目的找出术中压疮发生的相关因素,有针对性的进行预防。同时,通过此品管圈引起科室矛盾的根本因素分析,希望改变临床护理管理者处理问题的方式。方法分享了一个预防术中压疮的品管圈引起科室之间矛盾的案例,通过鱼骨图、柏拉图、头脑风暴法等科学工具,深入分析术中压疮发生的相关因素,并把科室之间的矛盾呈现给大家,供临床护理工作者思考。结果找到了术中压疮发生的相关因素,并设计了符合手术室现状的皮肤风险预警单,手术室的压疮发生率明显下降;分析出了科室之间矛盾的根本因素,改变了护理管理者以往把责任都集中在护士身上的传统做法,也降低了手术室护士的工作压力。结论品管圈的合理利用是能够解决临床护理工作中问题的科学工具,临床护理管理者要本着实事求是、去伪存真的的态度,去对待临床护理工作中的问题。