尽管我国许多地方的城乡居民基本医疗保险已经建立了门诊统筹制度,但普遍保障水平十分低下,在特定的历史条件下,偏重于住院保障的医保制度设计有一定的合理性。然而随着医疗费用的增加、疾病谱的变化以及人口老龄化程度的加剧,门诊保障越来越成为基本医疗保险制度的短板。此外,受近期政策文件的影响,城镇职工基本医疗保险正在推进门诊共济改革,以提高门诊保障的受益水平。基于以上因素,本文认为城乡居民基本医疗保险现在有必要探索门诊统筹改革,并适时提高居民的门诊保障水平。基本医疗保险基金的收支平衡是基本医保制度的重点,关系着制度的稳健运行与参保者的切身利益,因此测算医保基金的收支平衡具有重要的理论和实践意义。本文围绕居民医保门诊统筹及统筹基金的收支平衡测算,试图提供一个保障水平适度、筹资压力可承受的门诊改革方案,为未来城乡居民基本医疗保险门诊改革提供决策依据。本文首先梳理了门诊统筹的相关背景,并在理论上分析了城乡居民基本医疗保险提高参保者门诊保障水平的意义以及可实施性。接着从医保基金收支平衡的角度出发,分析了门诊保障水平的提高对医保基金收支的影响。然后本文利用平衡系数法建立起相关的精算模型,对未来医保基金的收支作出预测,在模型中着重考虑了医疗保障水平的提高对医疗费用支出以及医保筹资水平的影响。紧接着对模型的相关参数作出假设或者估计,包括医保补偿比例、保险因子、增长系数、经办费率、储备率、以及医疗费用基数,最终得出了相应筹资水平。此外,医保的收支还受医保补偿比例的变动、门诊与住院的替代关系以及人口老龄化的影响,为了进一步提高测算结果的准确性,本文分别对这些因素进行了敏感性分析。通过分析,本文得出以下研究结论:第一,提高城乡居民基本医疗保险参保者的门诊保障水平具有必要性和可行性。相较于城镇职工基本医疗保险参保者,城乡居民基本医疗保险参保者的筹资水平和保障水平都比较低。提高门诊保障水平有利于减轻居民医保参保者医疗负担,有利于缩小城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险之间的制度差距,有利于引导医疗需求向基层医疗机构分流。第二,门诊保障水平提高后相应的筹资水平增长过快。经过测算,如果以8%的农村居民人均可支配收入作为适度的筹资水平,门诊保障水平提高后人均筹资水平将以抛物线的形式快速增长,并且很快超过适度的筹资水平。以40%作为起步的医保实际补偿比例、每年增加2个百分点的实际保障水平假设下,到2030年人均筹资总额与8%农村居民人均可支配收入之间的缺口就高达1745.7元,这将对参保者和财政补贴造成巨大压力。第三,考虑门诊和住院的替代关系后,可以减轻医保基金的支出压力。门诊保障水平的提高可以减少小病当作大病治、小病拖成大病治,以及提高参保者的健康水平,最终减少医保基金对住院费用的补偿,以此使医保基金的财务风险可控。通过测算发现,如果考虑了门诊对住院的替代作用,那么在其他条件不变的情况下,到2030年当年预计可使门诊统筹的人均筹资减少1725.1元,大大减轻筹资压力。第四,人口老龄化对医保基金筹资影响很大。由于老年群体的医疗花费远高于年轻群体,老龄化的加剧势必增加医保基金的支出压力,最终也增加了医保筹资的压力。测算结果可看出,在其他条件不变的情况下,如果未来能维持当前的人口结构,那么到2030年人均筹资约5236.4元,如果以现在的生育率、死亡率不变的情况推测,到2030年人均筹资水平需要达到5769.7元才能维持基金收支平衡;即使未来生育率有所好转,2030年依然需要高达5733元人均筹资额。所以未来我国基本医保筹资额的快速上升,不光来自于保障水平的提高,还有很大一部分来自于老龄化的挑战。第五,短期内我国老龄化趋势难以好转。从未来我国人口年龄结构的估计结果来看,即使未来生育率逐年好转,短期内老龄化的程度依然在增加。原因在于短期内我国生育率很难提高到最低替代生育率水平即2.1的总和生育率。所以短期内提高生育率对减轻医保人均筹资压力的作用有限。本文可能的贡献有以下几点:第一,目前学者的目光大多集中在城镇职工基本医疗保险门诊共济改革上,对城乡居民基本医疗保险门诊的改革关注较少,本文将目光放在城乡居民基本医疗保险的门诊改革上。而改革中基金的平衡是需要重点关注的领域,本文对此做了一点前瞻性的测算。第二,前人在测算时大多忽略了门诊与住院的替代关系以及老龄化对基金平衡的影响,本文量化估计了门诊保障水平提高对减轻住院花费的影响,以及人口老龄化对筹资压力的作用。第三,前人在测算时很少考虑医保的管理费用与医保基金的适度结余,本文考虑了这两点,使测算结果更符合实践。