背景和目的：　　幽门螺杆菌（H.pylori）与多种胃肠道及胃肠道外疾病密切相关，严重威胁人类的健康，根除H.pylori对H.pylori相关性疾病的防治极为重要。随着H.pylori对抗生素的耐药，现有方案对其根除率逐年降低。四环素价格低廉，且H.pylori对其耐药率低，国内外共识推荐它作为抗H.pylori药物，但是均未推荐它与同样对H.pylori耐药率低的阿莫西林组合方案，那么阿莫西林与四环素联合是否适合H.pylori的根除治疗？复方枸橼酸铋钾制剂是一包含四环素的复方制剂，它由枸橼酸铋钾、甲硝唑和盐酸四环素组成，用于根除H.pylori治疗时可减少服药的种类，增加患者的依从性，它早已在欧美等国家被用来抗H.pylori治疗，并获得满意的根除率，但国内缺乏相关研究，特别是在我国H.pylori对甲硝唑耐药率明显升高的今天，它是否能够获得满意的根除率？有研究显示，增加质子泵抑制剂（PPI）剂量可提高H.pylori根除率，但国内研究结果不一致，高剂量的雷贝拉唑是否能够提高H.pylori的根除率？我们的前期研究显示，一些H.pylori根除失败者，治疗前后药敏试验提示其对所用的抗生素均敏感，且所用的PPI为受CYP2C19基因多态性影响很小的雷贝拉唑，而患者的依从性也很好，那么是什么原因导致这些患者根除失败？近年来有研究报道细菌内化，可引起 H.pylori的根除失败。　　现有的研究和我们的前期工作给我们提出了以下问题：①含均为 H.pylori耐药率低的四环素和阿莫西林的方案否适合于根除 H.pylori的一线治疗？②含四环素复方制剂的复方枸橼酸铋钾制剂在我国H. pylori对甲硝唑的耐药较高的情况下，它是否能够的获得满意疗效？③增加 PPI剂量可否提高 H.pylori根除率？④细菌内化是否为H.pylori根除失败的原因之一？为了解决上述问题，本文进行了以下几方面的研究：①通过前瞻性、随机、平行对照试验评价不同剂量雷贝拉唑+枸橼酸铋钾+四环素+阿莫西林方案用于抗H.pylori的一线治疗的疗效及安全性；②通过前瞻性、单盲、随机、平行对照试验评价复方枸橼酸铋钾联合奥美拉唑方案用于抗H.pylori的一线治疗的的根除疗效及安全性；③为了进一步为这两个方案的临床应用提供高等级的循证医学依据，本文分别对目前所发表的关于有关这两个方案根除H.pylori治疗的文献进行了系统评价，旨在为它们的临床应用上提供更多的证据支持；④对前期研究中从所用抗生素敏感、却根除失败的患者胃黏膜内分离出的H.pylori进行了细菌内化研究，初步探讨H.pylori内化与根除失败者之间的关系。　　方法：　　一、阿莫西林联合四环素根除H.pylori的疗效和安全性评价　　㈠不同剂量雷贝拉唑+枸橼酸铋钾+四环素+阿莫西林方案根除 H.pylori的前瞻性、随机、平行对照临床试验　　1.研究对象：南昌大学第一附属医院2013年3月1日至2013年12月31日门诊的H.pylori阳性十二指肠溃疡（DU）患者；　　2.分组及方案：符合条件患者被随机分四组：A组（雷贝拉唑10mg/克拉霉素组）：雷贝拉唑（波利特）10mg bid+丽珠得乐220mg bid+阿莫西林1000mg bid+克拉霉素500mg bid疗程10天；B组（雷贝拉唑10mg/四环素组）：波利特10mg bid+丽珠得乐220mg bid+阿莫西林1000mg bid+四环素750mg bid疗程10天；C组雷贝拉唑20mg/克拉霉素组）：雷贝拉唑剂量为20mg，其他同A组；D组（雷贝拉唑20mg/四环素组）：雷贝拉唑剂量为20mg，其他同B组。各组抗H.pylori治疗结束后继续给予雷贝拉唑10mg/天，并维持治疗11天，疗程结束4周后行13C-尿素呼吸试验（UBT）检测。　　3.观察指标：各组H. pylori根除率、临床症状缓解情况、不良反应发生率及依从性。　　4.统计分析：采用SPSS17.0软件完成统计并完成意向性分析（ITT）及符合方案数据分析（PP）。　　㈡含阿莫西林和四环素方案用于根除H.pylori治疗的系统评价　　1.检索PUBMED，EMBASE，the Cochrane Central Register of Controlled Trials，Science Citation Index，中国知网（CNKI），中国生物医学数据库（CBM）及万方等数据库，手动检索主要会议摘要，同时联系相关作者提供研究细节和获得未发表的文献。　　2.主要检索词　　Tetracycline，amoxicillin，Helicobacter pylori，clinical trails，四环素，阿莫西林，幽门螺杆菌，随机对照试验　　3.干预措施　　试验组：含四环素、阿莫西林方案；　　对照组：根除方案不限，但不能含有其他四环素类药物。　　4.充分检索含四环素联合阿莫西林方案，纳入最终符合入选标准的文献，系统评价它们的有效性及安全性；　　5.统计分析：采用CMA2.0进行统计分析，并完成敏感性、亚组、meta回归等分析。　　二、复方枸橼酸铋钾根除H.pylori的疗效和安全性评价　　㈠复方枸橼酸铋钾片联合奥美拉唑方案根除H.pylori的前瞻性、单盲、随机、平行对、照临床试验　　1.研究对象：南昌大学第一附属医院2013年1月15日至2013年12月31日门诊就诊的H.pylori阳性的DU患者；　　2.分组及方案：所有符合条件的患者被随机分为二组：A组（试验组）奥美拉唑20mg，bid，复方枸橼酸铋钾3片，qid（每日总剂量：枸橼酸铋钾1.68g，甲硝唑1.5g，盐酸四环素1.5g），疗程10天；B组（对照组）奥美拉唑20mg，阿莫西林1000mg，丽珠得乐220mg，克拉霉素500mg，bid，疗程10天；各组抗H.pylori治疗结束后继续给予奥美拉唑20mg/天，维持治疗2周；根除疗程结束5周后行13C-UBT检测。　　3.观察指标：观察各组H.pylori根除率、不良反应发生率及依从性。　　4.统计分析：采用SPSS17.0软件完成统计并完成ITT分析及PP分析。　　㈡复方枸橼酸铋钾制剂用于根H. pylori治疗的系统评价　　1.检索PUBMED，EMBASE，the Cochrane Central Register of Controlled Trials，Science Citation Index，中国知网（CNKI），中国生物医学数据库（CBM）及万方等数据库，手动检索主要会议摘要，同时联系相关作者提供研究细节和获得未发表的文献。　　2.主要检索词　　Tetracycline，metronidazole，Helicobacter pylori，复方枸橼酸铋钾，幽门螺杆菌　　3.干预措施　　试验组：根除方案含复方枸橼酸铋钾制剂；　　对照组：根除方案不限。　　4.充分检索复方枸橼酸铋钾制剂治疗 H.pylori的相关文献，并进行评价及筛选，纳入最终符合入选标准的文献，系统评价它们的有效性及安全性；　　5.统计分析：采用CMA2.0进行统计分析，并完成敏感性、亚组等分析。　　三、细菌内化与H.pylori根除治疗失败的关系　　1.菌株来源：临床分离的含阿莫西林+呋喃唑酮方案根除治疗患者的H. pylori42株，并对所用抗生素均敏感，其中根除成功菌株25株，根除失败的菌株为17株。　　2.用PCR方法检测这42株H. pylori的cagA与vacA基因分型。　　3.用E-test方法检测这42株H. pylori对甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素和庆大霉素的敏感性。　　4.将H. pylori与胃上皮GES-1细胞共培养，用庆大霉素杀灭细胞外细菌，检测细胞均浆的H. pylori。　　结果：　　一、阿莫西林联合四环素根除H.pylori的疗效和安全性评价　　㈠不同剂量雷贝拉唑+枸橼酸铋钾+四环素+阿莫西林方案根除 H.pylori的前瞻性、随机、平行对照临床试验　　1.一般情况及人口学比较：本研究共筛查了258例患者，106例被排除，152例纳入本次研究，有134例完成研究，18例未完成研究。患者年龄在19-70岁，其中A组平均年龄36.45±11.78岁，B组平均年龄39.55±11.91岁，C组平均39.61±10.73岁，D组平均年龄42.52±12.55岁；男性86例，占56.6％，女性66例，占43.4%。各组受试者的性别、年龄、身高、体重、饮酒、吸烟等情况分布均衡，无统计学差异（P值均大于0.05）。　　2.根除率比较　　1）按ITT分析，各组H.pylori根除率：A组为78.9%，B组为84.2％，C组为84.2%，D组为84.2%；各组之间的根除率比较差异无统计学意义（χ2=0.577，P=0.906）；各组之间两两比较，差异无统计学意义（校正检验水准ɑ=0.0083，P>0.0083）。　　2）根据PP分析，各组H.pylori根除率分别为：A组88.2%，B组91.4％，C组97.0%，D组100%；各组之间的根除率比较，差异无统计学意义（χ2=2.950，P=0.339）。各组之间两两比较，差异无统计学意义（校正检验水准ɑ=0.0083，P>0.0083）。　　3）不同剂量的雷贝拉唑组之间比较：10mg雷贝拉唑/克拉霉素组（A组）与20mg雷贝拉唑/克拉霉素组（C组）比较，根除率无明显差异(χ2=0.350，P=0.554）。10mg雷贝拉唑/四环素组（B组）与20mg雷贝拉唑/四环素组（D组）比较，根除率无明显差异(χ2=0.000，P=1.000）。　　3.不良反应：总的不良反应发生率为13.8%（21/152），各组不良反应发生率分别为：A组13.2%，B组10.5％，C组21.1%，D组10.5%；各组之间比较，差异无统计学意义（χ2=2.376，P=0.498）。　　4.临床症状缓解率比较：总的症状完全缓解率为86.2%，各组的临床缓解率分别：A组78.9%，B组92.1%，C组89.5%，D组84.2%；各组之间比较，差异无统计学意义（H=3.406，P>0.05）。各组之间主要症状（腹痛、烧灼感、恶心呕吐、腹胀、嗳气、反酸）缓解率比较，差异无统计学意义（P值均大于0.05）。　　5.患者的依从性比较：各组的依从性分别为：A组100%，B组97.4%，C组97.3%，D组100%；各组之间比较，差异无统计学意义（H=1.987，P=0.575）。　　㈡含阿莫西林和四环素方案用于根除H.pylori治疗的系统评价　　1.最终纳入系统评价的文献33篇及我们的未发表数据。　　2.四联方案的meta分析：四环素联合阿莫西林组为（实验组）78.1%(442/566，ITT），对照组为80.5%(714/887，ITT），差异无统计学意义（合并OR值为0.90，95%CI：0.42-1.78)。　　亚组分析：四联10天疗程亚组的根除率为84.6%(104/123，ITT)，14天疗程合并的根除率为82.3%(218/265，ITT）,与对照组比较差异无统计学意义，OR值分别为0.91(95% CI:0.36-2.31)和0.81(95%CI:0.37,1.78)。　　3.三联meta分析显示：实验组合并的总的根除率为68.8%(198/288），对照组为66.7%(368/552)，OR=1.21(95%CI:0.64-2.28)。　　4.序贯治疗的meta分析：实验组总的合并根除率为72.0%(411/571，ITT)，对照组为59.1%(270/457，ITT)；试验组与对照组比较差异有统计学意义，（OR=1.72，95%CI:1.31-2.25)。　　5.不良反应：实验组为12.4%(112/898)，对照组为18.7%(229/1225)；实验组不良反应与对照组比较，差异无统计学意义，OR值0.72（95%CI：0.46-1.14）。　　6.发表偏倚：四联、三联及序贯方案的meta分析漏斗图均对称，Begg’s test及Egger’s test均无统计学差异（P>0.05）。　　二、复方枸橼酸铋钾根除H.pylori的疗效和安全性评价：　　㈠复方枸橼酸铋钾片联合奥美拉唑方案根除H.pylori的前瞻性、单盲、随机、平行对、照临床试验　　1.一般情况及人口学比较：本研究共筛查96例患者，16例被排除，80例被纳入本研究，其中74例完成研究，6例未完成研究。患者年龄在19-64岁，其中A组平均年龄42.80±11.16岁，B组平均年龄39.85±10.02岁；男性47例，占58.8%，女性33例，占41.2%。两组间受试者性别、年龄、身高、体重、饮酒、吸烟等情况分布均衡，无统计学差异（P值均大于0.05）。　　2.根除率比较　　按ITT分析：A组根除率为80.0%，B组为92.5%；两组比较差异无统计学意义（χ2=2.635，P=0.105）。　　根据PP分析：A组根除率为91.4%，B组为94.9%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.342，P=0.662）。　　3.总的不良反应发生率为45.0%（36/80），其中A组为42.5%，B组为47.5%两组之间比较，差异无统计学意义（χ2=1.668，P=0.197）。　　4.依从性比较：A组平均服药38.3±5.68袋；B组平均服药39.79±0.83袋。两组之间比较患者的依从性相似，差异无统计学意义（t=－1.006，P=0.321)。　　㈡复方枸橼酸铋钾制剂用于根H. pylori治疗的系统评价　　1.最终纳入系统评价的文献6篇，3篇纳入meta分析。　　2.根除率：复方枸橼酸铋钾制剂组（实验组）的合并根除率为83.1%(428/515，ITT），对照组为70.0%(274/399，ITT)，差异无统计学意义（RR=1.11，95%CI：0.92-1.35)，P>0.05)。　　3.亚组分析：根据对照组方案（三联或四联）完成亚组分析，三联亚组RR值为1.23（95%CI：0.90-1.67），四联亚组RR值为1.00（95%CI：0.76-1.32），差异无统计学意义。　　4.不良反应：不良反应发生率试验组为45.8%(221/564)和对照组为53.3%(238/532)；两组之间的不良反应无统计学差异（RR=0.88,95%CI：0.77-1.00)。　　5.发表偏倚：漏斗图均对称，Begg’s test及Egger’s test均无统计学差异（P>0.05）。　　三、细菌内化与H.pylori根除治疗失败的关系　　1.根除失败与根除成功H.pylori菌株内化水平比较：17株根除失败H.pylori菌株内化水平的中位数是1.03×10-2 CFU/cell，25株根除成功H.pylori菌株内化水平的中位数为3.19×10-3 CFU/cell，根除失败者显著高于根除成功者（Z=－2.396，P=0.017）。　　2.cagA基因与vacA基因型与细胞内化的关系：42株临床菌株全为cagA+；vacA基因除3株为s1a/m1型外，其余都为s1a/m2型菌株，不同基因型之间内化水平相似；　　3.甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星耐药率：所分离出的H.pylori菌株的对甲硝唑的耐药率为71.4%，对克拉霉素耐药率为23.8%，对左氧氟沙星耐药为14.3%；对甲硝唑、克拉霉素同时耐药菌株占23.8%；对甲硝唑和左氧氟沙星同时耐药的菌株为11.9%；有3株菌株对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星均耐药，为7.1%；　　4.耐药菌株与非耐药菌株内化水平比较：甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星耐药及敏感菌株之间分别比较，细菌内化水平的差异无统计学意义（P>0.05）。　　结论：　　1.四环素联合阿莫西林四联方案用于根除H.pylori治疗具有较好的疗效及安全性，可考虑作为抗H.pylori的备选方案；　　2.复方枸橼酸铋片剂联合PPI用于根除H.pylori，具有较好的疗效及安全性，可用于H.pylori的根除治疗。　　3.高剂量的雷贝拉唑并不能明显提高H.pylori的根除率；　　4.细菌内化可能是H.pylori根除失败的原因之一；VacA基因分型与内化之间无明显的相关性。