石淋作为中医内科疾病中的一种,较早便为我国医学所认识,并且有了比较统一的名称,以“尿出沙石、小便涩痛”为主症。现代中医界有关学者对于石淋做了许多治疗方面的研究,但在医史学方面,并没有系统的论述。本研究希望能够补充古代医家论述石淋疾病史的相关内容,在力图明确阐释中医石淋病史的同时,以期建立简单并具备一定操作性的单一病种疾病史研究模式,以供他人参考借鉴,同时为解决石淋发展中的相关问题提供一定的借鉴。石淋取《中医药学名词》中之概念,即以小便排出砂石为主症,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,腰腹绞痛难忍为主要表现的淋证。疾病史包括病名沿革、病因病机、病理、病候、诊断鉴别、治疗(方剂、用药、针灸、导引等)等内容。本文研究时间上界自最早的中医文字记载以来,下界至清代末年即宣统三年(1911)为限。以充分探索并了解从古至今对“石淋”的认识、诊断、治疗等的全部历史。1.石淋的病名沿革“淋”在较早的古医书中与“癃”的意义大致相同,均指小便困难,并伴有小腹急痛的病证或症状。《五十二病方》有“石癃”之名。石淋之病名,最早见于《神农本草经》。此后《诸病源候论》对石淋有反复的论述。“石淋”又有“砂淋”、“沙石淋”、“沙淋”等不同称谓,大致出现于唐宋时期。实际上均指石淋,可谓同出而异名。据现存文献,最早出现的是“沙淋”,见于《证类本草·萱草根》引唐代陈藏器《本草拾遗》。“砂石淋”或“沙石淋”病名见于北宋《圣济总录》。早期沙、石并提而无区分,至南宋杨士瀛认为：“沙淋凝脂而易散,石淋结块而难消。”清代沈金鳌更为直接地指明：“轻则为沙,重则为石。”一般来说,“沙淋”为石淋之别名,但偶有例外。清代萧埙《女科经纶》所载“血沙淋”与石淋无关。2.石淋的病因病机古代中医所论石淋的病因病机理论,可追溯至《内经》。《内经》所论淋癃病因以气不足,热有余为主,病位主要涉及到肾、膀胱与足厥阴肝经。至隋代《诸病源候论》舍弃病在肝经之说,以“肾虚膀胱热”立论,此说成为后世论石淋的主要理论。“火熬汤碱”成为金元明清各代医家论述石淋的主流观点。同时巢氏还提出了“服散石,石势归于肾”而致小便涩,茎内痛。这一理论在唐代得到附和,但随着服石之风的消亡而淡出。至宋代,《中藏经》提出房室过度,败精不出及虚热煎熬成石淋的观点,至明代李时珍,提出“此是淫欲之人,精气郁结,阴火煎熬,遂成坚质。正如滚水结碱,卤水煎盐,小便炼成秋石,同一义理也。”可说以上两种理论充分结合。南宋时期,气滞石聚的认识进入石淋病因理论,以陈无择《三因极—病证方论》中“石淋,多因忧郁,气注下焦,结所食咸气而成,令人小便碜痛不可忍,出沙石而后小便通”之论述最为典型。明清医家往往将热、血、膏、石诸淋,视为同一疾病过程中的不同发展阶段,有理论,有医案。清代罗美《古今名医汇粹》中作了较为明确的总结：“初则热淋,血淋,久则煎熬水液,稠浊如膏,如沙如石也。”此书还转引了明代方约之的观点：醇酒浓味,酿成湿热。积热煎熬,成膏成石。至于尿中沙石为何物所结,古代大致有水结为石、石气不散、火熬尿碱、败精结石、食咸结石等五种观点,而以“火熬尿碱”之说最为盛行。3.石淋的诊断石淋的诊断在隋代《诸病源候论》的论述中,就已经得到了准确的描述,包括：①沙石从小便道出,②尿不能卒出,③膀胱里急,④茎里痛,⑤痛引少腹,⑥甚者塞痛令闷绝。此后直至现代,在临床症状的描述方面,也未有多少能出其右的内容。其中,“沙石从小便道出”应该是石淋诊断古今一致的金标准。历代医家通过对石淋的观察与描述,补充了后世对石淋典型症状特点的理解。例如,石淋之石的特点为：①大小：小者如豆,大者如皂子、如梅核、桃核、杏核,或如橘核大；②形状：如梅核而有棱角,或其形如豆,或长而如粉条,或长约一寸大如粗箸；③色泽：色赤、色白、色苍、玛瑙色,如色泽不定；④质地：或通下即碎,或坚硬,置臼中捣之不碎,或溺器中小便下砂石剥剥有声；⑤与治疗的关系：其结之小者可用药化之,若大如桃杏核以上者,不易化。石淋之痛的特点为：①疼痛部位主要为尿道：茎中(里、内)痛；②与排尿相关：小便则茎中痛,每漩则痛楚不可忍,小便碜痛不可忍,每溺茎中涩痛；③疼痛剧烈：茎内割痛,塞痛令闷绝,或痛不可忍,甚至令人昏闷,遍身有汗而后醒,或卧床号叫,昼夜靡安；④牵涉部位：痛引小腹。石淋之尿涩特点为：①排尿障碍伴尿道窘迫：尿不能卒出,膀胱里急；大者留碍水道之间,令人闷绝；欲出不出,淋沥不断；常急欲溺,及去点滴；点滴不通,少腹胀硬；②尿涩伴有尿道剧烈疼痛：尿不能卒出,痛引少腹；水道涩痛,胞内壅积；小便则茎中痛,不得流利；杜塞溺道,疼楚异常；③与沙石排出的关系：出沙石而后小便通；突然溺出此物当觉通快；出石一条,长约一寸大,如粗箸,小便遂频出,床地俱湿。此外,在《诸病源候论》中还最早记载了尿路结石伴有胆道结石之多发性结石的,但后世对此少有的发展。4.石淋的治疗石淋的内服药物治疗出现很早,在《神农本草经》中就记载了多种治疗石淋的药物。从现存文献看,东汉以降之魏晋时代,只能见到治疗石淋的单味药或单方,而药物的认识发展较突出。自古代医药文献中整理出治疗石淋或五淋的药物约84种,其中34种见于魏晋乃之前。药物可分为三类：其一为通利小便,如车前子、白冬瓜、鸡屎白等；其二为滑利润窍,如滑石、冬葵、榆皮等。其三带有巫术的影响,如石蚕、石胆等带“石”字的药物,以及鸡屎、燕屎、鹊肉之类,均可能具有克石的功能而被用于治疗石淋。唐代开始出现治疗石淋的复方,主要见于《千金要方》与《外台秘要》,特点是以通治诸淋的功能为主。组成的药物大致包括以上通利小便、滑利润窍及巫术影响三大类。方剂的整体属性符合这一时期对石淋“积热煎熬,炼水为石”的病因认识,大致均为寒凉清热的性质为主。宋代复方的主治功能强调石淋的特殊治疗,香附、郁金、乳香及胡椒等理气通经的药物随着“气滞石聚”的认识进入石淋治疗方剂。而且,医家们注意进行内服方剂之间或内服药与外治法互相配合使用,《鸡峰普济方》中的石燕丸,主张用散煎汤送服丸药,《圣济总录》中的“菝葜散”提出服散后加以地椒煎汤连腰浸浴,是两个比较典型的代表。明清时代最为引人注目的是碎石、取石、化石、消石及其他石淋治法的讨论。首先提出碎石治法的是明代《奇效良方》的“取石方”,认为结石是由“碎石相结”而成,使用通利下滑的药物,使结石重新碎开,便可被取出。清代陈士铎《辨证录》中出现“化石汤”,则主张补肾以化石,此后“化石”、“化砂”、“消石”的方剂层出,大抵均以此“补肾化气而消石”立意。直至清末张锡纯在《医学中衷参西录》中提出“砂淋丸”,方又将消石概念引回到“消化砂石”,其创制代表方“砂淋丸”,选择的代表药物是鸡内金、消石(朴硝)。古代石淋的导引针灸治疗出现于隋唐时期,《诸病源候论》引《养生方》之导引法,《千金要方》中提出灸关元、气门、水泉。此后历代的发展并不显著。石淋治疗的外治法在古代大致有两种思路的表现。一是通过在体使用温经通络的药物以促进尿液与结石的排出,如以榆皮和醋滓封茎上、瓦松煎汤熏洗小腹、葱头捣盐敷脐上等均属此类。另一种思路趋向于直接扩张尿道,或切开尿道取出结石。其中最值得注意的是清代《杏轩医案》中提到庐江有徐姓老医,能“用刀将阴茎剖开,取出石子”。然而,整个古代中医手术取石终究未能发展起来。清末张锡纯提出通过改变体位“俾石离其杜塞之处”以使小便一时能通,也许是一个可行的权宜之法。5.结论通过研究,本文得出以下结论：①石淋之病名,最早见于《神农本草经》。沙淋、砂淋、砂石淋等石淋其他不同称谓病名,至北宋晚期全部出现。石淋名称出现较多,沙淋、砂淋、砂石淋等名称出现相对较少。②石淋之病因病机,以隋代《诸病源候论》提出的“肾虚膀胱热”为历代研究的重点,在后世的发展中石淋大多以热立论,涉及石气归肾、房室过劳、抑郁气滞、醇酒厚味等其他因素。③石淋之诊断依据,自隋代《诸病源候论》提出“小便则茎里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,沙石从小便道出,甚者塞痛令闷绝,”已经相对明确。其中,“沙石从小便道出”是古今一致认可的金标准。④石淋之治疗,魏晋以前以通利小便、滑利润窍的单方为主。唐代多见通治诸淋的复方,仍以清热通利滑润为主。宋代重视气血理论在疾病发生中的作用,多见专治石淋的复方,并多兼以理气通经,活血化瘀,使用内服药相互配合或内服药与外用药配合治疗石淋。明清提出碎石、化石的治法讨论,并兼以不同思路的外治法。值得注意的是,古代已有用手术取石的记载,但终究未能发展起来。