研究一ANCA相关血管炎的流行病学及临床研究目的：分析抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关血管炎(AAV)伴肾损害患者的流行病学及临床病理特征。方法：1994年1月至2013年12月明确诊断为AAV的患者282例,均有肾脏损害并行肾活检病理检查,ANCA采用IIF和ELISA法检测。AAV临床类型分为微型多血管炎(MPA),肉芽肿性血管炎(GPA),嗜酸性肉芽肿性血管炎(EGPA)和局限于肾脏血管炎(RLV)。病理类型分为局灶型,新月体型,混合型和硬化型。回顾性分析其流行病学及临床病理特征。结果：(1)一般情况：男女比例1：1.29,平均年龄(48.6±16.4)岁,超过半数患者在50岁以后发病。确诊时病程0.2-600月(中位病程2月),3个月内确诊者占58.5%,20.2%的患者1年以后确诊。血管炎临床类型为MPA235例(占83.33%),GPA22例(占7.80%),EGPA 14例(占4.96%),RLV 11例(占3.90%)。(2)血清ANCA类型：250例(88.6%)患者MPO-ANCA阳性,31例(11.0%)PR3-ANCA阳性,1例MPO/PR3-ANCA双阳性。MPA中91.9%为MPO-ANCA阳性,7.7%为PR3-ANCA阳性,GPA中MPO-ANCA和PR3-ANCA阳性各占50%。29.1%的患者伴血清抗内皮细胞抗体阳性。(3)临床表现：首发症状依次为肾损害(33.3%)、全身症状(33%)、肺部症状(13.1%)和关节痛(6.0%)。肾外脏器受累率最高的为肺(54.0%),其次为上呼吸道(42.9%)和全身症状(39.4%)。(4)肾损害：起病时90.4%的患者有肾功能不全[平均SCr(4.54±3.13)mg/dl],39%需即时肾脏替代治疗。24.1%的患者出现肉眼血尿,18.4%的患者有大量蛋白尿。肾活检病理：91.1%的患者有肾小球新月体形成[平均新月体比例(38.2±26.4)%],袢坏死的发生率为66.3%,肾小球球性废弃比例(32.3±25.9)%。肾活检病理类型：以新月体型(占31.5%)最多见,其次为硬化型(占29.1%)、混合型(占27.7%)、局灶型(占11.3%),1例为AIN。(5)肺出血组(n=82)ANCA滴度(288.0±298.0 vs 211.7±260.0,P=0.045)、AECA阳性率(43.8%vs 22.7%,P=0.007)更高,肾功能损害更严重SCr (5.27±3.07) vs (4.24±3.11)mg/dl, P=0.012]。Logistic回归分析发现AECA阳性为肺出血主要风险因素(P<0.05)。结论：本组AAV患者中女性比例高,发病年龄轻,以MPO-ANCA阳性的MPA为主,GPA中半数为MPO-ANCA阳性。肾脏及肺部受累常见,肾功能损害严重且病程迁延,血清AECA阳性者肺出血风险增加。研究二不同类型ANCA相关血管炎的临床病理及预后研究目的：分析不同类型ANCA相关血管炎的临床病理特征及预后差异。方法：我科明确诊断为AAV伴肾脏损害的患者282例(男性123例,女性159例,平均年龄48.6±16.4岁)。AAV临床类型分为微型多血管炎(MPA,n=235),肉芽肿性血管炎(GPA,n=22),嗜酸性肉芽肿性血管炎(EGPA,n=14)和局限于肾脏血管炎(RLV,n=11例)。根据ANCA类型分为MPO-ANCA阳性组(n=250)和PR3-ANCA(n=31)阳性组。回顾性分析不同类型AAV的临床病理特征、人肾存活率及影响预后的因素。结果：(1)不同ANCA类型AAV比较：与MPO-ANCA阳性组比较,PR3-ANCA阳性组中GPA比例高(35.5%vs 4.4%,P<0.01),肾功能受累更严重[SCr(5.78±3.42 vs 4.37±3.06,P=0.017)及即时透析比例(64.5%vs35.6%,P=0.002)高],关节(51.6%vs 15.2%,P<0.01)及耳受累率高(19.4%vs 2.4%,P<0.01)。(2)不同临床类型AAV比较：282例AAV中有14例在疾病初期诊断为RLV,随访中出现多系统受累,最终诊断为MPA。比较MPA和RLV发现其MPO-ANCA阳性率分别为91.9%和100%,MPA组起病年龄偏大(49.0±16.1vs 42.3±18.8,P>0.05),两组患者在肾脏损害临床病理及预后方面无明显差异。EGPA总病程显著长于其它类型AAV(P<0.01),GPA肾脏病程显著长于MPA(15.6±41.0 vs 5.1±13.9,P<0.01)和RLV(15.6±41.Ovs 2.7±3.5,P<0.05).GPA出现肺部结节/空洞(27.3%vs 6.8%,P<0.01)、鼻窦(72.7%vs 41.7%,P<0.01)、耳(18.2%vs 3.0%,P<0.01)受累率高于MPA。14例EGPA均有外周血嗜酸性粒细胞增多,神经系统受累率高于MPA、GPA.(3)肾脏预后：258例患者随访1～151月,其中133例随访时间超过1年(中位时间40月)。96(34.0%)例进入ESRD。1年、3年和5年的肾存活率分别为69.8%、60.1%和54.3%。多因素Cox回归分析显示就诊时需肾脏替代治疗(HR3.4,P<0.01)、低白蛋白水平(HR1.1,P<0.01)和病理类型(P<0.01)是影响肾存活的独立危险因素,新月体型(HR8.1,P<0.05)、硬化型(HR18.0,P<0.01)较局灶型进入ESRD的风险高。A4PO-ANCA阳性组肾存活率[1年(72% vs 53.7%),3年(61.6%vs47.7%),5年(56.4%vs 35.8%)]高于PR3-ANCA阳性组(P=0.042)。不同临床类型AAV肾存活率无显著差异。(4)人生存分析：随访期间共26(9.2%)例死亡,其中1年内死亡的为21例(80.8%),死因主要是肺部感染(n=14,53.8%)。1年、3年和5年的人存活率分别为89.8%、85%和85%。多因素Cox回归分析显示肺出血(HR2.56, P<0.05)、高MPO-ANCA水平(HIR 1.0,P<0.01)和肾功能不全(HR 1.2,P<0.01)是影响人存活的独立危险因素。不同ANCA类型及临床类型AAV人存活率无显著差异(P>0.05)。结论：不同ANCA类型AAV临床病理特征存在差异。1年内进入ESRD或死亡的发生率是判断AAV远期预后的关键,肺部感染是死亡的主要原因。ANCA类型影响AAV肾脏预后,但与人存活率无明显相关。不同临床类型AAV的人肾存活率无明显差异。研究三嗜酸性肉芽肿性血管炎肾损害的临床病理特征及预后目的：回顾性分析嗜酸性肉芽肿性血管炎(EGPA)肾损害的临床病理特征及转归。方法：收集1994年1月至2013年12月在南京军区南京总医院肾脏科住院确诊的14例EGPA肾损害患者的临床病理资料。结果：14例EGPA患者中女性8例,男性6例,年龄20-70岁。所有患者血清ANCA阳性,以p-/MPO-ANCA为主(占85.7%)。哮喘(8例)为最常见的首发症状,其它首发症状分别为咯血(3例)、肉眼血尿(2例)和关节炎(1例)。均有外周血嗜酸性粒细胞比例增高(10%-45%,平均18.14±9.78%)和血清IgE水平升高(平均541土462g/l)。除1例外,其余13例均存在蛋白尿和血尿,平均尿蛋白定量2.90±3.53g/24h,其中5例(35%)表现为肾病综合征,2例为肉眼血尿。患者均存在肾功能不全,平均血清肌酐(Scr)498.6±288.6umol/l,其中7例(50%)需肾脏替代治疗。肾活检病理1例为急性间质性肾炎,其余13例为节段坏死性肾小球肾炎伴新月体形成,病理类型分别为混合型6例,新月体型4例,局灶型2例,硬化型1例。12例(85.7%)肾组织见嗜酸性粒细胞浸润,其中3例为嗜酸性粒细胞肉芽肿。患者均接受激素或联合免疫抑制药物治疗,7例需肾脏替代治疗的患者中5例肾功能改善并摆脱透析,1例进入维持性透析,1例死亡。12例患者随访6-83月(中位时间43.5个月),1例进展为终末期肾病,9例慢性肾功能不全,2例尿检和SCr正常。另有1例随访25月时出现肾外复发。结论：本组EGPA患者肾脏损害重,肾脏病理改变多样,积极免疫抑制治疗能有效改善肾功能,但总体肾脏预后较差；需要早期诊断和积极治疗以改善肾脏远期预后。