第一部分:左室压力-应变环技术评价扩张型心肌病患者整体及节段心肌做功的研究研究背景和目的扩张型心肌病（DCM）是原发性心肌病中最常见的类型,表现为左心室或双心室扩张并收缩功能障碍。随着病情发展,可导致心力衰竭、心源性休克、心律失常、猝死等各种并发症,准确评估DCM左心室功能对临床诊断、治疗及预后判断具有重要的意义。超声斑点追踪技术在评价心脏功能方面有独特优势,然而,应变测量结果易受后负荷影响,进而影响对心肌功能的准确评估。左室压力-应变环（LVPSL）基于二维斑点追踪技术,且考虑了后负荷对应变的影响,将应变与左室压（由上臂袖带测量的血压代替）结合在一起进行分析,降低了后负荷对心肌应变的影响。本研究拟应用LVPSL技术分析DCM患者的整体及节段心肌做功指数,并探讨该技术评价DCM患者左室收缩功能的可行性,以及DCM整体及节段心肌做功的特征。研究方法1.收集2019年1月至2020年3月在心力衰竭科或心外科住院初诊为DCM的患者50例作为病例组,另选取性别、年龄相匹配的健康体检者50例作为对照组。采用GE Vivid E95彩色多普勒超声诊断仪,M5Sc-D探头,频率1.4-4.6MHz。所有受试者取左侧卧位,连接心电图,常规测量左房容积（LAV）、三尖瓣反流速度（VTR）、舒张早期二尖瓣前向流速与二尖瓣环速度的比值（E/e’）,应用双平面Simpson法测量左心室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩末期容积（LVESV）、左室每搏量（LVSV）、左室射血分数（LVEF）。LAV、LVEDV、LVESV、LVSV经体表面积矫正为左房容积指数（LAVI）、左室舒张末期容积指数（LVEDVI）、左室收缩末期容积指数（LVESVI）、左室每搏量指数（LVSVI）。2.应用LVPSL技术分析左心室整体纵向应变（GLS）、整体及17节段心肌做功指数,整体心肌做功指数包括整体做功指数（GWI）、整体有用功（GCW）、整体无用功（GWW）、整体做功效率（GWE）。3.服从正态分布且方差齐性的计量资料,组间比较采用独立样本t检验,否则采用非参数检验,计数资料组间比较采用χ2检验,采用Pearson相关分析心肌做功指数与其他参数的相关性,观察者间及观察者内对左心室GWI、GCW、GWW及GWE一致性检验应用组内相关系数（ICC）和Bland-Altman绘图分析方法。结果1.与对照组相比,病例组LVEDVI、LVESVI、LAVI、E/e’、VTR增高,LVSVI、LVEF、GLS减低,差异均有统计学意义（均P＜0.05）;2.整体心肌做功指数GWI、GCW、GWE及17节段心肌做功指数均较对照组减低,GWW较对照组增高,差异均有统计学意义（均P＜0.05）;3.Pearson相关分析显示,GWI、GCW、GWW、GWE均与LVEF和GLS显著相关（均P＜0.05）;ICC及Bland-Altman绘图分析法提示观察者间及观察者内GWI、GCW、GWW、GWE重复性良好。结论1.LVPSL技术测量的整体心肌做功指数可用于评估DCM患者的左室收缩功能;2.DCM患者的节段心肌做功指数呈弥漫性减低,该特征可能有助于DCM的诊断,以及与缺血性心肌病相鉴别。第二部分:扩张型心肌病患者无创心肌做功指数与心肌纤维化的相关性研究研究背景和目的心脏磁共振成像（CMRI）具有较高的空间、时间、组织分辨率,可以任意平面成像,无电离辐射,是评价心脏功能的“金标准”,另外,应用CMRI结合钆对比剂延迟强化（LGE）是目前无创检测局限性心肌纤维化的金标准,对DCM的诊断有很大帮助,且和预后显著相关。但因其耗时较长、价格昂贵、部分患者不适宜CMRI检查等特点,难以在临床作为常规检查。本研究拟对比分析无创心肌做功指数与CMRI结果的相关性,并分析无创心肌做功指数与心肌纤维化程度之间的相关性,旨在探讨该新技术预测DCM心肌纤维化的临床价值。研究方法1.收集2019年6月至2022年4月在心力衰竭科或心外科住院的DCM患者86例作为病例组,所有患者均在24h内进行CMRI及超声心动图检查。应用CMRI结合LGE评估左室心肌纤维化,根据CMRI结果,将病例组分为两组:LGE-组38例,LGE+组48例。常规超声测量左房前后径（LAD）、左房容积（LAV）、左室舒张末期内径（LVEDD）、舒张早期与舒张晚期二尖瓣前向流速的比值（E/A）、舒张早期二尖瓣前向流速与二尖瓣环速度的比值（E/e’）、三尖瓣反流速度（VTR）,应用双平面Simpson法测量左心室射血分数（LVEFSimpson）。LAV经体表面积矫正为LAVI。2.应用LVPSL技术分析GLS、GWI、GCW、GWW、GWE及17节段心肌做功指数。应用CMRI分析LVEDV、LVESV、LVEFCMRI及左室质量（LVM）。LVEDV、LVESV、LVM经体表面积矫正为LVEDVI、LVESVI、左室质量指数（LVMI）。3.应用独立样本t检验或非参数检验比较两组间各参数的差异。单变量和多变量Logistic回归分析各参数与心肌纤维化的相关性。采用Spearman相关分析各参数与LGE节段数之间的相关性。应用受试者工作特征曲线（ROC）分析各参数对心肌纤维化的预测价值,计算曲线下面积（AUC）、敏感性、特异性。结果1.与LGE-组比较,LGE+组年龄较大（P＜0.05）,性别、体表面积、心率、血压、NYHA心功能分级、NT-pro BNP、吸烟史、合并症、药物治疗、心电图数据差异均无统计学意义（P＞0.05）;2.与LGE-组比较,LGE+组LVEFCMRI、GLS、GWI、GCW、GWE减低（P＜0.001）,LVESVI增高,LVEDD、LAD、LAVI、LVEFSimpson、E/A、E/e’、VTR、LVEDVI、LVMI、GWW差异均无统计学意义;3.单变量Logistic回归分析显示,年龄、LVESVI、LVEFCMRI、GWI、GCW、GWE、GLS均与心肌纤维化显著相关（P＜0.05）。由于LVEFCMRI、GWI、GCW、GWE、GLS之间存在共线性（r＞0.6）,分别将LVEFCMRI、GWI、GCW、GWE、GLS和年龄、LVESVI作为自变量,建立多个模型,多变量Logistic回归分析显示,除年龄外,LVEFCMRI[比值比（OR）=0.75,95%CI:0.65~0.84,P＜0.001]、GWI（每增长50mm Hg%,OR=0.78,95%CI:0.68~0.89,P＜0.001）、GCW（每增长50mm Hg%,OR=0.79,95%CI:0.69~0.89,P＜0.001）、GWE（OR=0.89,95%CI:0.82~0.97,P=0.01）、GLS（OR=0.78,95%CI:0.63~0.91,P=0.03）是心肌纤维化的独立预测因子;4.LVEFCMRI、GLS、GWI、GCW、GWE均与LGE节段数显著相关;ROC曲线分析显示,LVEFCMRI、GLS、GWI、GCW、GWE预测DCM患者LGE+的AUC依次为0.86、0.78、0.84、0.85、0.79,差异无统计学意义（P＞0.05）;节段心肌做功指数预测节段心肌纤维化的AUC=0.92（95 CI:0.83~0.88,P＜0.001）,根据约登指数,最佳截断值为447.50 mm Hg%,相应的敏感性为93.10%,特异性为78.70%,准确性为82.69%。结论1.与常规超声心动图测量的LVEFSimpson及舒张功能参数相比,GLS和整体心肌做功指数与心肌纤维化的相关性更为显著;2.除年龄外,LVEFCMRI、GWI、GCW、GWE和GLS是左室心肌纤维化的独立预测因子;3.整体及节段心肌做功指数可作为新的指标用于预测心肌纤维化。第三部分:左室压力-应变环技术评价扩张型心肌病患者药物治疗后疗效及预后的研究研究背景和目的DCM患者预后与心力衰竭有关,尽管心衰治疗取得了进展,但死亡率仍然很高,确诊后5年死亡率达50%。早期准确评估DCM患者心功能对治疗及改善预后非常重要,寻求安全有效的预测指标对DCM患者进行危险分层、改善预后及提高生存率有着重要的意义。关于心肌做功指数评价DCM患者疗效及预后的相关报道较少,本研究拟应用LVPSL技术评估DCM患者的心肌做功指数,通过观察药物治疗前后心肌做功指数的变化,以及心肌做功指数与随访结果的关系,探讨其对DCM疗效及预后评价的临床价值。研究方法1.回顾性分析2017年12月至2022年4月在心力衰竭科或心外科住院,明确诊断为DCM的患者154例,所有患者均给予标准抗心力衰竭药物治疗。临床复合终点事件包括全因死亡、心脏移植、ICD/CRT或心室辅助装置的植入和心力衰竭再入院。2.采用Cox模型分析整体心肌做功指数对复合终点事件及全因死亡的预测价值。ROC曲线分析整体心肌做功指数预测DCM患者发生复合终点事件及全因死亡的最佳截断值。根据整体心肌做功指数预测复合终点事件及全因死亡的最佳截断值,采用Kaplan-Meier分析DCM患者的生存率及累积事件发生率。3.抗心力衰竭药物治疗6个月后,复查超声心动图及6分钟步行试验（6MWT）,根据治疗前后NYHA心功能等级的变化分为四组,不同疗效间各参数及各参数差值的比较采用单因素方差分析。结果1.在27.3个月的中位随访期间（四分位数范围:18.5~34.0）,发生复合终点事件68例（44.16%）,其中全因死亡29例（18.83%）;2.多变量Cox回归分析表明,宽QRS波、NT-pro BNP增高及GLS、GWI、GCW减低是复合终点事件及全因死亡的共同独立预测因子;ROC曲线分析表明,GWI预测发生复合终点事件及全因死亡的诊断效能较高,曲线下面积均为0.98,GWI预测发生复合终点事件的最佳截断值为573.50 mm Hg%,相对应的敏感性为88.20%,特异性为95.30%;GWI预测发生全因死亡的最佳截断值为483.50 mm Hg%,相对应的敏感性为96.60%,特异性为84.80%,采用Kaplan-Meier分析结果显示,GWI＜573.50 mm Hg%的患者发生复合终点事件风险更高（log rank,P＜0.05）;GWI＜483.50 mm Hg%的患者发生全因死亡的风险更高（log rank,P＜0.05）;3.6分钟步行距离（6MWD）、LAVI、收缩期三尖瓣环位移（TAPSE）、GLS、GWI、GCW、GWE药物治疗后与治疗前的差值在不同疗效间差异有统计学意义,以6MWD、GWI更为敏感。结论1.宽QRS波、NT-pro BNP增高及GLS、GWI、GCW减低是DCM患者发生临床复合终点事件及全因死亡的独立预测因子;GWI在预测复合终点事件及全因死亡方面具有较好的诊断效能,GWI＜573.50 mm Hg%的患者发生复合终点事件的风险更高;GWI＜483.50 mm Hg%的患者发生全因死亡的风险更高;2.6MWD、LAVI、TAPSE、GLS、GWI、GCW、GWE随着疗效不同而变化,其中以6MWD、GWI在评价药物治疗后疗效方面更为敏感,可用于监测、指导药物的临床治疗;3.未来将进一步探讨整体心肌做功指数对DCM患者其他治疗方法疗效及预后评估的临床价值。