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一、研究背景原发性干燥综合征(primary Sjogren Syndrome,pSS)是一种可以累及多系统的自身免疫性疾病,肾脏也是其受累器官之一,常见表现为肾小管酸中毒和间质性肾炎。目前尚缺乏关于pSS肾小球病变临床、病理、预后及相关机制的研究。在本课题组前期的研究中,我们发现pSS肾小球受累以膜性肾病(MN)为主,且iMN的特异性抗体—抗磷脂酶A2受体(PLA2R)抗体与特发性膜性肾病(iMN)组患者无显著差异,故干燥综合征合并膜性肾病(pSS-MN)中pSS和MN的关系尚不明确。除抗PLA2R抗体之外,最近发现EXT1/2抗原在继发性MN中的高表达,以及IL-34在狼疮肾炎的致病作用亦受到了重视,但目前仍缺乏在pSS-MN中的验证。近年来在iMN的遗传背景逐渐受到重视,在两项大规模的研究中均确认HLA-DRB1*15:01是iMN致病的高危位点。此外,iMN和pSS亦拥有多个高度相关的单核苷酸多态性(SNP)突变,目前在全基因组关联分析(GWAS)研究及后续的验证中已得到了确认,而继发性MN是否具有类似的特征仍无相关研究。本研究总结了北京结合医院20余年来pSS-MN患者的临床病理及预后特点,比较其与特发性膜性肾病(iMN)及V型狼疮肾炎(LN)在临床病理及预后方面的异同,探索pSS-MN中PLA2R、EXT1/2,IL-34及其受体PTPRZ的表达,并从HLA及SNP层面比较pSS-MN与iMN病人,pSS病人以及正常人群中的异同,试图揭示pSS-MN中pSS与MN的关系,为下一步研究其发病机制及潜在的干预措施提供一定线索。二、研究目的1.总结pSS-MN患者的临床病理、治疗及预后特点;2.通过免疫机制(PLA2R、EXT1/2、IL-34及其受体PTPRZ)探究pSS-MN是原发还是继发关系;3.通过遗传背景(HLA、SNP)鉴别pSS-MN是原发还是继发关系。三、研究方法回顾性纳入在北京协和医院住院患者中从1993年1月至2018年12月间的pSS-MN病例,自2017年6月至2018年6月的iMN病例,以及自2013年1月至2018年12月间的V型LN病例,所有患者均经肾活检确诊,临床资料完整。收集临床、病理及随访资料,评价pSS-MN干燥综合征活动性,对肾小球、肾小管间质损伤进行半定量分析。通过免疫组化的方式进行IL-34,PTPRZ,EXT1/2的染色,通过Sanger测序的方法进行HLA Ⅱ类基因进行分型以及SNP测序,并分析其与临床病理及预后之间的关联性。统计软件为SPSS 19.0软件(IBM,USA)、R(version 3.5.3)。主要的统计方法包括t检验、秩和检验、ANOVA、Fisher精确检验、Spearman和Pearson相关分析、Logistic回归分析和Kaplan-Meier生存分析、最大期望算法等。四、研究结果(一)pSS-MN病例的临床病理特点共有82例pSS-MN患者纳入本研究,占同期pSS患者肾活检病例的33.6%。1.临床特点:女性为主(80.5%),平均年龄53.4±13.5岁,临床上主要表现为肾病综合征(72.0%)和镜下血尿(72.0%),活检时的24小时尿蛋白量(24hUpro)为 4.05±2.96g,血清白蛋白水平为 27.8±6.2g/L,eGFR 为89.4±24.9mL/(min*1.73m2)。与iMN患者进行比较,其人口学特征(性别、年龄)及肾外临床指标(Hgb、PLT、WBC、ESR)显著异于iMN及LN组病人,其24hUpro显著低于iMN组病人。免疫学方面,其血清IgG及IgA显著高于其他两组,而补体C3的水平显著低于iMN,显著高于LN。2.病理特点:与iMN比较,其不典型膜性肾病比例显著增高,在典型膜性肾病当中MN分期无显著性差异,肾小球比较中仅内皮损伤程度有显著性差异,而在间质小管损伤差异显著。免疫荧光方面pSS-MN病人中C1q的沉积显著多于iMN病人,IgG4沉积与iMN病人无显著差异。与LN组相比,pSS-MN小球受损显著轻于LN组,而小管间质受累显著重于LN组,其免疫荧光除IgG沉积外均显著异于LN组。不典型膜性肾病组年龄更轻,Hgb更低,ESR及血清IgG更高。(二)PLA2R、IL-34、PTPRZ、EXT1/2 在肾组织中的表达pSS-MN组患者血清抗PLA2R抗体的阳性率与iMN组没有显著差异(41.5%vs 51.9%,p=0.052),组织 PLA2R 抗原阳性率低于 iMN(60.7%vs 87.3%,p=0.005),血清抗PLA2R抗体阳性组的24hUpro更高,不典型膜性肾病组织抗PLA2R抗原阳性率较低。对15例pSS-MN进行EXT1/2免疫组化染色,未见到沿小球基底膜线样沉积的EXT1/2表达。对15例pSS-MN淋巴细胞浸润不同程度的患者进行IL-34、PTPRZ染色,免疫组化半定量分析的结果显示IL-34和PTPRZ水平在GML、iMN及pSS-MN中没有显著差异。(三)pSS-MN的预后主要的治疗方法为激素联合免疫抑制剂,中位随访时间为24个月。与iMN及LN组相比,三者在2年内完全缓解并无显著差异,活检时24hUpro是其达到完全缓解的危险因素。血清抗PLA2R抗体是否阳性与预后无显著性关系,但抗体转阴后24hUpro下降。(四)pSS-MN患者HLA及SNP遗传特点58例pSS-MN患者完成HLA-DQA1、DQB1、DRB1及DRB3的分型以及8个SNP位点的测序工作。1.HLA位点比较:与文献对比,无HLA位点与iMN存在显著性差异,DQA1*01:02,DQB1*06:02,DRB1*15:01 显著高于正常对照组。DRB1*03:01与iMN组及正常对照均无显著性差异,DRB3*02:02显著低于iMN组但显著高于正常对照。单倍体分析DQA1*01:02-DQB1*06:02-DRB1*15:01显著高于对照组而与iMN组无差异。2.SNP 位点比较:与病例组比较,pSS-MN 在 rs2187668(p<0.001)和 rs9271588(p<0.001)两个位点上存在显著差异,而与正常对照的比较中,仅与rs5029939(p=0.492)无显著性差异,与其他位点均有显著性差异。3.与临床指标的关系:DRB1*15:01阳性的患者血清抗PLA2R抗体的阳性率(57.1%vs 10%,p=0.012)更高,活检时 24hUpro 更高(4.73±3.56g vs 2.82±1.71,p=0.020),两者在其他临床病理指标及预后方面没有显著差异。尚未观察到SNP突变对于临床及预后指标的意义。结论在本研究条件下:1.pSS-MN患者肾小球损伤与iMN患者类似,而显著异于LN患者,三者预后无显著差异;2.未观察到抗PLA2R抗体、EXT1/2在pSS-MN与iMN病人中表达的改变,未观察到IL-34及其受体PTPRZ表达的显著性差异;3.pSS-MN与iMN有相似的HLA和SNP相关遗传背景,HLA-DRB1*15:01是其致病的高危位点。iMN和pSS相关SNP在pSS-MN存在显著连锁不平衡的关系。