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背景与目的急性髓系白血病（acute myeloid leukemia,AML）是一种具有高度异质性的侵袭性血液系统恶性肿瘤,其临床表现、治疗反应及预后差异较大,完善的预后评估系统对实现精准分层和个体化治疗至关重要。AML的预后影响因素大致可以分为患者相关因素和AML细胞相关因素。细胞遗传学和分子遗传学改变是最重要的AML细胞相关因素,也是目前AML危险度分层最主要的指标;AML患者初诊时的年龄、体能状态、营养状态及全身炎症反应等也能够影响AML的预后。因此,将患者相关因素与AML经典的危险度分层整合,形成更加完善的预后评估系统,可能有助于进一步精准分层、制定个体化治疗方案、改善AML患者预后。C-反应蛋白与白蛋白比值（C-reactive protein to albumin ratio,CAR）是基于全身炎症反应和营养状态建立的一个简单易得、经济有效、非特异性的预后指标。近年来,国内外越来越多的研究证实,CAR可作为多种实体肿瘤可靠的预后评估指标。最新研究表明,CAR对血液系统恶性肿瘤的预后评估也具有重要价值。江苏省人民医院李建勇教授团队的研究证实,CAR是初诊慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia,CLL）患者预后不良的独立危险因素,将CAR与CLL国际预后指数评分（CLL-IPI）整合,形成新的CAR-CLL-IPI预后模型,与单独的CLL-IPI相比,对CLL的预后评估价值更高,此研究结果得到国外研究学者的关注和高度认可。最近,有研究发现,由血清C-反应蛋白（C-reactive protein,CRP）和白蛋白水平确立的格拉斯哥预后评分（Glasgow Prognostic Score,GPS）和改良GPS（modified GPS,mGPS）,能够作为AML患者预后评估指标。然而,CAR作为一个新的预后指标,其在AML患者中的预后价值目前尚无研究报道。因此,我们回顾性地研究了 CAR与初诊AML患者临床特征及预后的相关性;同时,我们比较了CAR与其他基于炎症指标确立的预后参数对AML预后评估的价值。资料与方法收集2017年1月1日至2020年12月31日就诊于郑州大学人民医院212例初诊的AML（M3除外）患者的临床资料,包括初诊时年龄、性别、常见合并症、白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数、CRP水平、白蛋白水平、铁蛋白水平、乳酸脱氢酶水平、外周血原始细胞比例、骨髓原始细胞比例、染色体核型、融合基因、突变基因、白血病细胞免疫表型、诱导治疗反应、治疗相关死亡及生存时间等。应用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）确定CAR的最佳截断值,依据最佳截断值分为高CAR组和低CAR组;比较高CAR组和低CAR组患者临床及实验室检查特征、预后危险度分层、白血病细胞免疫表型特征、治疗反应及生存时间的差异;采用Kaplan-Meier法计算两组患者的总生存时间（overall survival,OS）和无事件生存时间（event-free survival,EFS）,Log-rank检验比较组间生存率的差异;采用单因素和多因素Cox风险比例回归法分析影响OS和EFS的因素。此外,我们通过曲线下面积（area under the curve,AUC）比较CAR与其他基于炎症指标确立的预后参数在AML预后评估中的价值。结果1、根据ROC曲线,确定CAR的最佳截断值为1.015。低CAR组AML患者1 14例（53.8%）,高CAR组98例（46.2%）。低CAR与年龄较小、较低的CRP水平、较高的白蛋白水平、较低的铁蛋白水平、较低的骨髓原始细胞比例、t（8;21）、CEBPA位点双突变及预后危险度分层为预后良好组相关（P＜0.05）,与性别、白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数、乳酸脱氢酶水平、外周血原始细胞比例无关（P＞0.05）。2、分析低CAR组和高CAR组白血病细胞免疫表型特征显示,低CAR组CD15阳性表达比例（55.6%vs.36%,P=0.007）和CD33阳性表达比例（55.6%vs.36%,P=0.046）显著高于高CAR组;分别比较CD34、CD38、CD117、HLA-DR、CD13、CD123、CD7、CD11b、CD56、CD64和CD71阳性表达比例在两组间的差异,结果均无统计学意义（P＞0.05）。3、经过两个疗程诱导治疗,低CAR组的完全缓解（complete remission,CR）率为86%（98/114）,高CAR组的CR率为63.3%（62/98）,两组CR率比较,差异有统计学意义（P＜0.001）;高CAR组未缓解（no remission,NR）率为 20.4%（20/98）,低CAR组的NR率为6%（7/114）,差异有统计学意义（P=0.002）;截止到末次随访日期,获得CR的160例AML患者,68例复发,低CAR组的复发率为36.7%（36/98）,高CAR组的复发率为51.6%（32/62）,差异无统计学意义（P＞0.05）。4、生存分析显示,高CAR组和低CAR组的中位OS时间分别为16个月和未达到,差异有统计学意义（P＜0.001）;高CAR组和低CAR组的中位EFS时间分别为10个月和37个月,差异有统计学意义（P＜0.001）;多因素Cox回归分析显示高CAR是影响AML患者OS和EFS的独立危险因素。在不同亚组进行生存分析,根据2017 ELN危险度分层,在预后中等组AML患者中,高CAR与更短的中位OS时间（20个月vs.37个月,P=0.032）和中位EFS时间（11个月vs.37个月,P=0.024）相关;而在预后良好组和预后不良组的AML患者中,CAR对中位OS时间和中位EFS时间无显著影响（P＞0.05）。根据年龄将患者分为两组,在年龄≤65岁的AML患者中,高CAR与更短的中位OS时间（23个月vs未达到,P=0.003）和中位EFS时间（12个月vs.42个月,P=0.003）相关,而在年龄＞65岁的患者中,CAR对中位生存时间无显著影响（P＞0.05）。依据患者是否进行造血干细胞移植分为两组,在未进行移植的AML患者中,高CAR组的中位OS（12个月vs.未达到;P=0.003）和中位EFS（8个月vs.20个月;P＜0.001）明显短于低CAR组,CAR对进行造血干细胞移植患者的中位生存时间无显著影响（P＞0.05）。5、在年龄≤65岁的原发AML患者中,CAR评估OS的AUC值为0.612,高于格拉斯哥预后评分（Glasgow Prognostic Score,GPS）（AUC=0.604）、CRP（AUC=0.578）和白蛋白（AUC=0.531）。CAR与GPS评分、CRP、白蛋白相比,对AML患者OS的预测价值更高。结论:1、低CAR与有利的临床特征（如低龄、低血清铁蛋白水平、低骨髓原始细胞比例等）和预后良好的遗传学改变（如t（8;21）及CEAPA位点双突变）相关;白血病细胞免疫表型特征分析显示,低CAR与CD15和CD33阳性表达相关。2、高CAR与诱导治疗后低CR率、高NR率以及较短的中位OS和中位EFS相关;多因素Cox回归分析显示,高CAR是影响AML患者OS和EFS的独立危险因素。CAR作为一个简单且有效的指标,能够协助评估AML患者预后,且优于CRP、白蛋白和GPS。3、在预后中等、年龄≤65岁以及未进行造血干细胞移植的AML患者中,高CAR组患者中位OS时间和中位EFS时间显著短于低CAR组。CAR可作为目前AML危险度分层的有益补充,有助于进一步精准分层。