。在改善心功能，控制血糖，完善术前准备后于2015年1月6日全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（一支大隐静脉序贯搭前降支中段及远段，另一支大隐静脉搭后降支）+室间隔缺损修补术（补片修补），停体外循环，关胸后，乳腺外科上台继续完成左乳腺单纯切除+SLNB术。术后患者心功能明显改善，消除了心绞痛症状，经抗感染，抗凝，调整心功能，乳癌相关支持治疗及指导患肢功能锻炼等，患者冠心病治愈，乳癌初步治疗好转于2015年1月20日出院，继续门诊随诊进行下一阶段行乳癌放射线治疗。
2 术前准备
2.1 健康教育及心理护理：围手术期的健康教育可减少术后并发症的发生率，提高患者的康复质量和满意度[1]。向患者讲解手术后呼吸机配合知识，应用约束带的目的，留置各引流管 的意义及相关配合。鼓励患者与术后者交流体会 ，以减轻术后焦虑。
2.2 术前预防感染：雾化吸入4次/ 天，预防感冒。控制好血糖，监测血糖5次/天，应用皮下注射胰岛素控制血糖，使其血糖控制在8-10mmol/L[2]。
2.3 呼吸功能训练：考虑到该患者为联合手术，有担心伤口问题不敢咳的风险，正确教会其有效咳嗽及咳痰的方法，打消患者的心理顾虑。
2.4 术前药物管理：克塞注射液40mg/皮下注射q12h，于术前24小时停用。注射用胰岛素及口服降糖药于术前12小时停用。
3 术后护理
3.1 血流动力学监测 ：3.11持续心电监护，动态观察心率、心律的变化，心率维持于70-90次/min，本例患者术后未出现心律失常。3.12动脉血压监测和cvp监测：予患者健侧桡动脉有创血压监测，应用静脉泵点小剂量多巴胺及硝酸甘油类药物使血压维持在100-130/65-80mmHg， 维持中心静脉压8-12cmh20。3.13尿量监测：记录每小时尿量，根据尿量及尿色变化及时复查电解质和肾功能情况。尿量<30ml/小时，考虑可能为心搏出量不足的体征，尿量多是应及时静脉补充电解质特别是钾含量以降低心律失常的发生。
3.2 呼吸系统监护：
3.2.1 使用呼吸机的护理：患者返回监护室后给予镇静处理，应用呼吸机辅助通气，根据血气分析结果及病情调整呼吸机参数，及时为患者清理呼吸道分泌物，持续无创监测血氧饱和度，定时听诊双肺呼吸音，必要时行床旁x光片，观察气管插管位置、肺部情况及胸腔内有无出血或积液情况。在患者神清合作，肌力恢复正常，循环状态稳定，血气分析指标满意的情况下逐步减低呼吸机机械辅助，拔除气管插管。3.22拔除气管插管后护理：拔除气管插管改为持续面罩吸氧，雾化吸入4次/天以减轻喉头水肿，降低痰液粘稠度，雾化后给予叩背，协助保护患者胸部伤口，促进其有效咳痰，达到预防和控制呼吸道感染的目的。。
3.3 引流管的护理：
3.3.1 双纵隔引流管护理：保持通畅，每15～30分钟挤压引流管一次，每小时记录引流量，观察颜色及性质，当血性引流液呈鲜红色，每小时大于100毫升且连续3小时，并伴有血压下降 心率增快等低血容量症状应考虑到是否有活动性出血存在，遇此情况应立即通知医生。
3.3.2 胸壁及腋窝引流管护理：妥善固定，维持有效负压以便及时有效的吸出积液及积血，使皮肤贴近胸壁，有利于皮瓣愈合。每天记录引流液的色、性质、量。
3.4 乳癌相关护理： 3.41乳癌伤口护理：保持皮瓣供血良好，手术部位用弹性绷带加压包扎7-10日，包扎期间不能自行松解绷带。若发现皮瓣颜色暗红，提示血液循环欠佳，及时通知医生。观察远端血液循环情况，若手指发麻，皮温下降，颜色发绀，提示腋窝部血管受压，及时通知医生调整绷带的松紧度。3.42预防患侧上肢肿胀 ：勿在患侧量血压，抽血，静脉或皮下注射。指导患者平时保护患侧上肢，避免下垂过久及提重物，平卧时将患肢垫枕抬高10-15度以促进淋巴回流。 3.43患侧肢体功能锻炼：术后患肢制动24小时，可活动手指，可握拳。术后1-3日可用健侧上肢协助患侧上肢进行屈肘，伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈<30度，后伸<15度。术后一周开始肩关节活动，7-10日不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑，术后10日循序进行抬高患肢，手指爬墙，梳头等训练。
取大隐静脉的患肢护理：使用大隐静脉作为移植血管时患肢以弹性绷带加压包扎，患者平卧时抬高患肢，注意伤口有无渗血，肢体末端有无肿胀，观察患肢皮肤的温度，颜色及足背动脉搏动情况。 3.5 血糖监测：患者既往II型糖尿病20年，加之手术应激易致血糖波动，监测手指末端血糖3小时/次，根据血糖情况及时调整胰岛素用量，以保证血糖控制在8-10mmol/L范围。进餐后改为监测患者指末端血糖5次/天。针对糖尿病患者，有效控制其血糖可顯著降低术后并发症的发生率和病死率[3]
3.6 抗凝监测：很多关于冠状动脉血管桥远期通畅率的报道，认为动脉性旁路移植血管较静脉性旁路移植血管远期效果好[4]，因考虑患者伴左乳癌，故选择大隐静脉作为移植血管，术后给予口服拜阿斯匹林+氯吡格雷，以期保证近期手术效果并兼顾远期血管桥的通畅率。
4 小结
患者左乳癌诊断明确，考虑因心功能状况差所致的围手术期风险及远期患者生活质量，经会诊讨论后为患者行冠状动脉旁路移植术+室间隔修补术同期行左乳腺单纯切除+SLNB术，术后患者返回心外监护室，笠日晨拔除气管插管，手术第三日转至普通病房治疗，第四日拔除纵隔引流，第八日拔除胸壁及腋窝引流管，患者心功能明显改善，消除了心绞痛症状，术后两周乳癌初步治疗好转出院。
5 体会
本例病案行同期联合手术的临床意义在于进行冠状动脉搭桥手术+室间隔修补术有效增加冠脉循环血量，改善心肌缺血和心功能，进而缩短了患者乳癌等待和治疗周期，提高了围手术期安全性及术后生活质量，减少了患者接受两次手术的痛苦，为患者后续治疗赢得了宝贵的时间，解决了心脏疾病的远期困扰。作为综合医院的心脏外科护士，我们受益于科室间的相互帮助，能够及时向相关专业科室学习专业护理知识，随时请教突发情况的处理措施。让我们能够全面考虑问题，制定出一个最适合该联合手术患者的护理方案，对患者实施系统有效的护理措施，在提高护理效果的同时也提高了护理人员的综合素质。
参考文献
[1]李英顺，外科手术患者围手术期健康教育的效果观察，中国保健营养，2012 .22（12）
[2]程咏，刘萍，贝莉，非体外循环冠状动脉搭桥手术合并糖尿病患者的护理，[J]现代护理，2006 12（23）
[3]杜海侠，心脏外科围手术期高血糖与严格血糖控制.现代医药卫生，2012 26 （15）
[4]罗滨，扶志敏，孟春营，等.老年冠心病患者冠状动脉旁路移植术的效果分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2011 13（2）