腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH,以下简称腰突症)是临床常见病,其主要病理改变是腰椎间盘退变纤维环破裂,髓核后突入椎管,压迫刺激脊神经根或马尾神经;临床上以腰背痛及坐骨神经痛等症状为主要表现,甚至出现相应的肌肉瘫痪和马尾综合征等症状。本病的治疗方法无外乎保守和外科干预两个方面。其中保守治疗方法纷繁复杂,有很多不同见解。其中,手法治疗的争议尤其突出。自从1934年腰突症基本病理机制被发现以来,保守治疗也开始围绕突出髓核确立治疗原则,但并未取得突破性进展。随着近20年来,CT、MRI等影像学检查的普及,越来越多的临床报告显示,突出髓核的大小及形态与患者临床症状的改善并不相关,这使得许多保守治疗(尤其是中医脊柱手法治疗)医师在腰突症的处理上开始重新重视几千年来传统观念上重视脊柱力学失衡的临床意义。我国当代中西医结合脊柱手法治疗从40年前,就在继承传统中医手法治疗纠正“骨错缝”的原则基础上,通过处理“脊柱内外平衡”“纠正椎体位移”,在治疗腰突症方面取得了非常肯定的疗效。并通过大量临床实践和研究,发现了躯干形态变化与临床症状之间可能的关系,提出了脊柱失衡可能是腰突症发病的关键环节之一,恢复脊柱内外平衡也是手法治疗的基本原则。本着这一原则,中西医结合脊柱手法取得了大量的成功经验,为大量患者解除了痛苦。但是,如何从脊柱力学失衡角度入手,客观评价手法、乃至其他保守治疗的疗效却成为一个非常棘手的问题。严重影响和制约了手法治疗机制的研究和学术进展,寻找一种敏感、客观、量化的评价指标已成为将中西医结合脊柱手法理论和实践推向飞跃的关键因素之一。近年来,投影栅轮廓测量技术(Projection grating profilometry)日益成熟,并大量运用于脊柱侧弯患者腰背部形态对称性的客观和量化的临床分析,这不仅为腰突症患者的临床观察和疗效评价的提供了一项客观分析指标,也成为中医学“望诊客观化”的又一临床实践。本研究就是利用这项成熟技术,在腰突症患者临床症状分析及脊柱手法为主的保守治疗疗效评价方面做了一系列分析。其中,治疗方法选择的是冯氏脊柱(定点)旋转复位法和中药外治法(具体见正文)。应用技术简介投影栅轮廓测量技术是一种非侵入性的结构光成像法,通过光栅投影到病人背部,用图像处理软件分析背部彩色或灰阶条纹,不仅能显示直观图形,而且能量化测量背部变形。本实验从脊柱的动力性平衡和静力性平衡这两方面来量化分析这种变形,希望脊柱对称性测量指标可以为腰突症保守治疗的疗效评价提供客观、敏感、量化、非侵入性的参考指标。研究目的探究脊柱对称性指标与临床症状、疗效之间的相关性,为中西医结合保守治疗腰突症疗效评价寻找新参考指标。1)验证脊柱对称性指标的可重复性,2)分析无症状样本和腰突症患者的差异性,3)通过腰突症患者症治疗前后脊柱对称性指标与症状学指标的变化进行相关性分析。研究内容和方法1.投影栅人体轮廓测量技术指标测量的可重复性研究1.1研究内容在不同时间测试无症状样本群侧屈夹角之比LR,侧弯角M,背高比H,面积比S,脊柱旋转角HA。用重复测量可靠性检验各指标在不同测试次数间的差异。评价投影栅人体轮廓测量技术的可重复性。1.2研究方法1.2.1研究对象:符合无症状人群条件的20名无症状样本。1.2.2测试体位选择无症状志愿者20人,固定于特制测量架(见正文)上,分别在中立位、左右侧屈位,用人体投影栅轮廓测量系统对样本进行测量。1.2.3测试方法:无症状志愿者20人共进行3次测量,前2次在同一天内测量,间隔2小时,第3次测量在首次测量后第20天。通过分析志愿者不同测试时间、不同测量次数结果有无差异,来判断系统的可重复性。1.3指标计算M侧弯角,即中立位时腰背部脊柱中线与中垂线的夹角。LR侧屈角比,即腰左侧屈时脊柱线与中立位时脊柱线的夹角L与右侧屈时的夹角R之比(LR=L/R)。H背高比,即两侧胸腰段特定点背部高度的比例。S面积比,即两侧胸腰段特定点截面积的比例。HA脊柱旋转角:HA=ctan(左右背部高度差/底边长度)。1.4统计分析:使用医学统计学软件SAS9.0进行统计学分析。对志愿者的各指标进行定性定量分析,3次测量可重复性分析。2.腰突症患者和无症状样本间脊柱对称性指标的差异性及患者治疗前后自身对照的研究2.1研究内容:研究腰突症(LDH)患者和无症状样本脊柱对称性指标间差异,及患者经中西医结合保守疗法前后各指标的差异。2.2研究方法2.2.1研究对象:符合纳入标准和排除标准的70例腰突症患者和40例无症状样本。2.2.2测试体位:同“1.2.2”。2.2.3测试方法:1、对腰突症患者和无症状样本脊柱对称性指标及其20天前后复测指标自身对照比较,对两者差异性进行定量评价。2、相同侧弯角的LDH患者和无症状样本各指标的比较。2.2.4治疗方法:中西医结合保守疗法选择冯氏脊柱(定点)旋转复位法和中药熥敷,每周进行2次手法治疗,中药熥敷(空军总医院协定处方)每天2次,每次20分钟。3.腰突症患者症状学评分与脊柱对称性指标之间的相关性研究3.1研究内容研究腰突症患者经中西医结合保守疗法后,症状学评分与脊柱对称性指标间的相关性。3.2研究方法:3.2.1研究对象:符合纳入和排除标准的腰突症患者70人。3.2.2测试体位:同“1.2.2”。3.2.3测试方法:1、测量腰突症患者保守治疗前后(20天)症状评分指标直腿抬高角度(angle of straight leg raising,SLR)、视觉疼痛量表(visual analogue scale,VAS)、日本骨科学会腰突症病情评分(Japanese orthopedic association,JOA)和脊柱对称性指标;2、治疗前后检查腰椎正侧位和侧屈位X线片,测量侧弯角和侧屈角;3、检查腰椎CT或MRI,测量突出物的D值和AN值。3.2.4治疗方法:中西医结合保守疗法选择冯氏脊柱(定点)旋转复位法和中药熥敷,每周进行2次手法治疗,中药熥敷(空军总医院协定处方)每天2次,每次20分钟。结果1.投影栅人体轮廓测量技术指标测量的可重复性研究在相同测试条件下,无症状样本脊柱侧弯角M、左右侧屈角比值LR、左右截面积比S、左右背部高度比H、旋转角HA,在不同测试时间、不同测量次数间的测量结果比较,P均大于0.05,无显著性差异,可重复性佳。2.腰突症患者和无症状样本间脊柱对称性指标的差异性及患者治疗前后自身对照的研究2.1腰突症患者和无症状样本的脊柱对称性指标比较,P＜0.01,差异非常显著。2.2 20天前后无症状样本指标无显著差异,而腰突症患者20天前后各指标比较差异显著。2.3具有相同侧弯角度的腰突症患者和无症状样本的脊柱对称性指标比较,各指标差异极显著。3腰突症患者症状学评分与脊柱对称性指标之间的相关性研究3.1治疗前脊柱不对称性指标与症状指标之间,相关系数r=0.4076,P＜0.05,而治疗后两者间亦无显著相关性,P＞0.05。3.2治疗前后脊柱对称性指标的变化值与症状评分改善值呈正变关系,经Wilks′Lambda假设检验,典型相关系数为r=0.878251,P＜.0001。其中侧屈角比LR与症状学评分改善的相关系数较大(r=0.8731),侧弯角M的变化次之(r=0.5180)。侧屈角比LR和旋转角HA权重最大。3.3治疗前后腰椎CT或MRI上椎间盘突出物大小形态无显著差变化。3.4脊柱对称性指标与X线测量值相关性好。结论:1、在相同的测试条件下,投影栅人体轮廓测量系统的可重复性较好,各指标稳定,可应用于临床测试。2、腰突症患者脊柱对称性指标与无症状样本比较,两者差异显著。腰突症患者不对称程度较大。代偿性侧弯与痛性侧弯的脊柱对称性指标差异显著。3、治疗前后侧屈角之比LR、侧弯角M、旋转角HA,尤其是LR与患者临床症状变化具有显著相关性,可以客观阐明脊柱的功能状态和病情恢复程度;保守治疗腰突症应该首要考虑脊柱力学平衡因素;4、突出髓核状态和大小与患者临床状态并不平行相关。5、通过投影栅人体轮廓测量技术测量记录脊柱侧屈角度较之传统的X线检查,有一定优势。