论文部分内容阅读
研究背景:妊娠糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus,GDM)是指怀孕期间发生或初次发现的不同水平的糖耐量受损,其患病率高达6.9%-24.5%。多项的研究表明GDM能导致多种近期及远期的母儿并发症,虽然是于妊娠中期(24-28周)进行的葡萄糖耐量试验而诊断,而其时高血糖对母儿不良影响已经产生。同时,由于二胎政策的实施和生活方式的改变导致高龄孕妇和肥胖孕妇增加,使得GDM患病率呈增高趋势。因此,能否利用孕妇的人口学资料、既往孕产史、临床特征,在孕早期或备孕期就识别GDM的高危风险人群并积极实行医学营养综合管理,降低妊娠中期高血糖对母儿不良影响成为一个日渐重要的问题。为此,本研究回顾性调查GDM人口学资料和临床特征,建立GDM预测模型,以期对GDM高风险的育龄妇女在备孕或早孕期进行医学营养干预和孕期体重管理,降低中孕期GDM的患病率,减少新生儿和孕产妇的不良妊娠结局。研究方法:收集并筛选2017年1月1日至2017年12月31日在浙江大学医学院附属妇产科医院定期产前检查并且分娩的18000名孕妇,排除标准:1、非单胎,2、因胎儿畸形、死胎等治疗性引产,3、合并恶性肿瘤、原发性高血压、1型或2型糖尿病、多囊卵巢综合症等疾病,4、非汉族,5、病历中信息不完整者。最终纳入的孕妇共14307例。采用随机抽样的方式确立观察组和验证组,其中观察组包含了80%的总样本量,验证组包含了 20%的总样本量。利用人口学特征、临床孕产史等数据,通过逻辑回归统计方法对观察组建立妊娠期糖尿病预测模型,并用验证组进行模型验证,得到受试者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristic curve,ROC),并计算曲线下面积(Area Under the ROC Curve,AUC),评估预测模型在临床的预测价值。结果:1 全体数据统计分析表明:年龄、孕次、产次、孕前体重指数(Body Mass Index,BMI)、巨大儿史、糖尿病家族史、既往GDM史、自然流产史、职业(除“其他”组外)与GDM的发生独立相关(P<0.05);而胎儿异常史(P=0.735)、居住地(P=0.954)及文化程度(各分组P均<0.05)与GDM无明显关联。2 观察组共有1 1498名孕妇,其中1779名(15.5%)患有GDM。把与GDM显著相关的临床风险因素纳入观察组的多因素逻辑回归,既往GDM病史、年龄、糖尿病家族史、孕前BMI、既往巨大儿分娩史和孕产次被纳入预测模型,使用观察组数据得到一个简易的临床评分系统。在多变量水平上结果如下:1)GDM病史是后续发生GDM关联最强的风险因素,既往有GDM病史的妇女本次妊娠中患GDM的可能性为既往无该病史女性的7.3倍(95%CI:5.8-9.3,P<0.001);2)年龄亦是影响GDM患病率的因素之一,与年龄≦25岁的妇女相比,26-30岁、31-34岁、35-40岁、≧41岁的妇女患GDM的风险分别增加至其1.9倍(95%CI:1.5-2.5)、2.8 倍(95%CI:2.1-3.6)、4.0 倍(95%CI:3.0-5.3)、6.4 倍(95%CI:4.3-9.5),且 P 均<0.001;3)GDM的风险还与孕前BMI有关,超重组(24-27.9kg/m2)及肥胖组(≥28kg/m2)发生GDM的可能性分别是正常组(18.5-23.9kg/m2)的1.4倍(95%CI:1.2-1.6)、2.6 倍(95%CI:1.9-3.5),且 P 均<0.001,偏瘦组(<18.5kg/m2)则为正常组的 0.7 倍(95%CI:0.6-0.9,P<0.001);4)孕2次、孕3次以上的妇女患GDM概率分别是孕1次者的1.3倍(95%CI:1.1-1.5,P<0.001)和 1.4 倍(95%CI:1.2-1.7,P<0.001);5)经产妇患GDM概率是初产妇的1.7倍(95%CI:1.5-2.0,P<0.001);6)有巨大儿病史者GDM患病概率是无巨大儿病史者的1.8倍(95%CI:1.4-2.3,P<0.001);7)有糖尿病家族史者患GDM概率是无该病史者的2.3倍(95%CI:1.9-2.9,P<0.001);3 验证组共有2809名妊娠妇女,404名(14.4%)患有GDM,通过评分系统后评分分布在-0.36至5.58分,最终得到AUC为0.659。提示临床评分系统对GDM具有一定的预测价值4 为了寻找计算评估GDM的最佳评分阈值,我们以间隔0.5分为不同的阈值分数,大于等于该阈值分数的评分系统假定为GDM。可以得出在评分阈值为1.5分时,该评分系统的效果最好,敏感性为56.2%(95%CI:51.2-61.1%),特异性为 66.6%(95%CI:64.6-68.4),阳性预测值 22.0%(95%CI:19.5-24.7),阴性预测值90.0%(95%CI:88.5-91.4);在评分阈值为4.5分时,该评分系统的阳性预测值达 81.0%(95%CI:57.4-93.7%),阴性预测值达 86.1%(95%CI:84.8-87.4%),即评分大于4.5分的妇女假定为GDM时,正确概率高达81.0%,而假定为非GDM者正确的概率高达86.1%。5 同时利用类似的研究方法进行了高龄妊娠妇女的预测模型建立,年龄、孕前BMI、巨大儿史、糖尿病家族史、既往GDM史、居住地被纳入该模型,最终AUC为0.628(95%CI:0.60-0.65,P<0.001)。因此,高龄妊娠妇女也适用于本研究的GDM预测模型,而不需要单独的预测模型。结论:1、备孕期或早孕期妇女的既往GDM病史、年龄、糖尿病家族史、孕前BMI、既往巨大儿分娩史和孕产次可以预测GDM的发病风险;2、凭人口学及临床特征确定GDM的预测模型,不通过有创检测去识别GDM高风险人群,并在高风险的妇女中尽早开始生活方式的干预或饮食指导等,或许可减少甚至预防GDM,以减少母儿并发症。