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研究背景:神经内科重症监护病房(NICU)的患者多伴有意识障碍、吞咽困难、活动受限等危险因素,相关侵入性操作也较多,易导致医院感染。2008年,国际权威期刊《LancetNeurology》发表的综合性调查结果显示,严重脑梗死及脑损伤患者的感染风险显著高于其他ICU患者。医院感染率的上升往往伴随着患者死亡率和医院花费的增加,但控制医院感染,更重要的是减少不利事件的发生。这使得危重疾病病情及风险评价系统成为近年来的研究热点。优异可靠的评价系统不仅有助于及时了解各种危重疾病的严重程度,还可以为临床治疗提供决策依据。
目的:调查首都医科大学附属北京朝阳医院NICU患者的医院感染发生情况、病原菌分布及耐药情况,寻找特有的高危因素和合理的控制方法,以反馈临床,降低感染发病率,并探讨格拉斯哥昏迷评分(GCS)与急性生理功能和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)用于NICU医院感染风险预警的可行性。
方法:采用目标性监测方法,对首都医科大学附属北京朝阳医院NICU患者的临床资料进行统计分析,计算患者的器械使用率及相关感染率,并与国际数据加以对比。通过对患者送检的痰、尿、便、血等标本进行病原菌鉴定和体外药敏试验,确定病原菌分布及耐药情况。最后回顾性的对所有NICU患者进行入院24小时内GCS和APACHEⅡ评分,依据评分结果将患者分组,研究预后医院感染率、平均住院日及器械使用日的组间差异。
结果:感染调查结果显示,NICU患者的医院感染率为21.8％,以呼吸道感染为主(76.6％),远高于同期医院平均感染率(4.6％)。呼吸机使用率低于美国平均使用率(15.1％对37％),但呼吸机相关肺炎发病率远高于美国平均感染率(23.4‰0对4.8‰),留置尿管和中央静脉导管的使用率高于美国平均使用率(80.4％对22％,33.8％对16％),但留置尿管相关泌尿系统感染和中央静脉导管相关血流感染的发病率与美国平均感染率接近(2.2‰对2.0‰,0.9‰对1.2‰)。
病原菌分布和药敏实验的调查结果显示,致病菌简单且集中,白色念珠菌和MRSA占所有致病菌的49.9％。真菌的临床耐药性较高,MRSA对糖肽类药物敏感性高,G-杆菌对碳青酶烯类药物敏感性高,G-杆菌对不同头孢类及青霉素类药物的敏感性差异较大。
高危组(APACHEⅡ＞27或GCS＜6)及中危组(20＜APACHEⅡ＜27或6＜GCS＜9)患者的医院感染率,平均住院日、尿道插管日和静脉插管日均高于低危组(APACHEⅡ＜20或GCS＞9),且有统计学意义(P＜0.05)。高危组的呼吸道插管日高于中危组和低危组,且有统计学意义(P＜0.05)。但ROC曲线结果显示APACHEⅡ评分的曲线下面积为0.62,更适于感染风险评价。
结论:NICU有其特有的危险因素,感染率较高,尤其是呼吸机相关肺部感染发病率远高于美国,应有针对性的加强干预措施以降低相关感染率。患者的主要病原菌为真菌及G-杆菌,可能与广谱类抗菌药物的大量使用有关。临床应减少广谱抗菌药物的应用,适当增加碳青酶烯类和糖肽类药物的使用,并推荐头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶作为常规用药。同时,还可考虑将患者入院APACHEⅡ评分纳入医院感染风险预警,对＞20分的患者给予特别关注。