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背景及目的:冠心病(coronary heart disease,CHD)是由于冠状动脉粥样硬化性狭窄导致心肌缺血缺氧,引起心室壁运动异常、心绞痛和心肌梗死等临床症状,是严重威胁人类健康的主要心血管死亡原因之一。室壁运动与心肌血流灌注密切相关,良好的灌注是心肌收缩力的保证。心肌声学造影(myocardial contrast echocardiography,MCE)是近年来逐步开始应用于临床的超声心肌灌注显像技术,可实时显示心肌微循环水平的灌注情况。MCE是经静脉注入声学微泡造影剂后,由于微泡具有与红细胞相似的大小和血流动力学特性,可随血流达到心肌组织,通过对心肌中所含微泡数量及灌注速度的检测,反映局部心肌的毛细血管容量和血流速度。冠状动脉具有强大的代偿能力。静息状态下,轻度甚至中度狭窄的冠状动脉仍能满足心肌的代谢需求,室壁运动常无明显异常。负荷超声心动图(stress echocardiography,SE)是通过运动或药物来诱发心肌耗氧量增加,由于病变的冠状动脉不能相应增加心肌血供,出现或加重心肌缺血,表现为室壁节段运动异常和心绞痛等临床症状,因此可敏感地检出静息状态下常规超声心动图难以发现的CHD。多巴酚丁胺负荷超声心动图(dobutamine stress echocardiography,DSE)是临床常用的药物负荷方法,能明显提高超声心动图诊断CHD心肌缺血的敏感性和准确性。本研究的目的是探索应用MCE联合DSE定量评价CHD患者冠脉正常和不同狭窄程度时在静息及负荷状态下心肌的微循环血流灌注变化特点。方法:纳入19例临床确诊的冠心病患者,进行MCE联合DSE检查,MCE使用声学造影剂Sono Vue,采集静息及不同剂量多巴酚丁胺负荷时的左室心尖四腔心(AP4)、三腔心(AP3)和二腔心(AP2)切面,二尖瓣、乳头肌和心尖短轴(SAX)切面动态图像,并将图像导入高级量化分析软件QLAB9.1中进行脱机分析,对左心室16个心肌节段微循环灌注进行定量分析,参数包括:A值(局部心肌血容量)、β值(心肌内血流灌注速度)、A×β值(局部心肌血流量),并结合负荷前后计算储备值(负荷后/负荷前)。根据选择性冠状动脉造影(coronary angiocardiography,CAG)结果,按冠状动脉狭窄程度将其供血区域的心肌节段进行分组:A组(狭窄率<50%),B组(狭窄率50%~69%),C组(狭窄率71%~89%),D组(狭窄率≥90%)。对每一节段心肌灌注参数和相应不同狭窄程度的供血冠状动脉进行统计学分析,分别比较静息状态、负荷状态时以及各组负荷前后灌注指标A值、β值和A×β值的差异。统计学方法:本研究采用SPSS17.0软件进行数据分析,计量资料采用X±s表示,4组灌注参数负荷前后的差异性比较采用配对样本t检验,组间的差异性比较采用方差分析及LSD两两对比。采用受试工作者曲线(ROC曲线)下面积来确定各灌注参数预测冠状动脉狭窄≥70%的最佳临界值,并计算其敏感度、特异度、阳性和阴性预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。重复性分析以组内相关系数(Inraclass correlation coefficient,ICC)描述组内及组间观察者变异。结果:所有患者均顺利完成MCE和DSE检查,当DSE负荷剂量较高、心率较快时所有患者均出现心悸症状,其中3例伴有头昏症状,1例出现一过性室性早搏,所有症状均在停药后自行缓解消失,余未出现其他明显不良反应。1、各组间静息状态下血流灌注参数比较:A组、B组、C组节段间各灌注参数无显著差异(P>0.05)。D组节段心肌灌注参数A值、β值和A×β值均低于其他三组,且差异具有统计学意义(P<0.001)。2、静息与负荷状态下血流灌注参数比较:A组、B组和C组节段心肌负荷后较静息状态A值、β值和A×β值均有明显提升,且差异具有统计学意义(P<0.001)。D组节段心肌负荷前后A值、β值和A×β值无显著变化(P>0.05)。DSE负荷后A组节段心肌灌注参数A值、β值和A×β值高于B组、C组和D组节段,且差异具有统计学意义(P<0.05)。D组节段心肌的β值、A×β值较其他三组的降低具有统计学意义(P<0.001)。3、各组节段心肌灌注储备值比较:C组节段心肌的A储备值(2.02±0.20 d B)高于其他三组,D组节段心肌的A储备值(1.11±0.09 d B)明显低于A组,差异具有统计学意义(P均<0.001)。A组节段心肌的β储备值(2.68±1.21 S-1)明显高于其他三组;B组节段心肌的β储备值(2.14±0.89 S-1)高于C组和D组(分别为1.47±0.46 S-1和1.36±0.32 S-1),差异均具有统计学意义(P均<0.001)。A组和B组节段心肌的A×β储备值(分别为3.44±1.47 d B/s和3.21±0.89 d B/s)均高于C组和D组,C组的A×β储备值(2.13±0.51 d B/s)明显高于D组(1.56±0.28 d B/s),差异均具有显著性统计学意义(P均<0.001)。4、各组节段心肌负荷前后灌注参数变化量和变化率比较:各组间负荷前后灌注参数变化量及变化率呈一致性变化。A组与B组间节段心肌A值、β值和A×β值变化量或变化率差异无统计学意义(P>0.05),但明显高于C组和D组,差异具有统计学意义(P<0.001)。D组的β值与A×β值变化量或变化率又较C组明显降低,差异具有统计学意义(P<0.001)。5、血流灌注参数预测重度冠脉狭窄:以冠状动脉狭窄≥70%定义为重度狭窄,通过受试者工作曲线(receiver operating curve,ROC)分析,负荷后β值为0.43(S-1)预测冠状动脉重度狭窄的敏感度和特异度分别为76.9%和85.5%,阳性预测值84.14%,阴性预测值78.73%;负荷后A×β值为2.17(d B/s)预测冠状动脉重度狭窄的敏感度和特异度分别为87.1%和81.0%,阳性预测值为82.09%,阴性预测值86.26%。结论:1、MCE能定性及定量评价左室不同节段心肌的微循环灌注情况,显示冠状动脉狭窄所致的左室心肌微循环灌注损害程度。2、MCE联合DSE能提高冠状动脉狭窄≥70%患者诊断的敏感性和准确性,以负荷状态下左室心肌血流灌注参数A×β值和β值预测价值较高。3、MCE联合DSE可用于评价左室心肌微循环灌的血流储备功能,随冠状动脉狭窄程度增加,储备功能逐渐降低,以冠脉重度狭窄的节段心肌下降明显。