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背景和目的:心血管疾病是我国居民的首位死亡原因。虽然手术技术、医疗器械和药物治疗不断发展进步,但近年我国居民的心血管死亡仍呈现上升趋势。研究发现糖尿病（Diabetes mellitus）、既往心血管疾病（Cardiovascular disease,CVD）以及慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease,COPD）均为冠心病的高危因素,且与患者较差的临床预后密切相关。合并上述高危因素的复杂冠心病患者的死亡率明显升高,也是我国居民心血管死亡率居高不下的主要原因之一。单纯药物治疗和通过手术进行血运重建是目前治疗冠心病的主要手段。多数研究证实对高危复杂冠脉病变患者进行血运重建的治疗效果非劣于,甚至优于药物保守治疗。对于高危复杂冠脉病变患者,通过手术血运重建是目前推荐的主要治疗方式。手术血运重建策略主要包括经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention,PCI）和冠状动脉旁路移植术（Coronary artery bypass graft,CABG）。但是,对于高危复杂冠脉病变患者的血运重建策略的选择（PCI或CABG）目前研究仍存在争议。因此,寻找最优化的血运重建策略,以降低高危复杂冠脉病变患者的死亡率,对改善此类患者的预后意义重大。而且,在高危复杂冠心病患者中直接对比PCI或者CABG治疗的随机对照研究较少,多数研究的随访时间在5年以内,缺乏长时间随访的研究证据。本研究的目的是研究DM、既往CVD以及COPD等高危因素对复杂冠心病[三支病变（Three-vessel disease,3VD）和/或左主干（Left main,LM）病变]患者远期死亡率（10年全因死亡）的影响,比较合并上述危险因素的复杂冠心病患者接受PCI或CABG两种手术治疗后,10年全因死亡的差别,进而为合并DM、既往CVD以及COPD等高危因素的复杂冠心病患者制定合理的血运重建策略提供临床依据。方法:本试验使用SYNTAX研究10年随访数据库。SYNTAX研究共纳入冠脉3VD和/或LM病变患者1800例,以1:1的比例随机分配至接受PCI治疗（n=903）或CABG治疗（n=897）,并随访至10年。主要研究终点为10年全因死亡率。本试验分为以下三个部分:1.对比合并DM的复杂冠心病患者接受PCI或CABG治疗后的10年全因死亡率的研究:按照患者是否合并DM将患者分为DM组和非DM组,在DM人群中再根据患者是否接受胰岛素治疗将DM患者分为非胰岛素药物治疗组和胰岛素治疗组。使用Kaplan-Meier法分析10年全因死亡率,通过log-rank法比较患者接受PCI或CABG治疗后10年全因死亡是否有统计学差异。使用多变量Cox等比例风险模型探讨DM对复杂冠心病患者10年全因死亡的影响。2.对比合并既往CVD的复杂冠心病患者行PCI或CABG治疗后的10年全因死亡率的研究:既往CVD定义为合并≥1种以下疾病:既往心肌梗死（Myocardial infarction,MI）,既往脑血管疾病或外周血管疾病（Peripheral vascular disease,PVD）。按照患者是否合并CVD将患者分为合并CVD组和无既往CVD组。根据患者CVD累及的血管部位的数量将患者进一步分为CVD-1组:定义为既往仅有MI、脑血管疾病或PVD之一的患者;CVD-2患者:定义为患有以上3种疾病中的任意2种,CVD-3患者:定义为同时合并有以上3种疾病。由于本研究人群中只有少数患者同时合并以上3种疾病,所以在统计分析时将CVD-3患者与CVD-2患者合并为一组。通过Kaplan-Meier法估算10年全因死亡率,利用log-rank法比较患者接受PCI或CABG治疗后10年全因死亡是否存在统计学差异。使用多变量Cox等比例风险模型探讨既往CVD对复杂冠心病患者10年全因死亡的影响。3.对比合并COPD的复杂冠心病患者接受PCI或CABG治疗后的10年全因死亡率的研究:按照患者是否合并COPD将患者分为COPD组和非COPD组,使用Kaplan-Meier法估算10年全因死亡率,利用log-rank法比较患者接受PCI或CABG治疗后10年全因死亡是否有统计学差异。采用多变量Cox等比例风险模型分析COPD对复杂冠心病患者10年全因死亡的影响。结果:1.在DM患者中（n=452）,与CABG相比,PCI治疗组在5年时的死亡风险在数值上更高[19.6%vs.13.3%,风险比（Hazard ratio:HR）:1.53,95%置信区间（Confidence interval:CI）:0.96-2.43,p=0.075],而在5到10年随访期间CABG治疗组的全因死亡在数值上反而高于PCI治疗（PCI vs.CABG:20.8%vs.24.4%,HR:0.82,95%CI:0.52-1.27,p=0.366）。DM患者接受PCI或CABG治疗后的10年全因死亡率之间无显著差异,组间绝对治疗差异为1.9%（PCI vs.CABG:36.4%vs.34.5%,差异:1.9%,95%CI:-7.6%,11.1%,p=0.551）。在接受胰岛素治疗的DM患者（n=182）中,与CABG组相比,PCI组10年全因死亡率在数值上更高（47.9%vs.39.6%,差异:8.2%,95%CI:-6.5%,22.5%,p=0.227）。校正基线混杂因素后,DM仍是10年全因死亡的独立危险因素（校正后的HR:1.58,95%CI:1.27,1.95,p＜0.001）。2.在合并既往CVD患者中（n=827）,与CABG相比,PCI治疗后10年全因死亡在数值上更高,但未达统计学差异（35.9%vs.27.2%;校正后的HR:1.14;95%CI:0.83-1.58,p=0.412）。与无既往CVD的患者相比,只有≥2个血管部位受累的CVD患者（CVD-2）的10年全因死亡的风险更高（校正后的HR:2.99,95%CI:2.11-4.23,p＜0.001）。3.与非COPD患者相比,合并COPD患者的10年全因死亡风险更高,（43.1%vs.24.9%,HR:2.03,95%CI:1.56-2.64,p＜0.001）。在合并COPD患者中（n=154）,与CABG相比,PCI组的10年全因死亡风险在数值上略高,但未达统计学差异（43.9%vs.42.3%,HR:1.04;95%CI:0.64-1.69,p=0.858）。校正了基线混杂因素后,COPD仍是CABG术后10年全因死亡的独立危险因素（校正后的HR:2.10,95%CI:1.19-3.69,p=0.010）,但COPD不是PCI术后10年全因死亡的独立危险因素（校正后的HR:1.19,95%CI:0.69-2.06,p=0.536）。结论:1.合并DM的复杂冠心病患者,与接受PCI治疗相比,接受CABG治疗并未降低10年全因死亡风险,两种血运重建策略之间的10年全因死亡率无统计学差异。使用胰岛素的DM患者接受CABG治疗后的10年全因死亡率在数值上低于接受PCI治疗,在此类患者中CABG可能会带来更多生存获益,但需在大样本研究中进一步验证。2.与无既往CVD患者相比,累及多个血管床的CVD显著增加复杂冠心病患者的10年全因死亡风险。与CABG相比,接受PCI治疗后合并既往CVD的冠心病患者10年全因死亡率并无显著增加。合并既往CVD患者接受血运重建后,我们观察到了可接受的长期生存预后,我们的结果表明合并既往CVD的冠心病患者在临床实践中不应被排除给予侵入性血管造影或血运重建。3.与非COPD患者相比,COPD显著增加复杂冠脉病变患者血运重建后的10年全因死亡风险。对于合并COPD的复杂冠心病患者,接受CABG治疗或PCI治疗后在10年全因死亡率方面无显著性差异。我们的研究结果提示合并COPD的复杂冠心病患者不应常规被拒绝接受CABG治疗。总之,对于合并DM、既往CVD以及COPD等高危因素的复杂冠心病（3VD和/或LM病变）患者,无论接受PCI治疗还是CABG治疗,在10年全因死亡率方面并无显著性差异。我们的研究首次提供了上述高危复杂冠心病患者接受不同血运重建策略后的10年全因死亡及两种策略间的对比,为此类高危复杂冠心病患者制定合理的血运重建策略提供了临床依据。