研究背景颅内动脉瘤是颅内动脉管壁的异常膨出,是造成蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)的首位病因,在脑血管疾病病因中位居第3位,其死亡率和致残率占脑血管病死亡患者的22%-25%,并呈一个逐渐递增的趋势。动脉瘤破裂首次出血的死亡率约为15%-20%,未及时诊治2年内的死亡率达75%-85%,50%以上的破裂动脉瘤存活者可遗留不同程度的残疾。未破裂动脉瘤患者常无明显不适,部分患者由于动脉瘤的占位效应,可以出现颅神经麻痹等局灶性症状。近年来随着介入材料和介入技术的不断发展,血管内治疗已成为颅内动脉瘤的首选治疗方法。血管内介入治疗以其微创的特点,也迅速为广大神经外科医师及颅内动脉瘤患者所接受。随着影像设备、微导管、微导丝和弹簧圈的性能改进以及栓塞技术的普遍提高,血管内治疗的安全性也获得显著提高。然而,颅内动脉瘤的介入治疗作为一种微创技术,其手术风险仍然是无法避免的,总的并发症发生率可达到8%-10%,部分病人出现永久性致残,甚至死亡。如何提高颅内动脉瘤介入治疗的安全性和有效性仍然是一个重要课题。动脉瘤术中破裂和血栓事件为颅内动脉瘤栓塞治疗的两个较严重的并发症,一旦发生,有较高的致残和致死率,积极的预防和处理是关键。对于这两大并发症危险因素的研究已有一些文献报道,但报道的结果有一定的差异,进一步明确危险因素,以提高对并发症的预防能力非常重要。文献报道动脉瘤栓塞后仍有较高的再通率,研究结果也显示动脉瘤的再通与动脉瘤的栓塞程度密切相关,栓塞程度越高复发的机会越少。因此要提高动脉瘤的长期疗效,就必须提高动脉瘤的栓塞程度,尽可能做到致密栓塞。了解影响动脉瘤栓塞程度的相关因素,从而做到术前正确评估是非常必要的,但是目前对于影响动脉瘤致密栓塞相关因素的认识非常有限,需要大宗病例进一步研究。动眼神经麻痹是后交通动脉瘤的临床表现之一,动脉瘤直接的机械压迫或刺激可以引起部分性或完全性动眼神经麻痹。血管内栓塞是颅内动脉瘤的一种微侵袭治疗方法,其对动眼神经麻痹的有效性已有一些文献报道。然而,在既往的研究中,病例数十分有限,报道的结果也各不相同,血管内治疗对动眼神经麻痹的效果仍需要在更大的病例组中进一步分析评估。本研究基于以上颅内动脉瘤血管内治疗存在的问题,对我科近8年来收治的病例进行回顾性分析,为今后的治疗提供依据和指导。研究分成四个部分：颅内动脉瘤血管内治疗疗效评价(第一部分)；血管内治疗颅内破裂动脉瘤并发症临床分析(第二部分)；颅内动脉瘤即刻栓塞结果的影响因素分析(第三部分)；后交通动脉瘤致动眼神经麻痹血管内治疗疗效分析(第四部分)。第一部分(第一章)颅内动脉瘤血管内治疗疗效评价目的总结血管内治疗颅内动脉瘤的经验,着重分析血管内治疗颅内动脉瘤的临床及影像学结果、手术并发症发生率、动脉瘤影像随访再通率,探讨颅内动脉瘤血管内治疗的安全性和有效性,为今后的治疗提供参考。方法收集2003年1月-2010年12月南方医科大学珠江医院神经外科收治的经血管内治疗的颅内动脉瘤患者资料。对以下数据进行采集：性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、颅内动脉粥样硬化史、Hunt-Hess分级、动脉瘤的大小、部位、瘤颈特征、血管痉挛情况、手术并发症(术中动脉瘤破裂、血栓事件、器械相关并发症)、动脉瘤栓塞程度、出院时临床评估、以及影像学和临床随访结果等。对收集到的数据制作成SPSS数据,对临床及影像学资料进行归纳总结,分析本组患者的总体疗效；根据动脉瘤栓塞程度进行分组,比较组间影像学随访结果差异。所有统计资料用SPSS13.0统计分析系统进行分析,当P<0.05时差异有统计学意义。结果本组病人720例,其中男性311例(43.2%)、女性409例(56.8%),平均发病年龄为51.2±8.4岁。入院时Hunt-Hess分级：0级108例(15.0%),Ⅰ-Ⅲ级576例(80.0%),Ⅳ-Ⅴ级36例(5.0%)。共行介入治疗752枚动脉瘤,其中位于前循环670枚(89.1%)、后循环82枚(10.9%)。按照动脉瘤体的最大径分类：微小型57枚(7.6%),小型617枚(82.0%),大型72枚(9.6%),巨大型6枚(0.8%)。术中动脉瘤破裂共发生25例(3.5%),发生血栓事件35例(4.9%),器械相关并发症22例(3.1%)。术后即刻造影显示：致密栓塞364枚(48.4%)、瘤颈残留223枚(29.7%)、部分栓塞165枚(21.9%)。出院时临床评估良好(MRS,0-2分)640例(88.9%),不良(MRS,3-6分)80例(11.1%),其中死亡(MRS,6分)33例(4.6%)。502枚(70.5%)动脉瘤获得影像学随访结果,随访时间6个月到5年不等,平均10个月,随访结果显示：369枚(73.5%)动脉瘤栓塞情况稳定,84枚(16.7%)动脉瘤再通,49枚(9.8%)动脉瘤进一步血栓形成。部分栓塞组再通率高,瘤颈残留组再通率次之,致密栓塞组最低,三组间再通率有统计学意义(χ2=92.224,P=0.000)。获得临床随访535例(74.3%),随访时间为1月-5年,平均18个月,预后良好(MRS,0-2分)500例(93.5%),预后不良(MRS,3-6分)35例(6.5%),其中死亡6例(0.8%)。结论血管内治疗作为颅内动脉瘤的首选治疗方法是安全、有效的；动脉瘤行血管内栓塞术后仍有一定的再通率,动脉瘤的栓塞程度是动脉瘤术后再通的影响因素,部分栓塞的动脉瘤再通率最高,瘤颈残留的动脉瘤次之,致密栓塞的动脉瘤最低。第二部分(第二章)血管内治疗颅内破裂动脉瘤并发症临床分析目的动脉瘤术中破裂和血栓事件为颅内破裂动脉瘤栓塞治疗的两个较严重的并发症,一旦发生具有较高的致残和致死率,本部分的主要目的是分析这两大并发症的危险因素,探讨颅内破裂动脉瘤栓塞治疗并发症的防治,为临床治疗提供指导。方法收集2003年1月-2010年12月南方医科大学珠江医院神经外科收治的经弹簧圈栓塞治疗的颅内囊性破裂动脉瘤患者资料。采集的数据包括：性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、颅内动脉粥样硬化史、Hunt-Hess分级、动脉瘤的大小、部位、瘤颈特征、血管痉挛情况、治疗时间、治疗方案、动脉瘤栓塞程度、手术并发症(术中动脉瘤破裂和血栓事件)等。对以上数据采用单因素结合多因素非条件Logistic回归分析方法,分析手术并发症的危险因素。所有统计资料用SPSS13.0统计分析系统进行分析。当P<0.05时差异有统计学意义。结果本组病人578例伴578枚破裂动脉瘤,其中男性252例(43.6%)、女性326例(56.4%),平均发病年龄为51.4±8.6岁。入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ-Ⅲ级543例(93.9%),Ⅳ-V级35例(6.1%)。共行栓塞治疗752枚破裂动脉瘤,其中位于前循环518枚(89.6%)、后循环60枚(10.4%),微小型42枚(7.3%)小型477枚(82.5%),大型59枚(10.2%)。发生术中动脉瘤破裂20例(3.5%),血栓事件30例(5.2%)。单因素分析显示颅内动脉粥样硬化(P=0.008)、动脉瘤大小(χ2=16.009,P=0.000)、血管痉挛(P=0.004)是动脉瘤术中破裂的影响因素；多因素Logistic回归分析显示微小动脉瘤(OR,6.852;95%CI,1.176-39.923; P=0.032)、血管痉挛(OR,3.293;95%CI,1.257-8.628; P=0.015)、和颅内动脉粥样硬化(OR,3.789;95%CI,1.288-11.146; P=0.016)是颅内破裂动脉瘤栓塞术中动脉瘤破裂的独立危险因素。单因素分析显示吸烟(χ2=6.386,P=0.011)、动脉瘤大小(χ2=9.673,P=0.008)、瘤颈特征(x2=18.728,P=0.000)、血管痉挛(╳2=7.285,P=0.007)、治疗方案(╳2=34.139,P=0.000)是血栓事件发生的影响因素；多因素Logistic回归分析显示吸烟史(OR,5.134;95%CI,1.789-14.734; P=0.002),宽颈动脉瘤(OR,3.440;95%CI,1.189-9.948; P=0.023)、血管痉挛(OR,2.711;95%CI,1.176-6.251; P=0.019)、和球囊辅助(OR,5.743;95%CI,1.424-23.156; P=0.014)是颅内破裂动脉瘤栓塞治疗血栓事件发生的独立危险因素。结论颅内动脉粥样硬化、微小动脉瘤、脑血管痉挛是血管内治疗颅内破裂动脉瘤发生术中破裂的独立危险因素；发生动脉瘤术中破裂后应立即静脉注射鱼精蛋白中和肝素并快速完成动脉瘤栓塞。吸烟史、宽颈动脉瘤、血管痉挛、球囊辅助是血管内治疗颅内破裂动脉瘤发生血栓事件的独立危险因素；术中及术后需密切观察,一旦发生血栓事件要及时给予溶栓或抗凝等积极治疗。第三部分(第三章)颅内动脉瘤即刻栓塞结果的影响因素分析目的颅内动脉瘤即刻栓塞程度与动脉瘤再通有密切关系,致密栓塞可显著减少术后复发,本部分的目的是分析影响颅内动脉瘤即刻栓塞结果的相关因素,为临床治疗提供理论依据和指导。方法收集2003年1月-2010年12月南方医科大学珠江医院神经外科收治的经血管内栓塞的颅内囊性动脉瘤患者资料,每个动脉瘤作为一个独立的个体来研究。采集的数据包括：性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、颅内动脉粥样硬化史、动脉瘤破裂状态、动脉瘤的大小、部位、瘤颈特征、动脉瘤形态、血管痉挛情况、治疗方案、动脉瘤栓塞程度(致密栓塞和非致密栓塞)等。对以上数据采用单因素结合多因素非条件Logistic回归分析方法,分析影响动脉瘤即刻栓塞结果的相关因素。所有统计资料用SPSS13.0统计分析系统进行分析。当P<0.05时差异有统计学意义。结果符合纳入标准患者712例,其中男性301例(42.3%)、女性411例(57.7%),男女共同平均发病年龄为51.2±8.5岁。动脉瘤位于前循环634枚(89.0%),后循环78枚(11.0%)。其中微小型50枚(7.0%),小型595枚(83.6%),大型67枚(9.4%)。窄颈动脉瘤453枚(63.6%),宽颈动脉瘤259枚(36.4%)。规则形动脉瘤549枚(77.1%),不规则形动脉瘤163枚(22.9%)。未破裂动脉瘤134枚(18.8%),破裂动脉瘤578枚(81.2%)。治疗方案包括单纯弹簧圈栓塞586枚(82.3%)、支架辅助弹簧圈栓塞105枚(14.7%)、球囊辅助弹簧圈栓塞21枚(2.9%)。术后即刻造影显示致密栓塞338枚(47.5%)和非致密栓塞374枚(52.5%)。单因素分析显示动脉瘤大小(χ2=18.886,P=0.000)、瘤颈特征(χ2=9.688,P=0.002)、动脉瘤形态(χ2=9.637,P=0.002)、动脉瘤破裂状态(χ2=11.146,P=0.001)是颅内动脉瘤术后即刻栓塞结果的影响因素；多因素Logistic回归分析显示破裂动脉瘤(OR,0.514;95%CI,0.0345-0.768;P=0.001).微小型动脉瘤(OR,4.628;95%CI,1.948-10.996;P=0.001).宽颈动脉瘤(OR,0.346；95%CI,0.221-0.542;P=0.000).规则形动脉瘤(OR,1.861:95%CI,1.275-2.714;P=0.001).支架辅助栓塞(OR,3.665;95%CI,2.095-6.412;P=0.000).以及球囊辅助栓塞(OR,3.593;95%CI,1.367-9.438;P=0.009)是颅内动脉瘤致密栓塞的独立影响因素。结论动脉瘤破裂状态、动脉瘤大小、形态、瘤颈特征、以及治疗方案是颅内动脉瘤即刻栓塞结果的独立影响因素,未破裂动脉瘤、微小动脉瘤、窄颈动脉瘤、规则形动脉瘤、支架辅助、及球囊辅助有利于动脉瘤的致密栓塞。第四部分(第四章)后交通动脉瘤致动眼神经麻痹血管内治疗疗效分析目的对于后交通动脉瘤致动眼神经麻痹血管内治疗的研究目前尚不充分,本部分的目的是分析后交通动脉瘤引起的动眼神经麻痹患者行血管内治疗后动眼神经功能恢复情况,并探索影响术后神经功能恢复的相关因素。方法收集2003年1月-2010年12月南方医科大学珠江医院神经外科收治的后交通动脉瘤致动眼神经麻痹患者资料。采集的数据包括：性别、年龄、术前动眼神经麻痹程度(完全和部分)、术前症状持续时间、动脉瘤破裂状态、动脉瘤大小、部位、瘤颈特征、治疗方案、动脉瘤栓塞程度、动眼神经功能恢复情况等。对以上数据采用单因素分析方法,探索影响动眼神经功能恢复的相关因素。所有统计资料用SPSS13.0统计分析系统进行分析。当P<0.05时差异有统计学意义。结果符合纳入标准的病例共36例伴有36枚后交通动脉瘤。其中男性16例(44.4%),女性20例(55.6%),患者的平均发病年龄为54.3±9.0岁。未破裂动脉瘤15枚(41.7%),破裂动脉瘤21枚(58.3%)。动脉瘤的平均直径为9.3mm±3.9mm。术前动眼神经部分麻痹22例(61.1%),完全麻痹14例(38.9%)。从症状出现到动脉瘤介入治疗的平均时间为38天,最少1天,最多147天。术后平均随访时间为15个月,最少3个月,最多36个月。随访结果显示：动眼神经功能完全恢复17例(47.2%),部分恢复15例(41.7%),无恢复4例(11.1%)。单因素分析显示术前动眼神经麻痹程度(P=0.019)和持续时间(P=0.035)与术后动眼神经功能恢复相关。结论后交通动脉瘤引起的动眼神经麻痹行动脉瘤血管内栓塞治疗后多数病人可获得动眼神经功能的完全或部分恢复；术前动眼神经麻痹程度和持续时间是术后动眼神经功能恢复的影响因素,术前部分麻痹和麻痹症状持续时间短的患者术后动眼神经功能完全恢复的可能性更大。