第一部分:合并心房颤动脑梗死的病因学分型及临床预后目的:探讨合并心房颤动（Atrial Fibrillation,AF）急性脑梗死（Actue Cerebral Infarction,ACI）的病因学分型,分析提示为AF相关心源性脑梗死影响因素,进一步分析合并AF的ACI患者临床预后不良和症状性颅内出血转化的影响因素。方法:前瞻性连续收集2018年09年至2020年09月苏州大学附属第一医院卒中中心合并 AF 的 ACI 患者,主要依据 TOAST（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment,TOAST）分型标准,同时参照 SPAF（The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation,SPAF）研究,分为AF相关心源性脑梗死（cardioembolism,CE）和合并AF非心源性脑梗死,后者包括大动脉粥样硬化型（Large Artery Atherosclerosis,LAA）、小动脉闭塞型（Small Vessel Occlusion,SVO）、不明原因型（Stroke of Undetermined Cause,SUC）、其他少见原因型（Other Causes,OC）。收集年龄、性别等人口学因素、经典的脑血管病危险因素、既往冠心病史、周围动脉疾病史、慢性心力衰竭史、入院时美国国立卫生研究院卒中量表评分（the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）等指标,运用logistic回归分析,分析提示为AF相关心源性脑梗死的独立影响因素。所有入组患者随访90天,一级终点事件为90天的改良的Rankin评分（modified Rankin Scale,mRS）,mRS 4-6分被定义为预后不良组,0-3分被定义为预后良好组;次级终点事件为90天内的症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage,sICH）转化率,sICH的诊断标准采取Heidelberg分型标准,最后运用logistic回归分析分析影响预后不良和sICH转化的独立影响因素。结果:经过筛选的388例ACI合并AF的患者中,按照TOAST标准,其中LAA型27例,房颤相关CE型281例,SAO型41例,SUC型23例,OC型16例,CE型和非CE型的在高血压病史、糖尿病史、既往周围血管疾病史、慢性心力衰竭史、基线 NIHSS 评分、N 末端 B 型利钠肽原（N-terminal pro-B-type Natriuretic Peptide,NT-proBNP）等分布差异具有统计意义,非CE组具有较多的高血压患者（73.8%vs.58.8%）、糖尿病患者（29.9%vs.15.3%）和周围动脉疾病患者（10.3%vs.3.2%）;CE组具有较高的NIHSS评分（中位数13 vs.6）。单因素分析发现糖尿病史（OR:0.423,95%CI:0.250-0.717）、周围血管疾病史（OR:0.289,95%CI:0.116-0.718）、纤维蛋白原（OR:0.778,95%CI:0.620-0.977）和 CE 型呈负相关,高血压病（OR:2.135,95%CI:1.237-3.685）、慢性心力衰竭史（OR:2.264,95%CI:1.192-4.300）、入院时NIHSS评分（OR:1.090,95%CI:1.055-1.126）、NT-proBNP（OR:1.213,95%CI:1.072-1.373）和CE型呈正相关,通过多因素分析校正相关混杂因素后,发现年龄同CE型呈较弱的负相关（OR:0.961,95%CI:0.933-0.962）,同糖尿病（OR:0.370,95%CI:0.205-0.667）、既往缺血性卒中史（OR:0.513,95%CI:0.247-0.961）具有显著的负相关,同入院时 NIHSS 评分（OR:1.099,95%CI:1.060-1.140）、NT-proBNP（OR:1.155,95%CI:1.018-1.310）呈正相关。对于ACI合并AF患者90天的短期预后方面,单因素分析发现年龄（OR:1.081,95%CI:1.052-1.111）、高血压病史（OR:1.843,95%CI:1.046-3.248）、既往缺血性卒中史（OR:2.230,95%CI:1.319-3.769）、既往冠心病史（OR:2.076,95%CI:1.230-3.503）、慢性心力衰竭病史（OR:2.662,95%CI:1.608-4.407）、入院 NIHSS 评分（OR:1.266,95%CI:1.212-1.323）、卒中亚型为心源性脑梗死（OR:3.385,95%CI:2.017-5.680）和预后不良成正相关,经过多因素校正后发现,年龄（OR:1.062,95%CI:1.025-1.101）、既往缺血性卒中史（OR:3.998,95%CI:1.811-8.824）、卒中亚型为心源性脑梗死（OR:2.686,95%CI:1.260-5.726）、入院NIHSS评分（OR:1.312,95%CI:1.239-1.389）和预后不良成独立正相关,和再灌注治疗（OR:0.328,95%CI:0.160-0.669）呈独立负相关。对于ACI合并AF患者sICH方面,单因素分析发现既往冠心病史（OR:4.663,95%CI:2.257-9.632）、既往缺血性卒中史（OR:2.284,95%CI:1.061-4.915）、慢性心力衰竭史（OR:2.187,95%CI:1.037-4.613）、入院NIHSS 评分（OR:1.104,95%CI:1.060-1.150）、NT-proBNP（OR:1.140,95%CI:1.026-1.266）、灌注治疗（OR:3.058,95%CI:1.474-6.347）和sICH呈正相关,多因素校正后发现入院NIHSS评分（OR:1.116,95%CI:1.065-1.168）、再灌注治疗（OR:3.218,95%CI:1.468-7.054）和症状性颅内出血转化呈独立正相关。结论:本研究发现合并心房颤动的脑梗死患者卒中亚型中房颤相关心源性脑梗死占大多数,其次为小动脉闭塞型、大动脉粥样硬化型、不明原因型、其他少见原因型;提示为房颤相关心源性脑梗死的正相关因素为入院时的NIHSS评分和NT-proBNP,负相关因素包括年龄、糖尿病史、既往缺血性卒中史;90天较差的临床预后同年龄、既往缺血性卒中史、卒中亚型为心源性脑梗死、入院NIHSS评分成独立正相关,和再灌注治疗呈独立负相关;症状性颅内出血转化同入院NIHSS评分、再灌注治疗呈独立正相关。第二部分:心房颤动相关心源性脑梗死再灌注治疗临床预后分析目的:本研究针对本中心心房颤动相关心源性脑梗死再灌注治疗的患者,包括静脉溶栓和机械取栓,分析影响心房颤动相关心源性脑梗死再灌注治疗临床预后较差的风险因素,以及症状性性颅内出血转化相关风险因素。方法:进行单中心前瞻性队列研究,连续收集2018年09年至2020年09月期间苏州大学附属第一医院卒中中心AF相关心源性脑梗死再灌注治疗的152例患者,卒中亚型判定依据TOAST分型标准。详细收集人口统计学资料、最后正常到急诊时间、病史、临床表现和血管风险调查,收集感兴趣指标D-二聚体、纤维蛋白原（Fibrinogen,Fbg）、NT-proBNP、超敏CRP,以及CT灌注参数中的梗死核心体积和缺血半暗带体积,随访90天,根据mRS评分,定义预后不良组mRS评分4-6分,预后良好组mRS评分0-3分,一级终点事件定义为90天mRS评分,次级终点事件观察90天内症状性颅内出血转化的发生率,判定标准仍采取Heidelberg分型标准。结果:通过基线临床资料比较发现,AF相关心源性脑梗死再灌注治疗患者预后不良组和良好组在年龄[77（69.5,80.0）vs.71（66.0,76.0）]、高血压病（81.2%vs.59.0%）、糖尿病（27.5%vs.13.3）、最后正常-急诊时间[220（165,282）vs.181（120,240）]（单位:min）、收缩压[159（146,163.5）vs.146（134,160）]（单位:mmHg）、舒张压[92（80,102）vs.82（78,92）]（单位:mmHg）、入院 NIHSS[19（14,23）vs.12（6,16）]、D-二聚体[2.0（1.4,3.7）vs.0.98（0.57,1.74）]（单位:mg/L）、超敏 CRP[15.6（13.9,25.6）vs.9.0（4.1,15.4）]（单位:mg/L）和 NT-proBNP[1500.0（944.5,2528.0）vs.881（600,1377）]（单位:pg/ml）具有统计学意义;在CT灌注参数方面,预后不良组具有较高的梗死核心[49.0（20,84）vs.8（2,19）]（单位:ml）和缺血半暗带体积[164（107,243）vs.55（17,131）]（单位:ml）,差异具有统计学意义;在症状性性出血转化方面,预后不良组具有较高的出血转化率（31.9%vs.2.4%）。单因素分析发现,影响预后不良的正相关因素包括年龄（OR:1.051,95%CI:1.012-1.092）、高血压病（OR:2.989,95%CI:1.419-6.298）、糖尿病（OR:2.487,95%CI:1.089-5.679）、最后正常-急诊时间（OR:1.007,95%CI:1.003-1.011）、收缩压（OR:1.033,95%CI:1.012-1.055）、舒张压（OR:1.027,95%CI:1.003-1.052）、入院 NIHSS（OR:1.244,95%CI:1.155-1.341）、D-二聚体（OR:1.468,95%CI:1.157-1.861）、超敏 CRP（OR:1.008,95%CI:1.048-1.130）、NT-proBNP（OR:1.262,95%CI:1.097-1.452）和梗死核心体积（OR:1.058,95%CI:1.036-1.081）和缺血性半暗带体积（OR:1.013,95%CI:1.008-1.018）。通过多因素校正后发现,影响AF相关心源性脑梗死再灌注治疗预后不良的独立正相关因包括入院NIHSS（OR:1.171,95%CI:1.059-1.296）、梗死核心体积（OR:1.043,95%CI:1.013-1.073）。联合入院NIHSS、梗死核心体积二者的ROC曲线下面积达到0.897,诊断预测效能较大。静脉溶栓亚组分析发现,影响AF相关心源性脑梗死静脉溶栓治疗预后不良的独立正相关因素为年龄（OR:1.141,95%CI:1.037-1.253）、入院NIHSS评分（OR:1.127,95%CI:1.027-1.237）、梗死核心体积（OR:1.074,95%CI:1.038-1.111）。机械取栓亚组分析发现,影响AF相关心源性脑梗死机械取栓治疗预后不良的独立正相关因素为入院NIHSS评分（OR:1.292,95%CI:1.060-1.575）、梗死核心体积（OR:1.043,95%CI:1.007-1.079）。在症状性颅内出血转化组具有较大的年龄[79（73,80）vs.72（66,78）]、较多的既往缺血性卒中史（29.2%vs.10.9%）、较高的入院NIHSS评分[21.0（13.8,23.0）vs.14（8,18）]、较高的 D-二聚体[2.6（1.3,4.4）vs.1.2（0.7,2.2）]、较高的 NT-proBNP[1868（1025,2979）vs.1000（633,1500）];在 CT 灌注参数方面,预后不良组具有较大的梗死核心体积[60.5（12.3,149.5）vs.17.0（4.0,38.8）]和缺血半暗带体积[171（130,274）vs.96（38,167）]。单因素分析发现影响症状性颅内出血转化的正相关因素包括年龄（OR:1.082,95%CI:1.020-1.148）、既往缺血性卒中史（OR:3.353,95%CI:1.184-9.492）、入院NIHSS评分（OR:1.174,95%CI:1.076-1.282）、NT-proBNP（OR:1.178,95%CI:1.047-1.325）、梗死核心体积（OR:1.013,95%CI:1.006-1.020）和缺血半暗带体积（OR:1.007,95%CI:1.003-1.012）。通过多因素校正后发现,影响症状性颅内出血转化的独立正相关因包括年龄（OR:1.061,95%CI:1.002-2.125）、入院NIHSS评分（OR:1.111,95%CI:1.007-1.225）、NT-proBNP（OR:1.165,95%CI:1.011-1.341）和梗死核心体积（OR:1.011,95%CI:1.003-1.019）。联合入院 NIHSS 评分、NT-proBNP、梗死核心体积三者的ROC曲线下面积达到0.808,诊断预测效能最大。静脉溶栓亚组分析发现,影响AF相关心源性脑梗死静脉治疗后sICH的独立正相关因素为入院NIHSS 评分（OR:1.267,95%CI:1.059-1.516）、梗死核心体积（OR:1.014,95%CI:1.006-1.023）。机械取栓亚组分析发现,影响AF相关心源性脑梗死机械取栓治疗预后不良的独立正相关因素为年龄（OR:1.194,95%CI:1.027-1.138）、入院NIHSS评分（OR:1.257,95%CI:1.007-1.065）、梗死核心体积（OR:1.036,95%CI:1.007-1.065）。结论:本研究发现影响心房颤动相关心源性脑梗死再灌注治疗后预后不良的独立正相关因包括入院NIHSS评分、梗死核心体积,联合入院NIHSS评分、梗死核心体积可对预后不良进行有效预测,影响症状性颅内出血转化的独立正相关因包括年龄、入院NIHSS、NT-proBNP和梗死核心体积,联合入院NIHSS、NT-proBNP、梗死核心体积可对sICH进行有效预测。第三部分心房颤动相关心源性脑梗死栓子病理特点分析目的:分析心房颤动相关心源性脑梗死栓子病理中纤维蛋白/血小板、红细胞、白细胞分布规律,进一步探索CD4+、CD8+、CD68+等免疫炎症细胞在栓子中的分布特点。方法:本研究为单中心、探索性研究,连续收集机械取栓脑梗死患者111例,共筛选出AF相关心源性脑梗死栓子47枚,同期收集的大动脉粥样硬化型脑梗死栓子10枚和不明原因型脑梗死栓子6枚作为对照。选取第一次取出的、且栓子体积最大的一块,立即使用生理盐水冲洗表面血液,10%的福尔马林浸泡,并在24小时内使用石蜡包埋。对蜡块进行4um层厚的切割,选取包含栓子横截面面积最大的部分进行苏木精伊红（Hematoxylin Esosin,HE）染色、马休猩红蓝（Martius Scarlet Blue,MSB）染色、免疫组化CD42b、CD4、CD8、CD68染色。借助image J软件分析栓子成分:纤维蛋白/血小板、红细胞、白细胞、CD42b视野面积分布比例,以及CD4+、CD8+、CD68+等免疫炎症细胞视野个数（cells/mm2）。统计分析感兴趣的栓子成分在AF相关心源性脑梗死、大动脉粥样硬化脑梗死、不明原因脑梗死中的分布差异,探索感兴趣栓子成分和取通次数、穿刺到开通时间（Punctureuntil Recanalization,PTR）及取栓结束24小时后神经功能缺损相关性。结果:1、纤维蛋白/血小板在AF相关心源性脑梗死、大动脉粥样型、不明原因型脑梗死的百分比为:53.0（43.0,60.0）vs.30.0（21.0,32.8）vs.45.0（41.5,51.0）。两两比较发现,同大动脉粥样硬化型栓子相比较,纤维蛋白/血小板成分在AF相关心源性脑梗死占比较高;同AF相关心源性脑梗死相比较,红细胞在大动脉粥硬化脑梗死栓子中百分比分布较高,41.5（29.8,45.0）vs.16.0（12.0,23.0）;同大动脉粥样硬化型比较,白细胞在AF相关心源性脑梗死百分比分布较高,9.0（8.0,10.0）vs.6.0（5.0,7.0）,CD42b在AF相关心源性脑梗死百分比分布较高,30.0（23.0,40.0）vs.10.5（9.8,17.5）。2、同AF相关心源性脑梗死相比,大动脉粥样硬化型脑梗死栓子具有较高的CD4百分比:15.0（12.8,18.5）vs.6.0（5.0,8.0）,较高的 CD8 百分比:11.0（9.8,12.0）vs.3.0（2.0,4.0）,较高的 CD68 百分比:11.0（9.8,12.0）vs.3.0（2.0,4.0）;同不明原因脑梗死栓子相比较,大动脉粥样硬化脑梗死栓子中同样具有较高的CD4+、CD8+、CD68+细胞分布。大动脉粥样硬化型脑梗死栓子病理纤维蛋白和红细胞多呈各自集束分散式分布,而AF相关心源性脑梗死栓子纤维蛋白和红细胞多呈交联层状式分布。3、纤维蛋白/血小板、RBC、WBC、CD4、CD8、CD42b同取栓后24h神经功能缺损评分无相关性,经过校正年龄、初始神经功能缺损评分后发现,仅有纤维蛋白/血小板同取栓后24h神经功能缺损的较弱的正相关关系,r=0.262,其他感兴趣成分仍无相关性。纤维蛋白/血小板、WBC、CD4和开始穿刺到开通时间呈负相关,而RBC和PTR时间呈正相关,纤维蛋白/血小板、RBC、WBC、CD4、CD8及CD42b同取栓次数、取栓后90天mRS评分均无相关性。结论:1、本研究发现AF相关心源性脑梗死栓子成分纤维蛋白/血小板分布较高,而大动脉粥样硬化型脑梗死栓子成分中红细胞分布较高,纤维蛋白/血小板、红细胞比例可作为合并AF脑梗死病因分型判断的二种可能的标志物。大动脉粥样硬化型脑梗死栓子病理纤维蛋白和红细胞多呈各自集束分散式分布,而AF相关心源性脑梗死栓子纤维蛋白和红细胞多呈交联层状式分布。2、同AF相关心源性栓子相比,大动脉粥样硬化脑梗死栓子中具有较高分布的CD4+、CD8+、CD68+细胞分布,这三种免疫炎症细胞可能作为静脉溶栓或机械取栓过程中一潜在的治疗靶点。3、纤维蛋白/血小板在栓子中的分布同取栓后24h神经功能缺损呈弱的正相关关系,纤维蛋白/血小板、白细胞、CD4+细胞数等成分分布越高的的栓子,开始穿刺到开通时间越短,而红细胞成分分布越高的栓子,开始穿刺到开通时间越长;较难发现一种影响卒中预后的栓子标志物。