研究背景IgA肾病(Immunoglobulin ANephropathy,IgAN)是目前全球范围内最常见的原发性肾小球疾病之一,在我国约占肾活检诊断原发性肾小球肾炎总例数的30-50%。IgA肾病根据其临床及病理表现可以分为以下几型：单纯镜下血尿型、显著蛋白尿型(24小时尿蛋白定量>1.0g/d)、慢性肾衰竭型、新月体型、合并急性肾衰竭型。研究发现,24小时尿蛋白定量>1.0g、发病时血肌酐已升高、肾脏病理损伤较重(如出现肾小球硬化、肾间质纤维化、肾小管萎缩等病理表现)是影响IgA肾病预后的最主要的危险因素。既往多数学者认为单纯血尿伴／不伴少量蛋白尿(24小时尿蛋白定量≤1.0g)的患者肾脏病理轻微,预后良好,无需积极行肾穿刺活检术,且无需治疗。因此,在临床中有相当一部分单纯血尿伴／不伴少量蛋白尿(24小时尿蛋白定量≤1.0g)的患者未引起医生和患者的重视,并未接受肾脏病理检查。然而,有研究指出,临床表现轻微的患者,其肾脏病理并不一定较轻,部分患者肾脏病理甚至存在不同程度的肾小球硬化、肾间质纤维化、肾小管萎缩等预后不良的病理改变。在单纯血尿伴／不伴少量蛋白尿IgA肾病患者治疗方面,部分专家不建议给予治疗,仅建议随诊观察；另一部分专家治疗主要给予的是血管紧张素转化酶抑制剂／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB),临床疗效往往欠佳,尤其是在缓解患者的临床症状方面。此外,ACEI/ARB也存在一定的副作用。文献报道,中医治疗IgA肾病具有一定的优势,尤其是可明显改善患者的临床症状。既往多数文献对IgA肾病的中医病因病机、辨证论治均一概而论,未对不同临床表现的IgA肾病分别进行论述。笔者认为单纯血尿伴/不伴少量蛋白尿的IgA肾病患者在中医病因病机、中医证候及辨证论治上较其余类型的IgA肾病存在一定的独特性。目前,国内外对单纯血尿伴／不伴少量蛋白尿IgA肾病患者的临床特点、肾脏病理及中医证候的报道并不多见,而关于血尿程度与临床指标、肾脏病理及中医证候的相关性研究更为少见。本研究收集了中国中医科学院广安门医院经肾活检确诊为原发性IgA肾病,且临床表现为单纯血尿伴／不伴少量蛋白尿的患者67例,分析其临床指标、肾脏病理、中医证候的特点,并初步探讨血尿程度与临床指标、肾脏病理及中医证候的相关性,旨在为该部分患者制定肾穿指征、指导临床中西医治疗提供一定的依据。目的‘探讨单纯血尿型IgA肾病患者血尿程度与临床理化指标、肾脏病理及中医证候的相关性。方法回顾性分析2008年5月-2013年12月间在中国中医科学院广安门医院行肾穿刺活检术确诊为原发性IgA肾病并表现为单纯血尿伴／不伴少量蛋白尿(24小时尿蛋白定量≤1.0g/d)患者67例,分析该部分患者临床指标、病理及中医证候特点,并初步探讨血尿程度与临床指标、肾脏病理及中医证候的相关性。结果1.一般资料2008年5月～2013年12月间在中国中医科学院广安门医院经肾穿刺活检确诊为原发性IgA肾病的221例患者中,按照入选标准选择67例患者,占同期确诊为原发性IgA肾病的30.3%。男女比例为1：1.48。肾穿时平均年龄为34.99±9.31岁,平均发病年龄为32.91±9.79岁。发病年龄多为21-40岁之间,占68.7%。男女在发病年龄段构成上无统计学差异(P>0.05)。病程分布从1天至30年不等,中位数病程为6个月,82.1%患者在发病2年内进行肾穿刺活检术。67例患者中,有26例(38.8%)患者在肾穿前1月内出现前驱感染情况,最常见的感染为上呼吸道感染19例(73.1%),其次为胃肠道感染4例(15.4%)、尿路感染2例(7.7%)、肺炎1例(3.8%)。29.9%患者在病程中曾出现肉眼血尿。2.血尿与临床指标的相关性2.1血尿与24小时尿蛋白定量的相关性67例患者高倍镜下尿红细胞计数为3/HP≤高倍镜下尿红细胞计数≤10/HP者33例(49.3%),10/HP<高倍镜下尿红细胞计数≤20/HP者16例(23.9%),>20/HP者18例(26.9%)。67例患者平均24小时尿蛋白定量为0.54±0.27g/d。尿蛋白定量≤0.5g/d者34例(50.75%),0.5-1g/d者33例(49.25%)。不同程度的血尿患者,24小时尿蛋白定量水平存在差异(P<0.05),即随着血尿程度的加重,24小时尿蛋白定量逐渐增加。2.2血尿与肾功能的相关性67例患者中,肾穿时CKD1期41例(61.2%),CKD2期20例(29.9%),CKD3期6例(9.0%),未见CKD4期、CKD5期患者。不同程度的血尿患者,CKD各期分布无统计学差异(P>0.05)。2.3血尿与其余临床指标的相关性血尿程度与发病年龄成正相关(P<0.05),与病程、血肌酐、血清白蛋白、血尿酸、血红蛋白、血清IgA、总胆固醇、甘油三酯无明显相关性(P>0.05)。3.血尿与肾脏病理的相关性3.1血尿与病理类型的相关性67例患者,肾脏病理类型以局灶增生型多见(71.6%),其次为轻度系膜增生型(19.4%)。不同程度的血尿患者,肾脏病理类型分布无统计学差异(P>0.05)。此外,病程中曾出现肉眼血尿的患者组,增生硬化型、局灶增生坏死型发生率较未出现过肉眼血尿组显著降低(P<0.05)。3.2血尿与肾小球病理改变的相关性67例患者,发生肾小球球性硬化者占37.3%,肾小球节段性硬化22.4%,细胞性或纤维性新月体形成43.3%,节段性纤维素样坏死6.0%。不同程度的血尿患者肾小球硬化及新月体形成的发生率,无统计学差异(P>0.05)。3.3血尿与IgA肾病牛津分级的相关性67例患者肾脏病理牛津分型以M1EOSOT1多见,占52.2%。M1、E1、S1、T1/T2发生率分别为100%、4.5%、2.2%、86.5%。不同程度的血尿患者,M、E、S、T病理改变的发生率无统计学差异(P>0.05)。4.血尿与中医证候的相关性对67例患者中医辨证分型,处于急性期者共20例,以外感风热型多见(20.9%,14/67)。慢性持续期以气阴两虚型多见(34.3%,23/67),肺脾气虚型最少见(6.0%,4/67)。急性期外感风热型、下焦湿热型两组,组间比较血肌酐、24小时尿蛋白定量、估算肾小球率过滤(eGFR)、高倍镜下尿红细胞计数水平,均无统计学差异(P>0.05)。慢性持续期肺脾气虚型、气阴两虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型四组,组间比较肌酐、GFR水平,无统计学差异(P>0.05)。24小时尿蛋白定量在四种证型之间比较,存在绕计学差异(P<0.05)。组间两两比较,脾肾阳虚型与肺脾气虚型、气阴两虚型、肝肾阴虚型比较,均有统计学差异(p<0.05),气阴两虚型与肺脾气虚型比较,存在统计学差异(P<0.05),其余组间比较无统计学差异。尿红细胞计数在四种证型之间比较,存在统计学差异(P<0.05)。组间两两比较,气阴两虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型与肺脾气虚型相比,均存在统计学差异(P<0.05),其余组间比较无统计学差异。急性期、慢性持续期两期之间,Cr、24小时尿蛋白定量、GFR、尿红细胞计数水平,均无统计学差异(P>0.05)。结论1.单纯血尿型IgA肾病患者血尿程度与24小时尿蛋白定量成正相关,与其余临床指标无明显相关性,血尿程度与肾脏病理改变的轻重无明显相关性；2.单纯血尿型IgA肾病患者,中医证型以气阴两虚最多见,肺脾气虚型最少见,与IgA肾病整体证型分布基本一致；3.单纯血尿型IgA肾病患者,脾肾阳虚型血尿程度、24小时尿蛋白定量最重,肺脾气虚型最轻。