论文部分内容阅读
革兰阳性菌是重症监护病房（ICU）常见的病原菌之一,目前临床上首选糖肽类抗生素治疗此类病原菌引起的各种感染。替考拉宁作为新一代糖肽类抗菌药物,其治疗效果好,且不良反应发生率低于万古霉素,尤其对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）表现出强大的抗菌作用,在临床上应用广泛。由于替考拉宁自身的药物特性,蛋白结合率高且消除半衰期长,临床上需要足够的负荷剂量和维持剂量才能快速达到目标浓度,取得良好的治疗效果,避免耐药性的发生。重症患者在疾病的影响下,自身的生理机能发生改变,再加上诸多医疗干预措施,如连续性肾脏替代疗法等,导致药代动力学显著改变。据相关文献报道,在50例接受标准剂量替考拉宁治疗（400mg q12h×3,400mg qd）的患者中,超过70%的患者稳态谷浓度未达到10mg/L。因此,我们的研究旨在建立重症患者替考拉宁的群体药代动力学模型,为临床个体化用药提供参考。目的:建立高效液相色谱-质谱联用法（HPLC-MS）定量测定人血浆中替考拉宁的浓度。针对患有肺部感染的重症患者这一亚群扩大样本量,找出影响替考拉宁抗革兰阳性菌感染临床疗效的相关因素,进一步验证替考拉宁调整高剂量给药方案的重要意义。建立替考拉宁在重症患者中的群体药代动力学（Population pharmacokinetics,PK）模型,并通过仿真预测优化给药方案。方法:采用乙腈蛋白沉淀法处理50μL血浆,以达托霉素为内标,色谱柱:WelchUltimate XB C18（2.1 mm×50 mm,3μm）;柱温:40℃;流动相:乙腈-水（0.5%甲酸）,梯度洗脱5.5 min。采用ESI离子源,正离子模式多反应监测方式（MRM）检测血浆中替考拉宁浓度,替考拉宁定量离子对分别为m/z 940.5→316.2,内标达托霉素离子对为m/z 811.0→313.0,碰撞电压分别为20 e V和42 e V。考察方法的选择性、残留、基质效应、线性范围、准确度与精密度和样本稳定性等。回顾性分析2018年1月至2020年12月在广东省人民医院重症监护病房接受替考拉宁治疗的革兰阳性菌重症肺炎患者106例的临床资料。将患者分为两组:标准剂量组60例,高剂量组46例。收集入组患者的性别、年龄、体重、开始给药时的急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、血清肌酐、血清白蛋白、入ICU主要诊断、基础疾病、细菌学情况等信息,比较临床疗效、细菌清除率和不良反应发生情况,再通过Logistic回归分析,确定替考拉宁治疗革兰阳性菌重症肺炎患者临床效果的影响因素。利用稀疏样本采集方式,前瞻性收集151例重症患者静脉滴注替考拉宁抗感染的347个血浆样本,利用已建立的LC-MS法检测血药浓度,并收集临床相关信息,采用二房室模型进行数据拟合,建立替考拉宁在重症患者中的PK模型,并通过内部与外部评价相结合的方式验证模型的稳定性和有效性。最后采用蒙特卡洛模拟法仿真预测优化替考拉宁的给药方案。结果:血浆替考拉宁在1.0-100 mg/L线性关系良好,定量下限为1.0 mg/L。批内、批间精密度的标准偏差（RSD）均≤10.9%,替考拉宁的内标归一化基质效应在92.7-109.3%且RSD≤12.0%。血浆样本可在-20℃条件下长期冻存至少41天。临床实际样本检测中未发现干扰,方法稳定性良好。替考拉宁高剂量组的细菌清除率及临床有效率均高于标准剂量组（73.9%vs.51.7%,58.7%vs.38.3%,均P<0.05）,高剂量组的用药时间低于标准剂量组（8天vs.11天,P0.05）。二元Logistic回归分析发现,替考拉宁高剂量用药是革兰阳性菌重症肺炎患者临床治疗有效的独立保护因素[优势比（OR）2.672,95%可信区间（95%CI）:1.110-6.434,P=0.028],APACHEⅡ评分是临床治疗相关的独立危险因素（OR 0.925,95%CI:0.863-0.991,P=0.026）。最终PK模型显示,基于CKD-EPI方程计算的肾小球滤过率（e GFR）对替考拉宁的清除率（CL）有显著影响（e GFR-CL为0.0082）,并且是唯一协变量。清除率（CL）、中央室分布容积（V1）、房室间清除率（Q）和外周室分布容积（V2）四个参数的群体典型值分别为:0.838 L/h,14.4 L,3.08 L/h和51.6 L;个体间变异分别为:37.7%,26.6%,0和62.2%,残差变异为0.317。最终模型公式为:CL（L/h）=0.838×（1+（e GFR-50）×0.0082）×e0.142V1（L）=14.4×e0.071Q（L/h）=3.08V2（L）=51.6×e0.387通过拟合优度图、bootstrap、NPDE和预测误差检验结果证明最终模型稳定且预测效果良好。仿真结果显示,只有重度肾功能不全（e GFR<30 m L/min）的重症患者使用常规剂量（400mg q12h×5,400mg qd）的替考拉宁,才能在首次给药后72 h和168 h（稳态）同时达到有效治疗浓度。我们针对不同感染类型和肾功能水平的重症患者,计算出不同给药方案的目标达成率（PTA）,并模拟测试了更高的给药剂量方案,为每组重症患者提供了替考拉宁简化的负荷和维持剂量方案,有助于其在临床实践中的指导用药。结论:本研究建立的HPLC-MS法简便、灵敏、快速,结果准确可靠,适用于人体血浆中替考拉宁浓度的测定。高剂量替考拉宁治疗革兰阳性菌重症肺炎患者的临床疗效更佳,用药时间更短,且不增加不良反应的发生率。本研究建立了替考拉宁在重症患者群体中的药代动力学模型,经验证该模型稳定有效、预测性能良好,为临床制定个体化给药方案提供重要参考依据。