背景与目的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）导致的血流感染病情重,临床治疗颇具挑战。目前已有研究对常见CRAB进行流行病学监测,亚洲国家的CRAB仍以CC92复合体为主,但不同地区、不同医院的CRAB分离率、克隆类型、毒力大小及耐药基因存在差异。因此在CRAB流行病学大背景下,进行个体化的处置,对控制感染更为重要。本研究旨在分析广佛地区血标本来源CRAB的分子流行病学特征,菌株所致感染患者临床特征和评估体外联合用药方案,为本地区CRAB血流感染的预警监测和治疗提供有力依据。方法收集广佛地区3家三级甲等医院2019年1月至2021年6月间住院患者的血培养CRAB分离株。采用PCR进行多位点序列分型（MLST）分析菌株间的亲缘性。将已分型的菌株进行蜡螟腹腔感染实验,根据实验结果将菌株分为高毒组与非高毒组,随后采用全基因组分析高毒组菌株的cg MLST（基于核心基因组多位点序列分型）、毒力基因和耐药基因,检测菌株药物敏感性,根据单药药敏结果进行体外联合药敏,评估不同抗菌药物联合（基于多粘菌素的联合、基于替加环素的联合）对血标本来源不同基因表型CRAB的体外抗菌活性,收集临床资料,分析菌株的微生物学、临床特征。结果31株血标本来源CRAB共鉴定出10种不同的ST型,e BURST归类均为CC92复合体,未发现新的ST型。最常见的ST型是ST208（22.5%）,其次为ST1145（12.9%）、ST457（12.9%）、ST1417（12.9%）、ST1486（12.9%）。通过蜡螟实验将菌株分为高毒组（n=24）和非高毒组（n=7）。31株CRAB对头孢菌素（含加酶抑制剂）、喹诺酮和氨基糖苷类的耐药率达77%-100%,对替加环素和米诺环素的耐药率分别为25.8%、64.5%,对多粘菌素均敏感。高毒组菌株对米诺环素和替加环素的耐药率均低于非高毒组,分别为54.2%vs.100%和20.8%vs.42.9%。联合药敏显示,基于多粘菌素的联合对血标本来源CRAB大部分都具有较好的抗菌活性,多粘菌素联合米诺环素、多粘菌素联合美罗培南的体外协同相加作用最强（协同相加比例合均＞80%）,多粘菌素联合头孢哌酮舒巴坦的体外抗菌活性较弱（协同相加比例合＜60%）;基于替加环素联合中,联合美罗培南的协同相加作用最佳（协同相加比例合＞75%）,联合多粘菌素或头孢哌酮/舒巴坦主要表现为相加或无关作用。基因组分析显示,高毒组菌株的eps A、ptk的检出率均高于非高毒组,分别为91.6%vs.42.8%和83.3%vs.0%。同时携带eps A和ptk基因的菌株感染蜡螟幼虫后幼虫存活率≤10%、≤30%的菌株占比分别为61.1%、100%,仅携带上述之一种毒力基因菌株感染蜡螟幼虫后幼虫存活率≤10%、≤30%的菌株占比分别为22.2%、66.7%,表明仅携带ptk或eps A一种毒力基因的菌株毒力弱于同时携带ptk和eps A的菌株,而均未携带ptk和eps A的菌株毒力明显减弱（蜡螟幼虫存活率为50%-90%）。此外,所有高毒株均携带生物膜合成（ade FGH、bap、bfm RS、omp A、pga ABCD）、铁摄取（ent E、acinetobactin基因簇bas-bau-bar）、磷脂酶（plc D）、荚膜多糖（csu AB/ABCDE）、密集感应系统（aba I）及VI型分泌系统（T6SS）相关毒力基因,均携带相同类型外膜寡糖生物合成基因（OCL1）。ST457均缺乏aba R基因。此外,高毒株多携带9-17个耐药基因,碳青霉烯酶基因(bla OXA-23、bla OXA-66),头孢菌素酶基因(bla ADC-73),β-内酰胺类基因(bla TEM-12),氨基糖苷类基因（ant（3’’）-IIa、aph（3’’）-Ib、aph（6）-Id、aph（3’）-Ia、arm A）,大环内酯类基因（mph（E）、msr（E））,四环素基因（tet（B））和磺胺类基因（sul1,sul2）检出率＞80%;部分菌株除上述基因外,还检测出氨基糖苷类（aac（6’）-Ib’、aad A1）和氯霉素（cat B8）耐药基因;1株ST457未检出mph（E）、msr（E）、arm A。ST369和1株携带17个耐药基因的ST208的bla OXA-23基因位于Tn2008转座子上,其余菌株的bla OXA-23基因均位于Tn2006转座子上。WGS分析发现,本次研究24株高毒菌株与前期本课题组已研究本省24株高毒菌株（2012-2015）相比,毒力基因谱和耐药基因普高度相似。cg MLST将48株分离自细分为3个集簇,可观察到ST457、ST208、ST1633高毒株在广东省地区范围内有较长时间克隆传播。临床资料显示,CRAB血流感染多发于老年男性,高毒组较非高毒组脓毒性休克发生率高（79.2%vs.14.3%,P=0.004）及死亡率高（66.7%vs.14.3%,P=0.028）更高。临床结局较差患者更易发生侵入性操作（P=0.01）,如中心静脉置管、气管插管或切开、导尿管、留胃管（P均＜0.05）,也更易发生脓毒症休克（P＜0.001）。未发现ptk、eps A毒力基因携带情况与患者结局有明显相关性,这可能与患者临床结局受多种因素调控有关。结论广佛地区血标本来源的CRAB仍以CC92复合体流行为主,高毒株检出率达77.4%（24/31）,高毒株携带大量常用抗菌药物的耐药基因,对临床常用抗菌药物的耐药率高,多粘菌素均敏感。基于多粘菌素与美罗培南的联合对本研究血标本来源CRAB具有较好的体外抗菌活性。毒力基因eps A、ptk可能为高毒力鲍曼不动杆菌预警的潜在分子标记。同时高毒力流行克隆ST457、ST208、ST1633在广东省范围内有传播时间较长,值得院感监控。