微创是治疗原发性肝癌(Primary hepatocellular carcinoma，HCC)的一种有效手段，经动脉导管栓塞化疗(Transcatheter aterial chemoembolization，TACE)联合射频消融(Radiofrequeny ablation，RFA))和细胞因子诱导的抗肿瘤效应细胞(cytokine induced killer cells，CIK)序贯治疗原发性肝癌是一种综合治疗模式，它为肝癌治疗提供了新的治疗思路和策略。本课题主要对其进行相关实验和临床方面的系列研究。 第一部分 多极射频消融在活体猪肝中的实验研究 目的：观察消融电极展开不同直径、消融时间与组织坏死的关系，并评价消融区域组织坏死程度，了解多极射频消融在近胆囊部位和近结肠部位肝脏消融对胆囊和结肠肝曲的影响。材料与方法饲养家猪共6只，体重47±2.5kg／只。静脉麻醉，在每一个肝脏内共确定5个位点进行射频消融。将消融电极展开到3cm行5min和10min消融治疗；消融电极展开到最大直径为5cm，分别行5min、10min和15min组织问消融处理。治疗包括在离胆囊床约5mm±1mm距离行10min射频消融，在相当于人体肝脏第六段位置离结肠肝曲5mm±1mm处，展开电极至3cm行10min射频消融，并观察结果。结果：消融电极打开到3cm行5min治疗，局部消融区域组织达到完全坏死；在打开到3cm时行l0min同5min消融治疗坏死范围相似。消融电极展开到最大直径为5cm，5min消融组织间有活性成分，显示消融时间不足，15min可保证消融区域组织完全坏死，10min也可保证消融区域完全坏死。大体病理上消融相邻区域胆囊，结肠未见有坏死，镜下病理显示胆囊壁、结肠周围有慢性炎症并有纤维增生表现。结论：多极射频消融可根据需要调整消融范围，对肝内病变进行相对适型消融，在肝内特殊部位如接近胆囊区域、结肠肝曲部位可发挥较好的作用，而对正常组织结构损伤小。 第二部分单极“灌注式”射频消融在活体猪肝中的实验研究 目的：观察单极“灌注式”射频消融时间与消融范围的相关性；对第一和第二肝门区组织消融处理，了解消融治疗对门静脉、肝动脉及胆管系统的影响及其病理改变。实验材料与方法单极“灌注式”射频消融基础功率设定为60W，消融时间可自行设定。试验对象选用健康家猪供6只，体重47kg±2.5kg／只。手术前及手术中麻醉同第一部分。在每一个肝脏实质内共确定3个位点进行射频消融，时间分别为5min，10min，15min。并测定消融范围和消融区域中组织的坏死程度。比较两组间消融范围大小及消融区域的坏死程度。对第二肝门的部位和第一肝门出肝分别进行5min和10min射频消融处理。结果大体标本上不同时间产生的结果为组织消融范围不同，形态相似，呈椭圆型。3min，5min，10min消融时间产生坏死长径分别为2.7cm±0.2cm，4.6cm±1.1cm，5.8cm±0.7cm，3min消融区域肝组织部分坏死；在大体标本上第一和第二肝门区消融坏死范围宽径分别为3.2cm±1.1cm，3．cm3±0.4cm，第一肝门区和第二肝门区血管壁、胆管系统未见有明确破坏，病理结果显示血管壁和胆管壁有炎症细胞浸润。第二肝门区消融，病理结果显示：5／6例邻近血管壁的消融区域完全坏死，1／6例显示在邻近血管壁正常肝组织中合并有大片状坏死。第一肝门区消融结果，病理分析消融中心部位肝组织完全坏死，4／6例邻近血管壁的消融区域完全坏死，2／6例显示在邻近血管壁正常肝组织中合并有大片状坏死。结论单极“灌注式”射频可根据病灶大小决定消融时间，单点保证消融时间在5min以上；对肝门区组织消融过程中对门静脉、肝动脉、肝门区胆管系统影响较少，对外科手术难度较大的肝门区肿块(肝实质起源)可考虑运用单极射频消融治疗。 第三部分 肝动脉栓塞化疗及与联合CT导向射频消融术治疗 Ⅱa、Ⅱb期肝癌的对比研究 目的：探讨肝动脉栓塞化疗以及联合CT导向下的射频消融治疗中、晚期原发性肝癌的疗效，并对比评价两者的疗效。方法 34例Ⅱa、Ⅱb期原发性肝癌患者在同期治疗中分为A、B两组。A组：经导管肝动脉栓塞化疗组(TACE组)，共14例；B组：肝动脉栓塞化疗联合CT导向下的射频消融治疗组(联合治疗组)，共20例。结果 TACE组的完全坏死率、初次复发率及1年存活率分别21.4％、42.86％和57.1％；而联合治疗组分别为85.00％、15％和90％。两组间完全坏死率、初次复发率及1年生存率的差异皆有显著性意义(其相应P值分别为0.039，0.04，0.088)。结论 肝动脉栓塞化疗联合CT导向下的射频消融治疗效果明显优于单纯栓塞化疗。 评价研究 第四部分 <18>FDG-PET/CT对评价TACE联合RFA治疗原发性肝癌的效果价值 目的：原发性肝癌经动脉导管栓塞化疗(transcatheter arterial chemo-emblization，TACE)联合射频消融(radiofrequency ablation，RFA)治疗后，由于受肝内沉积的碘化油干扰，CT平扫及增强CT扫描对判断是否有肿瘤残留存在一定的困难，而<18>FDG-PET/CT在判断肿瘤残留上具有优势。本研究对14例原发性肝癌经TACE联合RFA治疗2-3周后，采用增强CT扫描和<18>FDG-PET/CT检查是否存在肿瘤残留，然后将检查结果进行对比分析，了解CT和<18>FDG-PET/CT在判断肿瘤残留上的差异，并根据<18>FDG-PET/CT的结果指导肿瘤治疗。材料与方法 本组14例原发性肝癌患者共有19个病变，肿瘤最长直径为0.8～16.0cm。12例为经TACE联合RFA治疗的病例；2例为肝癌手术后复发，1例患者肝内共发现有3个病变，直径为O.8cm、2.1cm、3.8cm，1例术后复发患者肝内病变直径为3.0cm。经过TACE联合RFA治疗后2～3周，对比CT和<18>FDG-PET/CT检查的结果；如发现有肿瘤残留，在2～3周内对其进一步行RFA治疗。结果：在14例患者经一次TACE联合一次RFA治疗2～3周，经病变区域活检及数字减影血管造影等检查发现12例有部分肿瘤残留，肿瘤残留最长直径为1.0～2.1cm，CT增强扫描检查检出5例，<18>FDG-PET/CT检出有11例残留，CT与<18>FDG-PET/CT检出率分别为41.7％及91.7％。根据检查结果，在2～3周内经过第二次RFA治疗后，<18>FDG-PET/CT检查发现10例患者肿瘤无残留，另1例6周后复查<18>FDG-PET/CT发现肝内病变未控。结论在原发性肝癌经TACE联合RFA治疗以及手术后，<18>FDG-PET/CT对判断肿瘤残留以及根据检查结果指导RFA治疗较增强CT检查具有的优势。 第五部分经肝动脉栓塞化疗序贯联合射频消融和细胞因子诱导的杀伤细胞治疗肝细胞癌的对照研究 目的：随机对照研究一组经肝动脉栓塞化疗(TACE，transcatheter arerial chemoeblization)序贯联合CT导向下射频消融(RFA，radiofrequency ablation)与TACE序贯联合CT导向下RFA及细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK，cytokineinduced killer cells)细胞经肝动脉灌注治疗原发性肝癌(primary hepatocellular carcinoma，HCC)的病例，并评价两种方法在HCC治疗中的疗效和抗病毒作用。方法 2002年7月～2004年3月在我科确为HCC有95例，符合入组标准的共37例患者， 37例HCC经TACE序贯联合RFA治疗后6～8周，经临床评价无明确残留病变，进行分组治疗。联合CIK治疗组31例患者，首先连续完成4次CIK细胞经静脉回输，6例患者经肝动脉回输，每次间隔时间为1～3周，再每4周1次，行4次CIK细胞经回输，每次回输CIK的数量为(1.1～1.5)×10<10>，两次共行8次回输。患者随访1年以上并每1～2月评价肿瘤情况。TACE联合RFA治疗组16例患者出院每1～2月评价肿瘤情况，随访1年以上。结果 2组病例1年生存期均达到100％。联合CIK组共21例，6个月内复发1例；1年内共2例复发，1例为肝内复发，1例为肝 门区淋巴结转移，19例为无瘤生存(90.32％)。TACE联合RFA治疗组16例中6月内1例复发，1年内共有2例复发，其中2例为肝内复发，1例为肺转移，20例为无瘤生存(76.92％)。联合CIK治疗组6个月和1年无瘤生存率分别为(20／21)95.24％和(19／21)90.48％，TACE联合RFA治疗组6个月和1年无瘤生存率分别为15／16(93.75％)和13／16(81.25％)， Wilcoxon检验2组比较6个月无瘤生存期P=0.435，12个月无瘤生存期p=0.091。联合CIK组，治疗前HBV-DNA含量小于1.0×10<3>者为10例，治疗后上升到18例，其中有2例乙肝表面抗原转阴。治疗前HBV-DNA含量在1.0×10<3>～1.0×10<6>之间者为10例，治疗后为3例，治疗前HBV-DNA含量在1.0×10<6>以上者1例，治疗后为1.6×10<4>。而TACE联合RFA治疗组仅1例血HBV-DNA含量由治疗前的1.1×10<5>下降1.0×10<3>以下。