研究背景Barrett’s Esophagus (BE)是指食管下段粘膜的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替代的一种病理现象,是一种癌前病变,平均每年约有0.5%的患者发生癌变,可发展为食管贲门腺癌,其发生食管腺癌的危险性较一般人群高30—50倍。根据柱状上皮的来源不同将BE分为三型,胃底型：可见主细胞和壁细胞；贲门型：可见粘液腺,无主细胞和壁细胞；特殊型(肠化生型)：杯状细胞是其特征。依据我国2006年《中国胃食管反流病共识意见》,认为伴有特殊肠上皮化生者癌变的机会大,因此被认为是食管腺癌的癌前病变。BE的诊断强调了内镜与病理组织检查的共同完成,一般内镜医师认为内镜下的粉红色病变就是BE,而不强调组织活检中出现含杯状细胞的特异性肠上皮化生；而病理医师有时只注重含杯状细胞的柱状上皮而忽略了活检部位,以致在内镜诊断和组织病理诊断上存在脱节现象,从而造成了临床BE的误诊或漏诊。本课题就是基于如上所述,以数字染色内镜和共聚焦激光显微内镜为基础,研究它们在Barrett食管诊断中的应用价值,提高Barrett食管的诊断率,并为Barrett食管的诊断探索新的有效方法。i-scan是一种特殊光学处理成像技术,由红、绿、蓝三种光组成。其光波波长越长,光的穿透能力越强,在同样的组织中到达的黏膜层次越深,此外,光谱的吸收、反射受到组织结构与血流的影响。穿透深度为240nm的红色波段可以用于显示黏膜下血管网；绿色波段穿透深度达200nm,则能较好地湿示中间层的血管；蓝色波段穿透深度较浅,仅为170nm,因此对于黏膜表面的血管观察效果非常好,故而黏膜浅层的血管主要呈现为深棕色,较深层的则呈现出蓝绿色,这对于显示血管丰富的病变部位(如炎症、恶性肿块)以及评估其病变深度极为重要,但其实际临床价值尚待更多的研究。i-scan可以发现传统内镜下无法显示的病灶及组织特征,为内镜下精确的诊断和活检提供可靠的依据,提高异型增生和癌组织的检出率。但目前i-scan下BE的特点文献报道较少,其对于BE的诊断价值还有待于进一步的研究。共聚焦激光显微内镜(Confocal laser endomicroscopy, CLE)是近年来新发明的内镜技术,由传统内镜添加核心的共聚焦探头形成,实现了内镜下胃肠道粘膜及粘膜下细胞、亚细胞甚至分子水平影像的直视观察,并可以对病变部位进行靶向活检,提高活检的准确性,这种“光活检”将挑战传统的组织病理学检查,因此在消化道肿瘤和癌前病变的诊断中有独特的优势。共聚焦内镜利用组织荧光成像,在检查过程中需应用荧光造影剂,目前在人体内最常用有10%荧光素钠和0.05%盐酸吖啶黄。荧光素钠是一种廉价、无致突变作用的荧光对比剂,具有微酸和亲水的特性,注射后广泛结合于血清蛋白,未结合的染色分子可随静脉输入逐渐渗透入黏膜全层,标记表面上皮的细胞外基质和基底膜,显示隐窝结构、上皮细胞、固有膜结缔组织基质、血管和红细胞,使结缔组织基质与微血管系统产生强烈对比。静脉应用荧光素钠后30s内即可显像,其作用可持续30min。由于荧光素钠不能穿过细胞的类脂膜与细胞核的酸性物质结合,故在共聚焦内镜下不易看到细胞核,但细胞、血管和结缔组织分辨率较高。盐酸吖啶黄可使细胞核和细胞浆染色,局部应用数秒内可被吸收,但仅局限于黏膜表层(纵向50um),对不典型增生和肿瘤的检测极为有利,但其具有轻微的致突变活性,临床应用较为谨慎。Kiesslich等研究发现共聚焦内镜诊断Barrett食管和食管腺癌的敏感性分别为98.1%、92.9%,特异性分别为94.1%、98.4%,国内刘红等人的相关研究与此基本相符。此外,共聚焦内镜的靶向引导活检特点与传统内镜相比有独特的优势,Kerry等研究结果表明共聚焦内镜使Barrett食管的活检数量减少59%,而诊断阳性率提高16.5%。共聚焦内镜下不仅可以进行“光活检”似组织细胞活体观察,而且可以同时进行CLE引导下靶向活检。综上所述,共聚焦内镜对BE诊断可能有重要价值,但目前对于BE在共聚焦内镜下的诊断缺乏统一的标准,因此本研究将进行初步的探索。研究表明,Barrett食管可发展成食管腺痛,因此,对Barrett食管进行内镜下治疗及随访是有必要的。内镜下氩气喷凝(Argon Plasma Coagulation, APC)消融治疗是一种急性的黏膜损伤,1991年首次应用于消化系疾病的内镜治疗。其治疗的原理是通过氩离子形成的高频气流对黏膜局部进行烧灼,形成一定深度的黏膜损伤,破坏异常上皮,使化生黏膜得到有效的凝固坏死。每次APC治疗组织表面凝固深度达3-5mmm,作用范围较电凝广,可以处理大面积的Barrett上皮,由于APC导致的粘膜损伤深度有限,故穿孔和狭窄的机会较少。由于其并发症少,完全切除率较高,国外已广泛开展,并将其作为Barrett食管的一种重要治疗手段,而国内关于此方面的亦有报道,但采用高功率APC治疗Barrett食管并进行较长时间随访评价其有效性和安全性的报道不多。我们利用内镜下氩等喷凝消融术联合抑酸对一组Barrett食管患者进行治疗,并进行了为期12个月的随访监测,探讨有效性和安全性,评估其临床疗效。因此,本课题着重于研究数字染色内镜和共聚焦内镜下BE的诊断价值,研究它们在Barrett食管诊断中的应用价值,提高Barrett食管的诊断率,并为Barrett食管的诊断探索新的有效方法。同时在内镜下进行氩气喷凝消融术,将Barrett上皮相关的食管腺癌的“治疗窗口”提前。目的探讨数字染色内镜和共聚焦内镜在BE中的诊断价值及评估高功率APC治疗的疗效和安全性。对象和方法1.对象2010年7月至2011年7月间在我院消化内镜中心行电子胃镜检查的以上消化道症状(反酸、烧心、嗳气、吞咽梗咽感、上腹隐痛等)为主诉的门诊及住院患者,除外合并食管、胃、十二指肠手术史者以及体检、胃镜检查、胃肠道钡餐检查发现存在胃肿瘤、食管肿瘤者。2.方法采用Pentax EPK-i胃镜(具有普通和i-scan模式)及Pentax ISC-1000共聚焦激光显微内镜。首先进行普通模式下检查,胃镜送入食管贲门交界处转换成i-scan模式进行再次检查,筛查出的疑似BE患者按患者意愿决定是否进一步行CLE检查。CLE检查过程中将内镜头端置于疑似Barrett上皮的黏膜表面并与之密切接触,预测组织学诊断,对疑似Barrett上皮的每一部位均采集黏膜表面至黏膜深层组织的CLE图像并保存,最后对所检查部位黏膜进行活检,将活检病理诊断BE结果与CLE诊断BE结果进行对比分析。最后对内镜和病理证实为BE的患者按意愿进行APC治疗(功率：70W),如果BE长度超过4cm,可分2次或多次进行。所有患者在治疗后均给予奥美拉唑20mg, Bid,1-4周,直至不适症状完全消除。所有患者在完成APC治疗后,分别在之后的第1、6、12个月各进行一次内镜随访。内镜随访过程中怀疑有复发的在该处取活检,并再次行内镜下氩气喷凝消融治疗术。统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行数据处理,病理诊断BE结果与CLE诊断BE结果的数据比较行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果1.本组共878例患者符合标准纳入研究,普通胃镜模式下筛查出疑似BE患者46例(5.2%),i-scan模式下筛查出疑似BE患者52例(5.9%),两种内镜模式下疑似BE患者的检出率比较差异无统计学意义(χ2=0.533,P>0.05)；2.普通胃镜模式下SCJ与CEJ间距间可观察到栅栏状血管者21例(45.7%), i-scan模式下可观察到35例(67.3%),两者比较差异有统计学意义(χ2=0.031,P<0.05)。3.CLE诊断BE患者13例,其中贲门型2例、胃底型2例、特殊肠化生型9例,活检病理确诊BE患者14例,其中非特异型和特异型分别为6例和8例,统计结果显示CLE诊断BE的敏感度、特异度分别为93%和100%。4.14例患者共治疗了21次(平均每例1.5次)后(设置功率：70W),均达到内镜及组织学的完全逆转(完全消除+再鳞状上皮化)。结论1. i-scan对BE病变范围、界限以及食管黏膜交界处的齿状线(SCJ)与胃食管交界处(GEJ)间距间栅栏状血管的观察具有重要意义,可提高疑似BE检出率；2.CLE使实时在体组织学诊断成为可能,诊断BE的敏感度和特异度均较高。3. i-scan与CLE结合使用可以显示Barrett上皮的主要形态特征,并可以对BE进行组织分型,对BE的在体组织学诊断有重要价值,这是传统内镜所达不到的,但由于研究样本量较小,仍需进一步的大样本的研究证实。4.内镜下氩气喷凝消融治疗(设置功率：70W)对Barrett上皮的消除是有效的,能将化生的柱状上皮逆转为鳞状上皮,有效且安全性好,副作用小。