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第一部分肺隐球菌病的诊治分析目的:分析总结肺隐球菌病（Pulmonary cryptococcosis,PC）的临床表现、实验室检查、影像学表现、诊治及预后,旨在提高该病的临床诊治水平。明确血清隐球菌抗原（Cryptococcal antigen,CrAg）与PC患者的免疫状态、临床症状、影像学特征、病理结果、预后之间的关系。方法:收集2014年10月～2020年9月在上海市肺科医院住院治疗的PC患者768例,分析其临床资料。根据免疫状态分为免疫正常组（462例）和免疫损害组（306例）。采用门诊或电话随访PC患者,末次随访截止2021年10月31日。768例PC患者中,行胶体金免疫层析法（Lateral flow immunoassay,LFA）检测血清CrAg的患者553例,分析其临床资料。根据血清LFA检测结果将患者分为血清LFA阳性组（386例）和血清LFA阴性组（167例）。结果:（1）768例PC患者中,病理确诊402例,临床诊断366例,男485例,女283例。患者年龄18～88岁,平均为50.6±12.04岁,40～65岁为高发年龄段。（2）49.09%（377/768）患者无症状,均为体检胸部CT时发现;其余患者的主要症状为咳嗽、咳痰、胸痛、气急、发热。免疫正常组中无症状者较多见,而免疫损害组中有症状及查体异常者更为常见,后者发热、乏力、咯血、湿啰音、神经系统体征阳性的发生率均高于前者（P＜0.05）。（3）免疫损害组中PC患者的白细胞、中性粒细胞计数降低的发生率高于免疫正常组,且CD3+、CD4+T淋巴细胞计数低于免疫正常组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。（4）影像学检查发现,76.69%（589/768）患者的病灶位于肺野外1/3,靠近胸膜;病灶分布于右侧及下肺多见,分别占45.83%（352/768）和46.22%（355/768）。病灶表现为孤立性结节/肿块影284例、多发性结节/肿块影140例、斑片实变影150例、混合病变176例、间质性肺炎11例、弥漫性粟粒影4例。免疫正常组中患者表现为结节/肿块影占63.64%（294/462）,明显高于免疫损害组（P＜0.05）;而免疫损害组中患者表现为斑片实变影及混合病变者占53.27%（163/306）,显著高于免疫正常组（P＜0.05）;表现为弥漫性粟粒影的患者均为免疫损害者。免疫损害组中病灶伴有空洞、“晕征”、胸腔积液的发生率均高于免疫正常组（P＜0.05）。PET-CT检查提示斑片实变影及混合病变型SUVmax大于孤立性结节/肿块影型（P＜0.05）。（5）病理确诊的402例PC患者中,非干酪性肉芽肿354例,炎性实变48例。免疫损害组中患者病理表现为炎性实变的发生率大于免疫正常组（P＜0.05）。（6）768例PC患者,行单纯抗真菌药物治疗者379例,行单纯外科手术切除者144例,行外科手术联合术后抗真菌药物治疗者237例,行单纯免疫调节治疗者8例,截止2021年10月31日,除仍有15例在接受抗真菌药物治疗外,治愈366例,好转298例,稳定61例,恶化28例。氟康唑耐药率为6.35%（19/299）。（7）PC患者中血清、BALF、肺穿刺液的CrAg检测阳性率分别为69.8%（386/553）、90.91%（80/88）、93.33%（28/30）,合并隐球菌性脑膜炎的PC患者的脑脊液CrAg阳性率为100%（11/11）,且免疫损害者阳性率均高于免疫正常者（P＜0.05）。（8）血LFA阳性组中合并基础疾病及免疫损害的患者比例分别为55.44%（214/386）、57.25%（221/386）,均明显高于血 LFA 阴性组（P＜0.05）;与血阴性组比较,血LFA阳性组中患者CD4+T细胞计数及CD4+/CD8+比值的中位数均较低（P＜0.05）。免疫损害患者的血清LFA阳性率、滴度均高于免疫正常组（P＜0.05）。（9）66.47%（111/167）血 LFA 阴性者无症状,而 70.47%（272/386）血清LFA阳性者有咳嗽、咳痰、胸痛、发热等症状。（10）65.80%（254/386）血LFA阳性者为斑片实变影或混合病变,77.84%（130/167）血LFA阴性者表现为结节肿块影。血LFA阳性组中患者的胸腔积液、“晕征”、空洞、支气管充气征的发生率高于血LFA阴性组。表现为孤立性结节/肿块影、多发性结节/肿块影、斑片实变影、混合病变、间质性肺炎、弥漫性粟粒影的PC患者的血LFA滴度几何均数分别为1:2.48、1:10.7、1:33.04、1:14.26、1:2032.36、1:1279.38。表现为结节肿块影的患者血LFA滴度低于其他几种病灶类型（P＜0.05）。（11）血LFA阴性组和血LFA阳性组中患者的治疗有效率和恶化率分别为 89.31%（142/159）、3.14%（5/159）以及 87.06%（323/371）、4.85%（18/371）,两组比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。（12）375例PC患者进行了血LFA滴度的复查,89例治疗前后血LFA均为阴性,286例治疗前的血LFA滴度范围为1:5～1:2560,几何均数为1:42.85,治疗至停药时转阴240例,停药时未转阴者的血LFA滴度范围为1:1～1:40,几何均数为1:6.47。免疫损害患者转阴时间比免疫正常者长,且免疫损害患者在治疗结束时LFA转阴率低于免疫正常者（P＜0.05）。结论:（1）PC多发生于无免疫损害或无基础疾病的中老年男性,其临床症状、影像学特征呈多样性,易被漏诊、误诊;（2）血清LFA检测CrAg可用于PC的诊断;对可疑患者尽早行血清或其他标本LFA检测,如LFA阴性则须根据患者的影像学特征选择TBLB或PNLB确诊;（3）PC患者经足疗程的抗真菌药物治疗可取得良好效果,三唑类药物治疗PC有效率高,若出现氟康唑耐药,可更换为伏立康唑治疗;经TBLB或PNLB难以确诊的LFA阴性患者,可采取外科手术,手术切除及术后抗真菌治疗的疗效显著。（4）血清CrAg检测结果与PC患者的临床症状、免疫状态、影像学表现、病理学特征、疗效及预后均有一定的相关性。（5）部分PC患者抗真菌治疗后血LFA检测结果仍可长期持续低滴度阳性,停药应在完成抗真菌疗程的基础上,结合患者的症状、免疫功能恢复情况和胸部影像学表现来进行综合判定。第二部分PD-1/PD-L1在肺隐球菌病中的表达研究目的:通过比较PC患者与对照者的血清、支气管肺泡灌洗液、组织中程序性死亡分子-1（PD-1）及其配体（PD-L1）的表达情况,探讨PD-1/PD-L1信号通路在PC发病中的作用。方法:（1）收集2019年1月～2020年9月在上海市肺科医院呼吸科住院的PC患者45例（实验组）及同期在我院体检的健康对照者10例（对照组）的外周静脉血,采用ELISA法检测两组血清中PD-1和PD-L1的浓度。（2）收集2019年1月～2020年9月在上海市肺科医院呼吸科住院的PC患者20例（实验组）及同时期住院的慢性咳嗽患者5例（对照组）的BALF,采用ELISA法检测两组BALF中PD-1和PD-L1的浓度。（3）收集2019年1月～2020年9月在上海市肺科医院胸外科手术的25例PC患者的病灶组织蜡块（实验组）以及5例正常肺组织蜡块（对照组）,免疫组化制片后,使用组织切片数字扫描仪采集图像,利用赛维尔图像分析系统分析两组肺组织中PD-1和PD-L1的表达。结果:（1）PC患者和健康对照者的PD-1、PD-L1的血清浓度中位数分别为 97.49pg/ml、0.024pg/ml 和 62.78pg/ml、0.016pg/ml,PC 患者组均高于对照组（P＜0.05）;（2）PC患者和慢性咳嗽对照者的PD-1、PD-L1的BALF浓度中位数分别为 132.97pg/ml、0.049pg/ml 和 74.77pg/ml、0.046pg/ml,PC 患者BALF的PD-1浓度高于对照者（P＜0.05）;（3）PC患者的病灶组织中PD-1的阳性细胞比率、H-Score、阳性评分中位数均高于正常肺组织（P＜0.05）;PC患者的病灶组织中PD-L1的阳性细胞比率、阳性细胞密度、H-Score、阳性评分中位数高于正常肺组织（P＜0.05）。结论:PC患者的血清、BALF、病灶组织中PD-1/PD-L1表达上调,说明PD-1/PD-L1信号通路可能参与了 PC的感染免疫过程,将来可开发干预PD-1/PD-L1信号通路的药物用于临床治疗难治性PC。