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背景胃癌前病变是指具有癌变危险的病理组织学改变,包括胃黏膜肠上皮化生及异型增生,以后者更为公认,通常是在慢性萎缩性胃炎基础上伴发。对胃癌前病变进行科学筛查和有效治疗,是降低胃癌的发病率和死亡率的重要二级预防措施。现代医学还缺乏公认有效的治疗方法,其中以根除幽门螺杆菌治疗最为关注,但其对胃癌前病变的作用还存在争议。中医药发挥整体调节和辨证论治优势,多靶点、多环节全面调节胃肠功能、改善临床症状,在促进病变组织学逆转方面也具有积极作用。证候辨识的准确性和规范性是保证中医药疗效的重要方面,然而在临床实际工作中,中医证候常常复合存在,如果能为复合证候寻找到病理组织学、分子生物学方面客观参考依据,对临床辨证论治有重要的参考价值。目的1.通过对PLGC患者临床信息的采集与分析,探索中医复合证候分布规律,从而反证其病机特点。2.通过观察复合证候与血清学指标(PGⅠ、PGⅡ、PGR、G-17、CEA、CA724)、病理组织改变(萎缩程度及范围、肠化程度及范围、上皮内瘤变程度及范围)、肠化分型(完全型肠化、不完全型肠化)、黏蛋白表型(胃型、小肠型、结肠型、胃肠混合型)及免疫表型标记物(MUC2、MUC5AC、MUC6、CD10)之间的关系,总结PLGC复合证候的组织、分子生物学特征,为临床准确辨证寻找可能的客观参考指标。3.通过分析PLGC病理组织改变与血清学指标、肠化分型、黏蛋白表型及免疫表型标记物之间的相关性,总结PLGC的临床特点。方法1.研究对象:选择2019年1月至2019年12月就诊于中国中医科学院西苑医院门诊、住院及内镜中心的患者,经电子胃镜和病理组织学检查确诊为慢性萎缩性胃炎伴肠化生、上皮内瘤变者。2.采用横断面调查设计。通过面对面问卷调查,采集一般资料、家族肿瘤病史、临床症状、舌脉、胃镜表现、病理组织学病变等信息,同时采集静脉血进行血清学指标(PGⅠ、PGⅡ、PGR、G-17、CEA、CA724)检测;利用组织学蜡块切片进行HE染色、AB-PAS染色、免疫组化染色,观察免疫表型标记物MUC2、MUC5AC、MUC6、CD10表达情况。中医证候要素确定是由脾胃病科高年资主任医师根据相关诊断标准进行判断。3.构建数据库,录入采集的各项信息和检测指标数据,由专业统计人员对中医证素进行配对整合提取,对复合证候分布情况及其与病理组织学改变、血清学指标、肠化分型、黏蛋白表型、免疫表型标记物等组织分子生物学进行分析。结果1.研究病例临床特点:本研究共纳入128例患者。(1)男女比例为1:1.17,男性59例(46.1%),女性69例(53.9%)。(2)年龄:患者年龄范围为34-77岁,平均年龄为57.41±9.604岁。女性平均年龄高于男性(P=0.286>0.05)。(3)BMI 指数:为 23.56±2.674。其中,BMI 指数男性(24.41±2.70)>女性(22.84±2.45)(P=0.001<0.05)。(4)病史:Hp 感染 14 例(10.9%),胃癌家族史 19 例(14.8%),消化道其他肿瘤家族史15例(11.7%),其他系统肿瘤家族史19例(14.8%)。(5)血清学指标:PGI平均水平为(55.42±45.59),PGⅡ平均值为(5.36±5.79),PGR(12.95±6.21),G-17(2.72±4.16),CEA(3.87±16.08),CA724(5.613±14.01)。(6)病理组织学:CAG伴IM118例(92.2%),IN10例(7.8%)。萎缩程度分布:轻度66例(51.6%)>中度56例(43.8%)>重度6例(4.7%);肠化程度分布:轻度70例(54.7%)>中度52例(40.6%)>重度6例(4.7%);LGIN10例,HGIN0例。病变部位:胃窦部萎缩、肠化均83例(64.8%),窦体部萎缩、肠化均45例(35.2%)。(7)肠化分型:完全型肠化67例(52.3%)>不完全型肠化61例(47.7%)。(8)黏蛋白表型:小肠型83例(64.8%)>胃肠混合型45例(35.2%)。(9)黏蛋白免疫表型标记物:CD10阳性83例(64.8%);MUC2 阳性率 100%,MUC5AC 阳性率 98.4%;MUC6 阳性率 90.6%。2.PLGC复合证候分布规律:(1)证候要素:频次由高到低为气滞84人次(65.6%)>气虚 65 人次(50.8%)>血瘀 57 人次(44.5%)>湿热 54 人次(42.2%)>痰湿33人次(25.8%)>阴虚13人次(10.2%)。(2)复合证候:频次由高到低为脾虚气滞(脾虚+气滞)44次(34.4%)>气滞血瘀(气滞+血瘀)40次(31.2%)>脾虚血瘀(脾虚+血瘀)30次(23.4%)>脾虚湿热(脾虚+湿热)20次(15.6%)>脾虚痰湿(脾虚+痰湿)18次(14.1%)>气阴两虚(气虚+阴虚)5次(3.9%)。(3)复合证候一般资料:性别:脾虚气滞证、气阴两虚证中女性高于男性(P=0.042、0.015<0.05);年龄:气滞血瘀组平均年龄大于非气滞血瘀组(P>0.05)。BMI指数:气阴两虚组BMI(20.94±2.72)较非气阴两虚组(23.67±2.63)降低(P=0.024<0.05)。(4)血清学指标与复合证候:脾虚气滞组PGⅡ水平较非脾虚气滞组偏低(P=0.024<0.05);气滞血瘀组PGⅠ、PGⅡ较非气滞血瘀组偏低(P=0.001,0.003<0.05);脾虚痰湿组G-17较非脾虚痰湿组升高(P=0.021<0.05)。(5)病理组织学与中医证素:病变程度:在所有患者中均以气滞、脾虚为主,湿热、血瘀、痰湿次之,阴虚最少。病变范围:胃窦萎缩、肠化:气滞>脾虚>湿热>血瘀>痰湿>阴虚;窦体萎缩、肠化:气滞>脾虚>血瘀>湿热>痰湿>阴虚;胃窦上皮内瘤变:脾虚>气滞>湿热>痰湿≥血瘀>阴虚。证素在病变程度、范围间差异无统计学意义(P>0.05)。(6)病理组织学与复合证候:轻度萎缩、肠化、上皮内瘤变以脾虚气滞最多,中重度萎缩、肠化以气滞血瘀最多。复合证候在病变程度间分布无统计学差异(P>0.05)。各复合证候在病变范围间分布差异无统计学意义(P>0.05)。(7)肠化分型与复合证候:经卡方检验,复合证候在肠化分型间分布无统计学差异(P>0.05)。(8)黏蛋白表型与复合证候:小肠型以脾虚气滞最多,胃肠混合型脾虚血瘀最多。经卡方检验,复合证候在黏蛋白表型间分布无统计学差异(P>0.05)。(9)免疫表型标记物:经卡方检验,复合证候与CD10、MUC5AC、MUC6表达无明显相关(P>0.05)。MUC2因全阳性不做分析。3.PLGC病变临床特征分析:(1)窦体部萎缩、肠化患者的平均年龄均高于胃窦部萎缩或肠化(P=0.08,0.013<0.05)。(2)家族史:消化道其他肿瘤家族史:轻度肠化病例数较重度多(P=0.007<0.05)。消化道外肿瘤家族史:萎缩、肠化胃窦部>窦体部(P=0.044,0.027<0.05)。(3)血清学指标:中重度萎缩较轻度萎缩PGⅠ、PGR降低(P=0.037,0.008<0.05);中重度肠化较轻度肠化PGR降低(P=0.003<0.05);中重度肠化较轻度肠化PGR降低(P=0.003<0.05)。病变范围:窦体部PGⅠ、PGⅡ水平比胃窦部低(P=0.002,0.026<0.05)。(4)肠化分型、黏蛋白表型在病变程度、范围间分布无统计学差异(P>0.05)。(5)免疫表型标记物:MUC6不表达窦体肠化组9例,胃窦肠化组3例(P=0.007<0.05)。CD10、MUC2、MUC5AC在病理改变程度、范围间无统计学差异(P>0.05)。结论PLGC中医证素以气滞、气虚为主,而血瘀、湿热次之,痰湿、阴虚最少。PLGC复合证候以脾虚气滞、气滞血瘀为主,而脾虚血瘀、脾虚湿热、脾虚痰湿次之,气阴两虚最少。脾虚为本,联合气滞、血瘀、湿热、痰热、阴虚等,构成了本病5大主要证候,气滞、血瘀为PLGC的重要因素。轻度萎缩、肠化以脾虚气滞为主,中重度萎缩、肠化则以气滞血瘀为主。在黏蛋白表型中小肠型以脾虚气滞居多,胃肠混合型以脾虚血瘀为主。MUC6与肠化范围有关,MUC6不表达可能与窦体部肠化有关。PLGC病理组织学改变与肠化分型、黏蛋白表型无关。PLGC复合证候与肠化分型、黏蛋白表型、免疫表型标记物无关。复合证候与PG、G-17有关。脾虚气滞与PGⅡ降低有关,气滞血瘀与PGⅠ、PGⅡ降低有关,脾虚痰湿与G-17升高有关。PLGC病变程度、范围与PG有关。随萎缩程度增加,PGⅠ、PGR降低;随肠化程度增加,PGR降低;随萎缩范围增加,PGⅠ、PGⅡ降低。临床诊疗中应将中医复合证候与PLGC患者的病理组织病变程度及范围、血清学指标PG、G-17水平相结合,完善诊疗方案。